Informacje te są również dostępne w formacie PDF po kliknięciu tutaj.
Podane informacje pochodzą z różnych źródeł referencyjnych. Są one podawane jako wytyczne. Autor ani Breastfeeding Network nie ponoszą odpowiedzialności za sposób, w jaki informacje te są wykorzystywane. Decyzje kliniczne pozostają w gestii lekarzy i praktyków zajmujących się karmieniem piersią. Dane przedstawione tutaj mają na celu dostarczenie pewnych natychmiastowych informacji, ale nie mogą zastąpić informacji od specjalistów.
Przeciwdepresyjnym lekiem z wyboru jest sertralina. Citalopram również przenika do mleka matki w niewielkim stężeniu.
Ważne jest, aby depresja poporodowa była rozpoznawana i skutecznie leczona, ponieważ może ona upośledzać tworzenie więzi między matką a dzieckiem oraz radość z tego ważnego okresu w związku. Około 80% kobiet doświadcza poporodowego bluesa, ale około 10-15% doświadcza poważniejszych objawów i potrzebuje leków lub doradztwa i terapii poznawczo-behawioralnej. Niektóre matki mogą nie od razu rozpoznać lub zaakceptować, że mają depresję. Niektórzy ojcowie mogą rozpoznać różnicę w swoich partnerkach. Inni zaprzeczają tej możliwości.
Objawy depresji poporodowej mogą obejmować obsesyjne myśli, często dotyczące krzywdy dziecka, nadpobudliwość lub senność, utratę wagi, zmienność zachowań i niepokój. Niektóre kobiety przejawiają tendencje samobójcze. Ale wiele objawów jest niespecyficznych, np. uczucie zmęczenia i niechęć do wstawania, nieumiejętność radzenia sobie w ciągu dnia i potrzeba wczesnego pójścia do łóżka – mogą opisywać naturalne skutki opieki nad nowym dzieckiem 24 godziny na dobę. Niektóre kobiety, szczególnie te, które zazwyczaj są naturalnymi liderkami, mogą wyrażać obawy związane z utratą pewności siebie.
Większość leków antydepresyjnych potrzebuje trzech do czterech tygodni, aby osiągnąć maksymalną skuteczność i ważne jest, aby kobieta została o tym poinformowana. Wiele pacjentek zaprzestaje przyjmowania leków antydepresyjnych w ciągu pierwszych czterech tygodni, nie znajdując żadnych korzyści. Początkowo niektóre leki mogą również nasilać objawy i pacjentki muszą być tego świadome, aby zapewnić zgodność z reżimem lekowym.
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne są stosowane od dłuższego czasu i wiele wiadomo na temat ich metabolizmu, bezpieczeństwa i działań niepożądanych. Jednak te ostatnie mogą być nie do zniesienia dla niektórych pacjentów, zwłaszcza matek karmiących. Działania niepożądane obejmują senność, suchość w ustach, zatrzymanie moczu i zaparcia.
Amitryptylina – Poziomy mierzone w mleku matki są niskie, ponieważ lek jest w 94,8% związany z białkami osocza. Nie ma doniesień o szkodliwym wpływie na dziecko, a w jednym z badań, w którym matka przyjmowała 150 miligramów, nie wykryto leku w surowicy niemowlęcia.
Clomipramina (Anafranil®) – jest szczególnie przydatna w przypadku ataków paniki i zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. W jednym z badań z udziałem 4 kobiet przyjmujących 75-125 miligramów dziennie, poziom klomipraminy w osoczu niemowląt był poniżej poziomu wykrywalności. Nie odnotowano żadnych działań niepożądanych u żadnego z niemowląt.
Dotiepryna (Prothiaden®) – W dawce 75 miligramów/dobę oszacowano, że niemowlę spożywa stężenie 11 mikrogramów/L, co odpowiada 1/650 dawki dla dorosłych. Pomimo licznych badań nie odnotowano żadnych działań niepożądanych u niemowląt. Lek ten jest obecnie rzadziej stosowany.
Imipramina – posiada aktywny metabolit, desipraminę. W dawkach terapeutycznych szacuje się, że dziecko otrzyma 20-200 mikrogramów na dobę i nie odnotowano żadnych działań niepożądanych. Rozsądnie byłoby obserwować dziecko pod kątem sedacji i suchości w ustach.
Lofepramina (Gamanil®) – ilość w mleku matki jest prawdopodobnie zbyt mała, aby stanowić ryzyko dla dziecka karmionego piersią. Brak dokładnych danych na temat przenoszenia.
Wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
Najnowsze leczenie depresji obejmuje SSRI, które mają znacznie mniej skutków ubocznych niż leki trójcykliczne i działają poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny do neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym. Większość producentów nie przeprowadziła badań klinicznych nad ich stosowaniem w okresie laktacji i w Charakterystyce Produktu Leczniczego zaleca, aby nie były one stosowane przez matki karmiące piersią. Ich stosowanie jest zatem nieobjęte licencją i odbywa się według uznania i na odpowiedzialność lekarza przepisującego lek.
Działania niepożądane obejmują nudności, które mogą być szczególnie wyraźne w pierwszych tygodniach terapii, biegunkę, ból głowy, bezsenność i pobudzenie. W przypadku przedawkowania są one bezpieczniejsze od leków trójcyklicznych. Może być trudno odróżnić działania niepożądane leków od objawów depresji, więc może się wydawać, że leki nie są skuteczne w pierwszych tygodniach terapii.
Fluoksetyna (Prozac®) – ma bardzo długi okres półtrwania, co teoretycznie może prowadzić do kumulacji i wysokiego poziomu u niemowlęcia. Posiada aktywny metabolit. Zgłaszano działania niepożądane, w tym zwiększoną drażliwość i kolkę. Opublikowano jedno anegdotyczne doniesienie łączące ciężką kolkę z zastosowaniem fluoksetyny. Hale donosi o osobistych kontaktach, wskazując, że może ona powodować nadmierną sedację, jeśli jest stosowana w czasie ciąży, a następnie w okresie laktacji. Zalecił, że jeśli jest on stosowany w ciąży, że matka jest zmieniony na inny SSRI w ciągu 2 tygodni przed spodziewanym porodem. Sugeruje się, że stosowanie u matek niemowląt w wieku ponad 4 miesięcy wydaje się być bezpieczne. Zmiana leku przeciwdepresyjnego na tak późnym etapie ciąży może być trudna.
Sertralina (Lustral®) – ma krótszy okres półtrwania. Metabolit o długim okresie półtrwania jest tylko w niewielkim stopniu aktywny, w przeciwieństwie do fluoksetyny i dlatego jest mało prawdopodobne, aby powodował kumulację u dziecka. Istnieją opublikowane badania na ponad 30 niemowlętach, w których nie odnotowano żadnych niepożądanych skutków. W prawie wszystkich przypadkach żaden z leków nie został wykryty w osoczu niemowląt. Zgłoszona, ale niepotwierdzona, ocena niemowlęcia narażonego na 100 miligramów na dobę była taka, że dziecko osiągnęło normalne kamienie milowe rozwoju i wagę w wieku 3 miesięcy. Istnieje jedno doniesienie o niemowlęciu rozwijającym łagodny sen noworodkowy w wieku 4 miesięcy, który ustąpił w wieku 6 miesięcy, nie jest jasne, czy ma to jakikolwiek związek ze stosowaniem sertraliny przez matkę. Jest ona zwykle uważana za SSRI z wyboru dla matek karmiących piersią
Citalopram (Cipramil®) – Istnieje jedno doniesienie o niemowlęciu wykazującym „niespokojne” wzorce snu przy dawce 40 miligramów/dobę stosowanej przez matkę. Problem ten ustąpił po zmniejszeniu dawki matki. Istnieją również dwa doniesienia o nadmiernej senności, zmniejszeniu ilości pokarmu i utracie masy ciała u niemowląt karmionych piersią. W badaniach nie stwierdzono szkodliwego wpływu na niemowlęta. Jeśli dziecko wykazuje mniejszy niż spodziewany przyrost masy ciała, rozsądne może być odstawienie leku i zmiana na inny SSRI. Nie należy go podawać jednocześnie z erytromycyną lub flukonazolem. Jednak większość niemowląt karmionych piersią dobrze go toleruje. Stosunek stężenia leku w osoczu do mleka oszacowano na 1,16-3, co sugeruje, że lek koncentruje się w mleku. Metabolit przenika do mleka matki w niewielkich ilościach i przy normalnym dziennym spożyciu dawki wynosiłby 14,6 mikrogramów/Kg/dobę (0,7-5,9% dawki stosowanej przez matkę), co stanowi bardzo niski poziom.
Paroksetyna (Seroxat®) – Jeden przypadek donosi o poziomach w mleku matki poniżej poziomu wykrywalności u 16 niemowląt narażonych na poziomy do 50 miligramów na dobę (dawka normalnie 20-30 miligramów na dobę) poprzez mleko matki. Istnieją doniesienia o występowaniu noworodkowego zespołu odstawiennego u noworodków narażonych na paroksetynę in utero. Objawy obejmują nerwowość, wymioty, drażliwość i hipoglikemię. Paroksetyna może być trudna do odstawienia z powodu zespołu odstawiennego.
Inne leki przeciwdepresyjne
Wenlafaksyna (Efexor®) – Średnia całkowita dawka leku podawana niemowlętom wynosi 7,6% dawki dostosowanej do masy ciała matki. Metabolity zostały wykryte na niskim poziomie, ale u niemowląt nie stwierdzono działań niepożądanych i wydaje się, że są one zdolne do metabolizowania leku. Działanie jest podobne do działania fluoksetyny, ale z mniejszą liczbą działań przeciwcholinergicznych. Dawka przekazywana niemowlętom jest stosunkowo duża, choć nie odnotowano żadnych zgłoszeń niepożądanych. Ponieważ lek jest związany z zespołem odstawiennym, matce trudno byłoby przerwać podawanie leku w sposób nagły. U noworodków zaleca się monitorowanie nadmiernego uspokojenia i mniejszego niż oczekiwany przyrostu masy ciała.
Zastrzyki z progesteronu i pessaries
Sugerowano, że depresja poporodowa i zaburzenia przedmiesiączkowe mogą być związane z niskim poziomem progesteronu. Dr Katarina Dalton zaleca stosowanie zastrzyków z progesteronu przez pierwsze 10 dni po porodzie, a następnie stosowanie progesteronu (Cyclogest®) w postaci czopka lub pessary 400 miligramów dwa razy dziennie do czasu powrotu miesiączki i przez ostatnie 14 dni cyklu. Jest to bezpieczne do stosowania w okresie laktacji, ale powinno być połączone z odpowiednim spożyciem węglowodanów (co dwie godziny w ciągu dnia). Leczenie to nie zostało udowodnione w podwójnie ślepych próbach i jest obecnie nieco kontrowersyjne. Jeśli jednak matka nie chce przyjmować leków antydepresyjnych, może to zapewnić pewne wsparcie, choćby na poziomie placebo.
Terapia zależy od oceny ryzyka i korzyści dla każdej pary matka – dziecko. Należy jednak pamiętać, że wiele matek z depresją mówi, że jest to jedyna część ich życia, którą czują, że mają pod kontrolą i w której mogą odnieść sukces. Doradzanie matce, aby zaprzestała karmienia piersią w celu podania leków antydepresyjnych powinno być podejmowane w ostateczności. Jeśli matka musi być przyjęta do szpitala, powinna przebywać na oddziale matki i dziecka, co pozwoli jej kontynuować opiekę nad niemowlęciem.
Zastosowanie poradnictwa poznawczego wraz z terapią antydepresyjną okazało się korzystne.
Bibliografia
- American Academy of Paediatrics Policy Statement; Paediatrics 2001; 108(3): 776-789
- British National Formulary
- Hale T. W Medications in Mother’s Milk
- Jones W Breastfeeding and Medication, Routledge 2018
- NICE Ante-natal and Post-natal mental health CG 45. www.nice.org.uk/Guidance/CG45
.