Kość czołowa
Przyśrodkowa część kości czołowej jest kością krzyżowo-błoniastą, która składa się z crista galli, blaszki sitowej i górnej części przegrody nosowej. Crista galli to gruby kawałek kości, w kształcie grzebienia koguta, który wystaje ku górze w głąb jamy czaszki i służy jako umocowanie falx cerebri. W przypadku pneumatyzacji, komórka powietrzna crista galli odprowadza powietrze do lewej lub prawej zatoki czołowej.
Płytka sitowa zawiera liczne perforacje, które przekazują włókna węchowe do górnej części małżowiny nosowej oraz do górnych części przegrody nosowej i małżowiny środkowej. Prostopadła blaszka kości etmoidalnej łączy się z chrząstką przegrody czworobocznej przednio-dolnej i womerem tylno-dolnej, tworząc przegrodę nosową.
Dach kości etmoidalnej (fovea ethmoidalis)
Pionowa blaszka środkowej małżowiny usznej dzieli przednią podstawę czaszki na płytkę sitową przyśrodkowo i dach kości etmoidalnej, lub fovea ethmoidalis, bocznie. Labirynt komórek powietrznych leży po bokach środkowego podgarbienia i kończy się na cienkiej jak papier kości tworzącej przyśrodkową ścianę oczodołu, zwanej lamina papyracea.
Podążając w kierunku od przodu do tyłu lub od boku do środka wzdłuż podstawy czaszki, fovea ethmoidalis nachylona jest ku dołowi. Zrozumienie tej orientacji jest ważne w zapobieganiu przypadkowemu wprowadzeniu do podstawy czaszki podczas endoskopowych zabiegów zatokowych.
Dach kości etmoidalnej składa się z grubszej części poziomej, zwanej płytą oczodołową kości czołowej, oraz cieńszej części pionowej, zwanej płytą boczną (LCPL – lateral cribriform plate lamella). Płytka oczodołowa obejmuje większą część dachu kości etmoidalnej, a płytka LCPL tworzy niewielką część przyśrodkową. Wysokość LCPL określa głębokość szczeliny węchowej, gdzie opona twarda ściśle przylega do kości. Grubość kości LCPL waha się od 0,05 mm do 0,2 mm i zapewnia niewielką odporność na urazy.
Dodatkowo, zwiększająca się głębokość szczeliny węchowej koreluje z większym ryzykiem nieumyślnego urazu podczas operacji. Uraz może często skutkować wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, odmą opłucnową lub krwawieniem śródczaszkowym. Klasyfikacja Kerosa dzieli dach kości etmoidalnej na 3 konfiguracje: płytką typu I (1-3 mm), średnią typu II (4-7 mm) i głęboką typu III (8-16 mm). Konfiguracja typu III, jako najgłębsza, jest obarczona największym ryzykiem powikłań podczas endoskopowych zabiegów endonasalnych.
Jest jeszcze jeden wariant anatomiczny, w którym blaszka oczodołowa jest cieńsza, a LCPL przebiega w kierunku bardziej poziomym. Ryzyko niezamierzonego urazu jest jeszcze większe, jeśli chirurg uzna, że cieńsza płytka oczodołu jest częścią komórki górnego otworu powiekowego, a nie rzeczywistą podstawą czaszki.
Boczna ściana nosa
Turbinaty
Trzy (czasami 4) rzuty warstwowe, zwane turbinatami lub konchami, wywodzą się z bocznej ściany nosa: turbinaty dolne, środkowe, górne i najwyższe. Struktury te zbudowane są z kości, pokrytej wewnętrzną warstwą podśluzówkową i zewnętrznym nabłonkiem oddechowym. Turbinaty mają za zadanie ogrzewać, nawilżać i oczyszczać powietrze, zanim dostanie się ono do dolnych dróg oddechowych. Pomagają one również w węchu poprzez kierowanie przepływu powietrza z nosa do szczeliny węchowej. Każdy turbinat rozciąga się na długość jamy nosowej i posiada związaną z nim przestrzeń, zwaną ujściem. Każdy otwór nosowy jest nazwany tak, jak znajdujący się nad nim otwór i zawiera ważne struktury.
Tambina dolna jest największą z nich i ma inne pochodzenie embriologiczne niż pozostałe. Wywodzi się z turbiny maksymalnej, podczas gdy turbina środkowa, górna i najwyższa wywodzą się z turbiny etmoturbinalnej. W obrębie błony podśluzowej małżowiny nosowej dolnej znajduje się duża sieć naczyń pojemnościowych, które naprzemiennie ulegają rozszerzeniu i zwężeniu w różnych fazach cyklu nosowego. W przedniej części przewodu nosowego dolnego znajduje się dolny otwór przewodu nosowo-łzowego. Chirurgiczne podejście do zatoki szczękowej przez dolną zatokę szczękową powinno być przeprowadzone przez cieńszą kość w tylnej części tej przestrzeni, ze względu na zmniejszone ryzyko uszkodzenia przewodu nosowo-łzowego.
Turbina środkowa jest widoczną, łatwą do uwidocznienia strukturą, która służy jako ważny anatomiczny punkt orientacyjny dla endoskopowych operacji zatok i podstawy czaszki. Strukturalne odmiany środkowej małżowiny usznej obejmują paradoksalną środkową małżowinę uszną, w której kość jest wypukła, oraz concha bullosa, w której kość staje się pneumatyczna. Normalna anatomia środkowej części małżowiny nosowej obejmuje ciało, przednią ścianę przyśrodkową, tylną ścianę przyśrodkową, blaszkę poziomą i blaszkę pionową.
Przednia ściana przyśrodkowa jest punktem mocowania małżowiny do bocznej ściany nosa w regionie Agger Nasi. Tylna przypora jest punktem przyczepu do bocznej ściany nosa w pobliżu tylnego końca środkowej części małżowiny nosowej. Blaszka pionowa przyczepia się do LCPL i wyznacza granicę między płytką sitową a dachem małżowiny nosowej. Blaszka pozioma (zwana również blaszką podstawną lub blaszką podstawną środkowej małżowiny nosowej) przyczepia się do bocznej ściany nosa i wyznacza granicę między przednimi i tylnymi komórkami powietrznymi małżowiny nosowej.
Zachowanie przedniego przypory, tylnych przypór i blaszki pionowej małżowiny nosowej podczas operacji jest ważne, aby zapobiec lateralizacji małżowiny nosowej i w konsekwencji zablokowaniu odpływu zatokowego. Zachowanie dolnej części blaszki poziomej jeszcze bardziej zmniejsza ryzyko lateralizacji małżowiny.
Przepływ środkowy zawiera wiele ważnych struktur i ujść, w tym wyrostek robaczkowy, pęcherz etmoidalny, bańkę etmoidalną, ujście półksiężycowate, ostium szczękowe i komórkę Agger Nasi. Turbinata górna znajduje się za i w ciągłości z turbinatą środkową. Nabłonek węchowy w różnym stopniu pokrywa przyśrodkową powierzchnię małżowiny usznej górnej, dlatego agresywna resekcja tej struktury może powodować hiposmię. W zatoce górnej znajdują się ujścia zatoki klinowej i tylnej zatoki czołowej.
Wyrostek uncinany i infundibulum kości etmoidalnej
Wyrostek uncinany to kość etmoidalna w kształcie szabli, która łączy się z boczną ścianą nosa poprzez liczne kostne i włókniste połączenia. Wyrostek uncinate leży bocznie w stosunku do środkowej małżowiny nosowej i ma wolny brzeg, który biegnie od ostium zatoki szczękowej ku dołowi do wgłębienia czołowego ku górze. Uncinate tworzy przyśrodkową ścianę infundibulum etmoidalnego, trójwymiarowej przestrzeni, która przyjmuje drenaż z zatok szczękowych, czołowych i przednich etmoidalnych.
Wyrostek uncinate jest ograniczony przyśrodkowo przez wyrostek uncinate, bocznie przez przyśrodkową ścianę oczodołu (lamina papyracea), górą przez wgłębienie czołowe, a dołem przez ostium zatoki szczękowej.
Wyrostek uncinate zwykle przyczepia się do przyśrodkowej ściany oczodołu górą, ale może przyczepić się do podstawy czaszki lub do środkowej małżowiny usznej. Miejsce przyczepu wyrostka uncinate wpływa na sposób drenażu zatoki czołowej. Gdy wyrostek uncinate jest przyczepiony do przyśrodkowej ściany oczodołu, zatoka czołowa drenuje do zatoki środkowej, która jest określona przez przestrzeń pod środkową częścią małżowiny usznej. Jeśli wyrostek dziobiasty jest połączony z podstawą czaszki lub małżowiną uszną środkową, zatoka czołowa drenuje bezpośrednio do infundibulum. Rzadko zdarza się, że wyrostek uncinate jest spneumatyzowany, co może prowadzić do niedrożności odpływu w infundibulum.
Bulwa etmoidalna i ujście półksiężycowate
Bulwa etmoidalna jest stałym punktem orientacyjnym podczas operacji endoskopowych i jest zwykle największą z komórek przedniej części zatoki etmoidalnej. Znajduje się ona za wyrostkiem rylcowatym, powyżej infundibulum i przed blaszką podstawną. Opuszka etmoidalna często sięga aż do podstawy czaszki, ale czasami jest połączona z podstawą czaszki za pośrednictwem blaszki podstawnej.
Przestrzeń pomiędzy boczną/dolną powierzchnią opuszki etmoidalnej a górną powierzchnią wyrostka rylcowatego nazywana jest zatoką półksiężycowatą (hiatus semilunaris). Ta dwuwymiarowa przestrzeń łączy infundibulum z zatoką środkową.
Jeśli opuszka etmoidalna ma tylną powierzchnię, przestrzeń pomiędzy opuszką a blaszką podstawną nazywana jest wgłębieniem retrobullarnym lub zatoką boczną (sinus lateralis). Dwuwymiarowy otwór do wnęki tylnej nazywany jest hiatus semilunaris posterior (tylny otwór półksiężycowy). Wnęka retrobulwarna może komunikować się z wnęką nadbulwarczną, która jest szczeliną tworzącą się między górną powierzchnią opuszki etmoidalnej a bruzdą etmoidalną.
Podstawna blaszka stanowi podział między przednimi i tylnymi komórkami etmoidalnymi. Komórki etmoidalne przednie odprowadzają wodę do otworu środkowego poprzez infundibulum etmoidalne. Tylne komórki etmoidalne, których liczba jest mniejsza, odpływają do zatoki klinowej górnej.
Kompleks ostiomeatralny
Kompleks ostiomeatralny (OMC) reprezentuje funkcjonalną trójwymiarową przestrzeń, która jest ograniczona bocznie przez lamina papyracea, przyśrodkowo przez środkową małżowinę uszną, nadrzędnie przez wgłębienie czołowe i podrzędnie przez ostium zatoki szczękowej. Przestrzeń ta obejmuje wyrostek robaczkowy, pęcherz etmoidalny, ujście półksiężycowate oraz szczeliny między wyrostkiem robaczkowym a środkową małżowiną uszną oraz między pęcherzem etmoidalnym a środkową małżowiną uszną. Przewlekły stan zapalny i obrzęk OMC powoduje anatomiczną i funkcjonalną niedrożność, prowadząc do przewlekłego zapalenia zatok odprowadzających wodę z tego obszaru.
Komórka Hallera (zaoczodołowa)
Komórka Hallera, lub komórka zaoczodołowa, jest przednią komórką zaoczodołową, która wchodzi w ostium zatoki szczękowej tuż poniżej dolnej ściany oczodołu. Obecność komórki Hallera może przyczyniać się do utrzymywania się choroby zatok szczękowych w niektórych przypadkach przewlekłego zapalenia zatok. Jest to zwykle wtórne do zapalenia błony śluzowej wspólnej ściany pomiędzy komórką Hallera a ostium zatoki szczękowej. Obecność komórki Hallera często zwiększa złożoność chirurgiczną antrostomii szczękowej. Komórka Hallera może zostać pomylona z dnem oczodołu i w związku z tym nie ulec eksterioryzacji, co skutkuje utrzymywaniem się choroby. Jeśli dno oczodołu zostanie pomylone z komórką Hallera, może dojść do urazu oczodołu.
Ostia dodatkowe
Boczna ściana nosa posiada 2 obszary ubogie w kość, które leżą przed i za wyrostkiem dziobiastym i są określane mianem ciemiączek. Kiedy cienka kość i leżąca nad nią błona śluzowa tych obszarów ulega dehiscentacji, tworzą się dodatkowe ostia, które są czasami mylone z naturalnym ostium zatoki szczękowej. Uważa się, że ostia dodatkowe występują u 10-28% populacji. Ponieważ wzorzec oczyszczania śluzówkowo-rzęskowego zatoki szczękowej płynie do naturalnego ostium, te dodatkowe ostia rzadko są funkcjonalne. Uważa się, że są one związane z nawracającym ostrym zapaleniem zatok.
Wnęka czołowa, zatoka czołowa i związane z nią komórki
W szerokim ujęciu anatomicznym, wnęka czołowa jest ograniczona od tyłu przez pochyłą przednią podstawę czaszki, a od przodu przez dziób nosowo-przedni, wypukłość widoczną u zbiegu wyrostków czołowych i kości nosowych. Anatomia wgłębienia czołowego jest skomplikowana ze względu na dużą różnorodność komórek etmoidalnych przednich, które zasiedlają tę przestrzeń. Niektóre z częściej występujących komórek wnęki czołowej to: komórka Agger Nasi, komórka etmoidalna nadoczodołowa, komórka przegrody zatoki międzyczołowej, komórka bańki czołowej, komórka nadbębenkowa oraz 4 typy komórek czołowych (typy I-IV). Do najbardziej widocznych komórek należą komórka agger nasi, komórka nadoczodołowa i 4 typy komórek czołowych.
Pomimo że dokładna konfiguracja i przebieg wnęki czołowej różnią się, przestrzeń ta jest zwykle ograniczona z przodu przez tylną ścianę komórki Agger Nasi, z góry przez zatokę czołową, przyśrodkowo przez boczną blaszkę płyty bruzdowatej, z boku przez lamina papyracea, a z tyłu przez przednią ścianę bańki etmoidalnej lub wnękę nadbębenkową.
Dysekcja chirurgiczna w tym obszarze jest trudna i niesie ze sobą wiele zagrożeń. Uszkodzenie dołu węchowego może spowodować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego lub hiposmię. Uszkodzenie tętnicy etmoidalnej przedniej grozi utratą wzroku, może również dojść do bezpośredniego urazu oczodołu.
Komórka Agger Nasi
Komórka Agger (z łaciny oznacza kopiec) Nasi jest najbardziej wysuniętą do przodu spośród wszystkich komórek etmoidalnych znajdujących się w kości łzowej i jest położona przednio i górnie w stosunku do przedniego brzegu środkowej małżowiny usznej. Jako najbardziej widoczna i stała komórka etmoidalna, komórka Agger Nasi charakteryzuje się wybrzuszeniem w bocznej ścianie nosa i jest widoczna w ponad 90% tomografii komputerowej. Przyśrodkowa i tylna ściana komórki agger nasi często leżą w bliskim sąsiedztwie pionowej blaszki środkowej małżowiny nosowej i podstawy czaszki. Ściana tylna stanowi zwykle przednią ścianę wnęki czołowej. Górna powierzchnia (lub czapeczka) komórki Agger Nasi, jeśli pozostanie na miejscu podczas operacji wnęki czołowej, może przyczynić się do jatrogennej niedrożności zatoki czołowej.
Komórka etmoidalna górnooczodołowa
Komórka etmoidalna górnooczodołowa jest przednią komórką etmoidalną, która wpukla się w płytę oczodołową kości czołowej. Komórka ta rozciąga się nad oczodołem i czasami pneumatyzuje aż do ściany bocznej. W przypadku rozległej pneumatyzacji komórka ta może być mylona z zatoką czołową lub przegrodową zatoką czołową. Często komórka ta może być całkowicie przeoczona przez endoskopowego chirurga zatok, zwłaszcza gdy jest ukryta za blaszką bulli.
Zatoka czołowa
Dno zatoki czołowej odpowiada dachowi oczodołu. Zatoka czołowa jest określona z przodu przez grubszy przedni stół kości czołowej i cieńszy tylny stół, który oddziela zatokę czołową od przednich rogów płatów czołowych mózgu. Wzorce pneumatyzacji zatoki czołowej są bardzo zróżnicowane. Przegroda międzyzatokowa na ogół dzieli zatokę, aczkolwiek asymetrycznie. U niektórych pacjentów zatoka czołowa może wykazywać hipoplazję rozwojową, która może być jednostronna lub obustronna. U około 5-15% dorosłych zatoka czołowa jest całkowicie aplastyczna.
Dolna część zatoki czołowej jest często uważana za kształt klepsydry, z najcieńszą częścią szyi odpowiadającą ostium zatoki czołowej. W górnej części zatoka czołowa jest drenowana przez infundibulum przednie, przestrzeń w kształcie lejka. Ostium zatoki czołowej otwiera się ku dołowi do wnęki zatoki czołowej.
Zgodnie z klasyfikacją Kuhna, cztery typy komórek przednich unoszą się ponad komórką Agger Nasi, przyczyniając się do złożoności anatomii wnęki zatoki czołowej. Komórka zatoki czołowej typu I leży powyżej komórki agger nasi. Komórka zatoki czołowej typu II to konfiguracja dwóch komórek ułożonych w stos nad komórką Agger Nasi. Komórka zatoki czołowej typu III to duża komórka zatoki czołowej, która wpukla się do zatoki czołowej i zajmuje prawie 50% jej powierzchni. Wreszcie, komórka zatoki czołowej typu IV jest pojedynczą izolowaną komórką, która istnieje całkowicie w obrębie zatoki czołowej i nie ma połączenia z wnęką czołową.
Kość sfenoidalna
Kość sfenoidalna jest kością w kształcie motyla, która jest podzielona na 4 główne części: ciało kości sfenoidalnej centralnie, 2 zestawy skrzydeł większych i mniejszych bocznie oraz 2 zestawy wyrostków skrzydłowych dolnych. Z każdego wyrostka powstaje przyśrodkowa i boczna płytka skrzydłowa; zawarta w nich przestrzeń nazywana jest dołem skrzydłowo-paliczkowym.
Skrzydło mniejsze i planum sphenoidale (dach zatoki klinowej) tworzą przyśrodkową część przedniego dołu czaszki. Przyśrodkowa część środkowej podstawy czaszki jest utworzona przez ciało kości gnykowej, bulwiastą część kości siodłowej, dół przysadki, środkowe i tylne wyrostki kolczyste oraz grzbiet kości siodłowej. Boczna część podstawy środkowej czaszki jest utworzona przez skrzydło mniejsze i większe kości gnykowej.
Różne otwory znajdujące się w obrębie kości gnykowej przenoszą liczne ważne struktury nerwowo-naczyniowe. Szczelina nadoczodołowa znajduje się w miejscu połączenia skrzydła większego i mniejszego kości klinowej i prowadzi nerwy czaszkowe III, IV, V1, i VI oraz włókna współczulne z zatoki jamistej do oczodołu. Przez otwór rotundum przechodzi gałąź szczękowa (V2) nerwu czaszkowego V, która wychodzi do dołu czaszkowo-podniebiennego. Kanał pterygoidalny (Vidian), biegnący przez blaszkę przyśrodkową, przenosi nerw Vidian do dołu pterygopalatycznego. Otwór owalny (foramen ovale) znajduje się w tylnej części bocznej blaszki skrzydłowej i umożliwia przejście nerwu czaszkowego V3. Otwór kolczysty (foramen spinosum), znajdujący się na powierzchni podskroniowej skrzydła większego kości klinowej, przewodzi tętnicę oponową środkową.
Zatoki klinowe
Zatoki klinowe są parą dużych zatok przynosowych położonych za zatokami czołowymi. Te sparowane zatoki rozwijają się oddzielnie od kapsuły nosowej zarodka, często podzielone pojedynczą pionową przegrodą międzyzatokową. Jednakże liczne pełne lub niepełne przegrody kostne, o orientacji pionowej, poziomej lub skośnej, mogą dalej dzielić zatoki.
W jednym z badań radiologicznych stwierdzono, że 80% zatok klinowych posiada pojedynczą przegrodę klinową, a 20% podwójną. Przegrody te często lokalizują się w tętnicy szyjnej, podkreślając znaczenie atraumatycznej dysekcji w celu uniknięcia katastrofalnego urazu naczyniowego.
W badaniu 54 zatok obocznych nosa, 27 zatok obocznych nosa zostało zbadanych za pomocą tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości, a druga połowa została zbadana w świeżo zamrożonych głowach cadyków. Spośród badanych radiograficznie zatok 85% miało co najmniej 1 przegrodę śledzionową, a 41% miało co najmniej 2 przegrody wprowadzone do tętnic szyjnych wewnętrznych. Spośród zatok w grupie zwłok 89% miało 1 przegrodę, a 48% miało 2 przegrody. Tylko 13% preparatów miało izolowaną przegrodę pośrodkową.
Schematy pneumatyzacji
Pneumatyzacja zatoki klinowej jest wysoce zmienna i może sięgać aż do glifu dolnego, skrzydełek kości klinowej bocznie i do otworu wielkiego dolnego. Pneumatyzacja zdecydowanej większości zatok dociera do sella turcica przed ukończeniem 7 roku życia. Odnotowano trzy główne wzorce pneumatyzacji zatoki klinowej: sellarny (80%), presellarny (17%) i conchal (3%).
Zatoka sitowa charakteryzuje się pneumatyzacją przednią i dolną w stosunku do wyrostka sutkowatego. Zatoka czołowa posiada pneumatyzację tylko przednią w stosunku do kości strzałkowej. Zatoka stożkowa ma minimalną lub żadną pneumatyzację. Konfiguracja konchowa stanowi największe wyzwanie anatomiczne dla endoskopowego leczenia patologii w obrębie śledziony, przysadki lub przedniej części podstawy czaszki.
Oprócz wyżej wymienionych konfiguracji, czasami obserwuje się typ postcelarny. Konfiguracja ta składa się z pneumatyzacji przedusznej, po której następuje pneumatyzacja kostna i mniejsza pneumatyzacja zlokalizowana za sellą.
Różne konfiguracje podkreślają krytyczne znaczenie uzyskania przedoperacyjnych badań obrazowych przed próbą chirurgicznej dysekcji w tym obszarze.
Anatomia endoskopowa
Anatomia endoskopowa zatoki klinowej ma kilka krytycznych punktów orientacyjnych, które są ważne dla endonasalnego chirurga endoskopowego. W linii środkowej tylnej ściany zatoki szczękowej widoczny jest wyrostek sutkowaty. Poniżej niego znajduje się clivus, który jest oddzielony przez połączenie ślimakowo-pęcherzykowe. Nad i przed sellą leży planum sphenoidale, oddzielone grubym grzebieniem kostnym zwanym tuberculum sellae, który odpowiada bruździe chiazmatycznej wewnątrzczaszkowo.
Boczna ściana zatoki klinowej ujawnia 4 wypukłości i 3 wgłębienia. Te 4 wypukłości, od góry do dołu, to nerw wzrokowy, tętnica szyjna wewnętrzna tylna, podział szczękowy i podział żuchwowy nerwu trójdzielnego. 3 kostne zagłębienia w bocznej ścianie zatoki klinowej to boczne zagłębienie nerwu wzrokowo-jarzmowego, zagłębienie między wierzchołkiem zatoki jamistej a nerwem szczękowym oraz zagłębienie między podziałem szczękowym i żuchwowym nerwu trójdzielnego.
Dodatkowo przestrzeń przyśrodkowa do połączenia nerwu wzrokowego i tętnic szyjnych, zwana wnęką nerwu wzrokowego przyśrodkowego, została określona jako anatomiczny otwór kluczowy w endonasalnej chirurgii podstawy czaszki. U blisko 25% pacjentów może wystąpić dehiscencja kostna nad krytycznymi strukturami, takimi jak nerw wzrokowy i tętnica szyjna. Należy zachować ostrożność podczas usuwania przegród międzyzwieraczowych, aby uniknąć uszkodzenia wzroku lub naczyń krwionośnych.
Ostium i wgłębienie szpenetoidalne
Naturalne ostium zatoki klinowej znajduje się 1,5 cm powyżej tylnego ujścia choanae na przedniej ścianie zatoki klinowej. Naturalne ostium ma kształt eliptyczny i znajduje się w bliskim sąsiedztwie turbinki górnej we wgłębieniu zatoki klinowej. W 83% przypadków ostium jest zlokalizowane przyśrodkowo w stosunku do turbinki górnej i może być uwidocznione przy delikatnej lateralizacji turbinki górnej.
Inny anatomiczny punkt orientacyjny do identyfikacji ostium sphenoidalnego polega na podzieleniu górnej części małżowiny usznej na trzy części. Naturalne ostium leży na połączeniu dolnej i środkowej trzeciej części małżowiny usznej górnej.
Wgłębienie szpenetoidalne jest wąskim pionowym korytarzem zamkniętym przez przegrodę przyśrodkową i małżowinę uszną boczną. Jest ona określona od góry przez blaszkę sitową, a od dołu przez dno jamy nosowej. Do tego korytarza wpada naturalne ujście zatoki klinowej, podobnie jak tylne komórki etmoidalne.
Teoria skrzynki równoległobocznej
Do zatoki klinowej można się dostać nie tylko przez naturalne ujście zatoki klinowej, ale również przez tylne komórki etmoidalne. Koncepcja tzw. skrzynki równoległobocznej (parallelogram box) zapewnia bezpieczny mechanizm wejścia do zatoki klinowej przez tylny kompleks etmoidalny.
Skrzynka równoległoboczna jest zdefiniowana przez przyśrodkową ścianę oczodołu bocznie, pionową blaszkę górnej małżowiny usznej przyśrodkowo, bruzdę etmoidalną (fovea ethmoidalis) powyżej i blaszkę poziomą poniżej. Linia skośna poprowadzona od górnego przyśrodkowego rogu pola do dolnego bocznego rogu dzieli równoległobok na dwie równe połowy. Najbezpieczniejsza droga wejścia do zatoki klinowej prowadzi przez trójkąt przyśrodkowo-dolny tarczy nerwu kulszowego, ponieważ nerw wzrokowy i tętnica szyjna leżą w trójkącie górno-bocznym loży.
Komórka Onodiego
Komórka Onodiego (nazwana tak na cześć węgierskiego otolaryngologa Adolfa Onodiego), lub komórka sphenoethmoidalna, jest tylną komórką etmoidalną, która pneumatyzuje tylną, boczną i górną część tarczy śledziony. Występuje u 7-25% pacjentów i u blisko 50% pacjentów z Azji Wschodniej.
Rozpoznanie obecności tej komórki przed i podczas endoskopowej operacji zatok lub podstawy czaszki jest bardzo ważne. Komórka Onodiego może często obejmować nerw wzrokowy bocznie w tylnej części zatoki etmoidalnej, co czyni go potencjalnie podatnym na uraz. Ponadto, obecność komórki Onodiego umieszcza zatokę klinową w pozycji bardziej przyśrodkowej i dolnej, zwiększając tym samym ryzyko penetracji wewnątrzczaszkowej, jeśli chirurg spodziewa się, że zatoka znajduje się za ostatnią tylną komórką zatoki klinowej.
Zaopatrzenie naczyniowe
Nos i zatoki przynosowe są zaopatrywane przez tętnice szyjne wewnętrzne i zewnętrzne. Tętnica etmoidalna przednia (AEA) i tętnica etmoidalna tylna (PEA) wywodzą się z tętnicy okulistycznej, pierwszej gałęzi tętnicy szyjnej wewnętrznej nadobojczykowej. Te tętnice etmoidalne przechodzą przez oczodół i przebijają blaszkę brodawkowatą, zaopatrując nos i zatoki przynosowe.
AEA przecina prostnicę przyśrodkową, przenika przez blaszkę brodawkowatą i biegnie przez przednią bruzdę nerwu wzrokowego, a następnie rozgałęzia się i zaopatruje płytkę sitową oraz przednią i górną przegrodę nosa. AEA biegnie pod kątem 45º od strony bocznej do przyśrodkowej wzdłuż podstawy czaszki. Zazwyczaj przebiega u podstawy wnęki czołowej lub za bańką etmoidalną. Jeśli istnieje blaszka opuszki (połączenie opuszki etmoidalnej z podstawą czaszki), AEA biegnie w niej lub tuż za nią.
Zazwyczaj AEA jest równo z podstawą czaszki, ale 14-43% czasu leży w krezce zwisającej z podstawy czaszki, co naraża ją na większe ryzyko urazu podczas operacji.
Tętnica PEA przecina prostnicę przyśrodkową, przenika przez lamina papyracea i przebiega przez komórki tylnej części kości etmoidalnej w pobliżu przedniej powierzchni małżowiny usznej w ścisłym połączeniu z podstawą czaszki. Tętnica ta zaopatruje tylne zatoki etmoidalne, górną tylną przegrodę oraz części górnej i środkowej turbiny. Położenie tętnicy etmoidalnej tylnej jest równoległe do nerwu wzrokowego w pobliżu wierzchołka oczodołu.
AEA lub PEA mogą ulec dezintegracji, dlatego należy zachować ostrożność, aby zapobiec urazom i retrakcji tych tętnic do oczodołu. Krwiak oczodołu lub utrata wzroku mogą być skutkiem uszkodzenia tych naczyń.
Tętnica odpiszczelowa, końcowa gałąź tętnicy szczękowej wewnętrznej, dostarcza krew do tylnej jamy nosowej, jak również do części zatok szczękowych, etmoidalnych i fenoidalnych. Przechodzi przez otwór bródkowo-podniebienny i rozgałęzia się na tętnicę przegrodową tylną i tętnicę nosową boczną tylną.
Tętnica bródkowo-podniebienna znajduje się na tylnym brzegu ostium zatoki szczękowej i jest przełożona między wyrostkami oczodołowymi kości podniebiennej. Uwidacznia się ją po odbiciu błony śluzowej zatoki szczękowej od strony bocznej i błony śluzowej nosa od strony przyśrodkowej. Usunięcie pozostałości kości prowadzi do dołu podniebiennego i podskroniowego.