About Us

Wprowadzenie

Dialektyczna Terapia Zachowania (DBT) jest terapią poznawczo-behawioralną, która została pierwotnie opracowana do leczenia chronicznie samobójczych osób ze zdiagnozowanym zaburzeniem osobowości typu borderline (BPD) i jest obecnie uznawana za złoty standard leczenia psychologicznego dla tej populacji. Ponadto, badania wykazały, że jest ona skuteczna w leczeniu szerokiego zakresu innych zaburzeń, takich jak uzależnienie od substancji, depresja, zespół stresu pourazowego (PTSD) i zaburzenia odżywiania. DBT jako taka jest transdiagnostyczną, modułową metodą leczenia.

Termin „dialektyczny” oznacza syntezę lub integrację przeciwieństw. Podstawowa dialektyka w DBT zachodzi pomiędzy pozornie przeciwstawnymi strategiami akceptacji i zmiany. Na przykład terapeuci DBT akceptują klientów takimi, jakimi są, uznając jednocześnie, że muszą się oni zmienić, aby osiągnąć swoje cele. Co więcej, umiejętności i strategie nauczane w DBT są zrównoważone pod względem akceptacji i zmiany. Cztery moduły umiejętności obejmują dwa zestawy umiejętności zorientowanych na akceptację (mindfulness i tolerancja stresu) oraz dwa zestawy umiejętności zorientowanych na zmianę (regulacja emocji i skuteczność interpersonalna).

Komponenty DBT

• Istnieją cztery komponenty kompleksowego DBT: grupa treningu umiejętności, terapia indywidualna, coaching telefoniczny DBT oraz zespół konsultacyjny.
• Grupa treningu umiejętności DBT koncentruje się na zwiększaniu możliwości klientów poprzez uczenie ich umiejętności behawioralnych. Grupa jest prowadzona jak klasa, w której lider grupy uczy umiejętności i zadaje klientom zadania domowe, aby mogli ćwiczyć używanie tych umiejętności w życiu codziennym. Grupy spotykają się co tydzień na około 2,5 godziny. Przejście przez cały program nauczania umiejętności zajmuje 24 tygodnie i często jest powtarzane w celu stworzenia rocznego programu. Krótsze programy, które uczą tylko części umiejętności, zostały również opracowane dla konkretnych populacji i środowisk.
• Terapia indywidualna DBT koncentruje się na zwiększaniu motywacji klienta i pomaganiu mu w zastosowaniu umiejętności do konkretnych wyzwań i wydarzeń w jego życiu. W standardowym modelu DBT, terapia indywidualna odbywa się raz w tygodniu przez około 60 minut i przebiega równolegle z grupami umiejętności.
• DBT coaching telefoniczny koncentruje się na zapewnieniu klientom bieżącego instruktażu, jak używać umiejętności, aby skutecznie radzić sobie z trudnymi sytuacjami, które pojawiają się w ich codziennym życiu. Klienci mogą dzwonić do swoich terapeutów pomiędzy sesjami, aby otrzymywać coaching w momentach, kiedy najbardziej potrzebują pomocy.
• DBT zespół konsultacji terapeutycznych ma być terapią dla terapeutów i wspierać osoby prowadzące DBT w ich pracy z ludźmi, którzy często mają poważne, złożone, trudne do leczenia zaburzenia. Zespół konsultacyjny ma za zadanie pomóc terapeutom w utrzymaniu motywacji i kompetencji, tak aby mogli zapewnić jak najlepsze leczenie. Zespoły spotykają się zazwyczaj co tydzień i składają się z terapeutów indywidualnych i liderów grup, którzy dzielą odpowiedzialność za opiekę nad każdym klientem.

UmiejętnościDBT

DBT zawiera cztery moduły umiejętności behawioralnych, z dwoma umiejętnościami zorientowanymi na akceptację (mindfulness i tolerancja stresu) i dwoma umiejętnościami zorientowanymi na zmianę (regulacja emocji i skuteczność interpersonalna).

• Mindfulness: praktyka bycia w pełni świadomym i obecnym w tej jednej chwili
• Tolerancja stresu: jak tolerować ból w trudnych sytuacjach, a nie zmieniać go
• Skuteczność interpersonalna: jak prosić o to, czego chcesz i mówić „nie”, zachowując szacunek dla siebie i relacji z innymi
• Regulacja emocji: jak zmniejszyć podatność na bolesne emocje i zmienić emocje, które chce się zmienić

Są coraz liczniejsze dowody na to, że sam trening umiejętności DBT jest obiecującą interwencją w wielu różnych populacjach zarówno klinicznych, jak i nieklinicznych oraz w różnych środowiskach.

Cele terapii DBT

Klienci korzystający z DBT mają zazwyczaj wiele problemów, które wymagają leczenia. DBT wykorzystuje hierarchię celów leczenia, aby pomóc terapeucie w ustaleniu kolejności, w jakiej problemy powinny być rozwiązywane. Cele leczenia w kolejności priorytetów to:

• Zagrażające życiu zachowania: Po pierwsze i najważniejsze, zachowania, które mogą prowadzić do śmierci klienta, w tym komunikaty samobójcze, idee samobójcze i wszystkie formy samobójczego i nie samobójczego samookaleczenia.
• Zachowania zakłócające terapię: Obejmuje to wszelkie zachowania, które przeszkadzają klientowi w otrzymaniu skutecznego leczenia. Mogą to być zachowania ze strony klienta i/lub terapeuty, takie jak spóźnianie się na sesje, odwoływanie spotkań i brak współpracy w dążeniu do osiągnięcia celów leczenia.
• Zachowania związane z jakością życia: Kategoria ta obejmuje wszelkie inne zachowania, które przeszkadzają klientom w utrzymaniu odpowiedniej jakości życia, takie jak zaburzenia, problemy z relacjami, kryzysy finansowe lub mieszkaniowe.
• Nabycie umiejętności: Odnosi się to do potrzeby nauczenia się przez klientów nowych, umiejętnych zachowań, które zastąpią nieskuteczne zachowania i pomogą im osiągnąć ich cele.

Etapy leczeniaDBT

DBT jest podzielone na cztery etapy leczenia. Etapy są definiowane przez nasilenie zachowań klienta, a terapeuci pracują z klientami, aby osiągnąć cele każdego etapu w ich postępie w kierunku posiadania życia, które uważają za warte przeżycia.

• W etapie 1, klient jest nieszczęśliwy, a jego zachowanie wymyka się spod kontroli: może próbować się zabić, samookaleczać, używać narkotyków i alkoholu i/lub angażować się w inne rodzaje zachowań autodestrukcyjnych. Kiedy klienci po raz pierwszy rozpoczynają terapię DBT, często opisują swoje doświadczenia jako „bycie w piekle”. Celem etapu 1 jest przejście od braku kontroli do osiągnięcia kontroli nad zachowaniem.
• W etapie 2 klient prowadzi życie w cichej desperacji: jego zachowanie jest pod kontrolą, ale nadal cierpi, często z powodu traumy z przeszłości i unieważnienia. Ich doświadczenia emocjonalne są zahamowane. Celem etapu 2 jest pomoc klientowi w przejściu ze stanu cichej desperacji do stanu pełnego doświadczenia emocjonalnego.
• W etapie 3 wyzwaniem jest nauczenie się życia: określenie celów życiowych, zbudowanie szacunku dla samego siebie oraz odnalezienie spokoju i szczęścia. Celem jest, aby klient prowadził życie pełne zwyczajnego szczęścia i nieszczęścia.

Dla niektórych ludzi potrzebny jest czwarty etap: znalezienie głębszego znaczenia. Linehan zaproponowała Etap 4 specjalnie dla klientów, dla których życie w zwykłym szczęściu i nieszczęściu nie spełnia kolejnego celu, jakim jest spełnienie lub poczucie połączenia z większą całością. Na tym etapie, celem leczenia jest przejście klienta od poczucia niepełności do życia, które wiąże się z ciągłą zdolnością do doświadczania radości i wolności.

Dane z badań nad DBT

Do tej pory opublikowano dziewięć randomizowanych badań kontrolowanych i pięć kontrolowanych badań DBT (zobacz wszystkie publikacje). Dwa z tych badań (przeprowadzone w naszej klinice badawczej) dotyczyły kobiet z BPD z wysokim poziomem samobójstw, a obecnie jesteśmy w trakcie trzeciego badania, skierowanego do tej samej populacji. W naszym pierwszym badaniu stwierdzono wyniki korzystne dla DBT w każdym z obszarów docelowych DBT. W porównaniu z leczeniem zachowawczym (TAU), osoby poddane DBT istotnie rzadziej podejmowały próby samobójcze lub samookaleczały się, zgłaszały mniejszą liczbę epizodów zamierzonego samookaleczania się w każdym punkcie oceny, miały mniej ciężkich medycznie epizodów zamierzonego samookaleczania się i rzadziej rezygnowały z leczenia, rzadziej zgłaszały się na oddziały psychiatryczne, miały mniej dni hospitalizacji psychiatrycznej, zgłaszały mniej złości i odnotowały większą poprawę w zakresie oceny przystosowania globalnego i społecznego. W naszym drugim badaniu porównaliśmy DBT z dużo silniejszym stanem kontrolnym, leczeniem prowadzonym przez specjalistów środowiskowych nie zajmujących się zachowaniami (TBE). W porównaniu z TBE, DBT zmniejszyło liczbę prób samobójczych o połowę, miało mniej ciężkich medycznie epizodów samookaleczeń, niższy wskaźnik przerywania leczenia i mniejszą liczbę przyjęć na oddziały ratunkowe i szpitalne z powodu samobójstw. W badaniach nad DBT w odniesieniu do pacjentów z BPD, które zostały przeprowadzone poza naszą kliniką badawczą, DBT przewyższała terapie kontrolne w redukcji zamierzonego samookaleczenia, myśli samobójczych, hospitalizacji, poczucia beznadziejności, depresji, dysocjacji, gniewu i impulsywności. W badaniach pacjentów z BPD uzależnionych od substancji, prowadzonych w naszej klinice badawczej, jak również w innych ośrodkach, stwierdzono, że DBT przewyższa terapie kontrolne w redukcji używania substancji.

Efektywność kosztowa DBT

Gromadzące się dowody wskazują, że DBT zmniejsza koszty leczenia. Na przykład Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (1998) oszacowało, że DBT zmniejszyła koszty o 56% – porównując rok leczenia z rokiem poprzedzającym leczenie – w programie opartym na społeczności lokalnej. W szczególności redukcje były widoczne poprzez zmniejszenie liczby bezpośrednich kontaktów z pogotowiem ratunkowym (80%), dni spędzonych w szpitalu (77%), częściowych hospitalizacji (76%) i dni spędzonych w łóżku w sytuacjach kryzysowych (56%). Zmniejszenie kosztów szpitalnych (~26 000 USD na klienta) znacznie przewyższyło wzrost kosztów usług ambulatoryjnych (~6 500 USD na klienta).

Efektywność kosztowa DBT rozciąga się również na okres po roku leczenia, czego dowodzi niedawne badanie przeprowadzone w warunkach szpitala VA. Meyers i współpracownicy (2014) stwierdzili, że weterani, którzy otrzymali leczenie DBT, znacząco zmniejszyli wykorzystanie ambulatoryjnych usług zdrowia psychicznego w następnym roku o 48%. Co być może ważniejsze, badanie wykazało, że wykorzystanie wysokokosztowych usług stacjonarnych zmniejszyło się o 50%, a długość pobytu o 69%. Autorzy doszli do wniosku, że każda osoba objęta terapią DBT zużyła prawie 6 000 dolarów mniej na łączne usługi w roku następującym po terapii DBT w porównaniu z rokiem poprzedzającym DBT. W ich próbie 41 klientów, całkowity spadek kosztów wyniósł prawie ćwierć miliona dolarów. Co ciekawe, autorzy stwierdzili również, że koszty leczenia DBT nie różniły się statystycznie (w rzeczywistości były o około 400 dolarów niższe) od średnich kosztów ambulatoryjnych z roku poprzedzającego DBT.

Badania efektywności kosztowej w innych krajach trudno jest dokładnie porównać z USA ze względu na wahania kursów walutowych, inflację składową i ogromne różnice w kosztach opieki zdrowotnej. Jednak podobne wyniki uzyskano w Australii, gdzie 6-miesięczny program DBT zmniejszył liczbę dni spędzonych w szpitalu o 70% (Prendergast & McCausland, 2007). W innym australijskim badaniu (Pasieczny & Connor, 2011) stwierdzono, że DBT zmniejszyła koszty o około 33% w porównaniu z leczeniem jak zwykle w ciągu 6 miesięcy. Co uderzające, osoby otrzymujące leczenie jak zwykle ponosiły sześciokrotnie większe koszty z powodu dni spędzonych w łóżkach szpitalnych. Podobne wyniki powtórzono w Szwecji (Perseius i in., 2004) i Walii (Amner, 2012).

Alternatywnie, próbując zbadać korzyści zamiast kosztów, ośrodek dla nieletnich przestępców w stanie Waszyngton oszacował, że na każdego dolara wydanego na program DBT przypada 38,05 USD korzyści finansowych (Aos i in., 2004). Podobnie, w badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii stwierdzono, że na każde 36GBP wydane na DBT przypada 1% redukcji liczby samookaleczeń (Priebe, 2012). Badając całkowity koszt społeczny (na podstawie zużycia zasobów i utraty produktywności), w badaniu niemieckim obliczono prawie 50% redukcję społecznych kosztów choroby przy porównaniu roku leczenia i roku następującego po leczeniu (Wagner i in., 2014). Podsumowując, oceny ekonomiczne DBT wskazują na następujące kwestie: a) redukcję kosztów w porównaniu z poprzednim rokiem leczenia; b) redukcję kosztów w porównaniu z leczeniem jak zwykle; c) zmniejszenie długoterminowego wykorzystania usług u osób o wysokim wykorzystaniu usług; d) potencjalną korzyść finansową dla instytucji leczącej oraz; e) potencjalne zmniejszenie kosztów społecznych.

Cytaty

American Psychiatric Association (1998). Gold Award: Integracja dialektycznej terapii behawioralnej w programie zdrowia psychicznego społeczności. Psychiatric Services, 49(10). 1338-1340.