Kiedy u danej osoby zostaje zdiagnozowana cukrzyca, zarządzanie i zapobieganie potencjalnym powikłaniom tej choroby może wydawać się nie lada wyzwaniem. Jednym z głównych wyzwań, przed jakimi stają pacjenci z cukrzycą, jest możliwość rozwoju problemów ze stopami, w szczególności owrzodzeń stóp. Częstość występowania owrzodzeń stóp i wynikające z nich możliwe powikłania są uważane za najczęstszą przyczynę hospitalizacji w populacji chorych na cukrzycę.1
Oszacowano, że 15% wszystkich chorych na cukrzycę będzie miało w ciągu swojego życia owrzodzenie stopy, a owrzodzenia te występują zwykle u pacjentów powyżej 40. roku życia.2 Nie gojące się owrzodzenie stopy poprzedza do 85% wszystkich amputacji. Jednak dzięki skutecznej edukacji i poradnictwu pacjenta, wielu z tych amputacji można zapobiec.1
Faktory przyczyniające się do rozwoju owrzodzeń stopy cukrzycowej
Neuropatia, słabe krążenie, zmniejszona odporność na infekcje oraz urazy lub deformacje stopy mogą być czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju choroby.
Neuropatia
Ponieważ neuropatia może powodować spadek zdolności odczuwania wrażeń, uraz stopy może pozostać niewykryty przez pewien okres czasu. Owrzodzenia często wynikają z istniejącej wcześniej przyczyny, takiej jak zrogowacenie lub modzel, które nie były leczone. Urazy spowodowane zimnem, gorącem, uciskiem buta lub przebiciem ostrym przedmiotem są również możliwymi przyczynami.3
Złe krążenie
Złe krążenie jest powikłaniem u wielu pacjentów z cukrzycą. Dopływ krwi do stóp może być zmniejszony, a tempo gojenia może być zagrożone, co skutkuje zwiększoną częstością występowania zakażeń.
Zmniejszona odporność na infekcje
Ponieważ cukrzyca sprawia, że osoby są bardziej podatne na infekcje, urazy stóp mogą nie goić się bez pomocy antybiotykoterapii.
Urazy lub zniekształcenia stóp
Niektóre zniekształcenia stóp, takie jak koślawość i paluch koślawy, które mogą powodować nadmierny nacisk na obszary stopy, mogą potęgować rozwój owrzodzeń stóp.
Objawy wrzodów na stopie
Wrzód na stopie to pęknięcie skóry lub głęboka rana, która występuje głównie na podbiciu stopy lub na spodzie dużego palca. Wrzody, które tworzą się z boku stopy są zazwyczaj wynikiem niewłaściwego dopasowania obuwia. Chociaż w większości przypadków wrzody są początkowo bezbolesne, pacjent powinien zostać zbadany przez lekarza, aby zapobiec dalszym powikłaniom, takim jak infekcje, które, jeśli pozostaną nieleczone, mogą doprowadzić do amputacji.
W 1999 r. Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne (American Diabetes Association) ustanowiło następujące wytyczne, aby pomóc pracownikom służby zdrowia w ogólnej opiece nad owrzodzeniami stopy cukrzycowej4:
- ustalenie etiologii owrzodzenia
- pomiar wielkości
- ustalenie głębokości i określenie zajęcia struktur głębokich
- badanie pod kątem ropnego wysięku, martwicy, zatok i nieprzyjemnego zapachu
- ocena otaczających tkanek pod kątem oznak obrzęku,
- Wykluczyć infekcję ogólnoustrojową
- Przeprowadzić ocenę naczyniową
Opcje leczenia
Dostępne są różne konwencjonalne opcje leczenia i postępowania w przypadku owrzodzeń stopy cukrzycowej.
Produkty OTC
Pacjenci z cukrzycą muszą zapoznać się z codziennymi potrzebami związanymi z pielęgnacją skóry. Wśród dostępnych produktów OTC znajdują się Cetaphil i Zim’s Crack Cr?me, Diabetic Formula. Ten ostatni, opracowany specjalnie do użytku przez diabetyków, łagodzi, nawilża i chroni skórę.
Debridement
Debridement jest procedurą chirurgiczną, która polega na usunięciu martwiczej tkanki z dotkniętego obszaru, zmniejszając w ten sposób ryzyko rozwoju infekcji i promując zamknięcie rany i gojenie. Roztwory soli fizjologicznej powinny być używane do nawadniania rany. Różne środki do usuwania martwicy, takie jak kolagenaza, hipertoniczny żel solankowy, papaina lub mocznik, zapewniają pewien stopień chemicznego lub enzymatycznego usuwania martwicy.4 Są one często stosowane w połączeniu z chirurgicznym usuwaniem martwicy. Opatrunki na rany są często stosowane w celu ochrony owrzodzenia przed dodatkowymi urazami i zmniejszenia szans na infekcje. Debridement jest przeciwwskazany u osób z poważnymi problemami naczyniowymi.
Kontrola zakażeń
Jeśli podejrzewa się zakażenie, należy rozpocząć empiryczną doustną lub pozajelitową antybiotykoterapię. Ponieważ większość łagodnych zakażeń jest wywoływana przez tlenowe pałeczki Gram-dodatnie, takie jak paciorkowce lub Staphy-lococcus aureus, rozpoczęcie leczenia takimi lekami, jak cefaleksyna, amoksycylina/klawulanian, klindamycyna lub dikloksacylina, zwykle zapewnia odpowiednie pokrycie.5 Inne zalecane opcje leczenia empirycznego w przypadku poważniejszych zakażeń obejmują tikarcylinę/klawulanian, cefoksytynę, ampicylinę/sulbaktam lub fluorochinolon plus klindamycynę, ponieważ te terapie zapewniają ochronę przed beztlenowcami i tlenowcami.5 Terapię zawsze można dostosować zgodnie z wynikami raportów z posiewów i wrażliwości.
Off-loading
Gdy osoba stale obciąża wrzód, proces gojenia może być zaburzony. Odciążenie polega na zmniejszeniu nacisku na ranę poprzez zastosowanie wkładek, obuwia terapeutycznego, odlewów całkowitych lub urządzeń takich jak kule lub wózki inwalidzkie.
Chirurgia
Niektóre osoby mogą wymagać operacji naczyniowej w celu przywrócenia perfuzji tętniczej i zapobieżenia ewentualnej amputacji. W niektórych przypadkach, pomimo wszelkich prób leczenia wrzodu, konieczne jest wykonanie amputacji. W latach 1993-1995 wykonano około 67 000 amputacji.4
Agenty wspomagające gojenie
W ostatniej dekadzie FDA zatwierdziła takie czynniki, jak rekombinowane czynniki wzrostu i bioinżynieryjne plastry skórne, które mają pomóc w gojeniu się owrzodzeń stóp. Kiedy środki te były stosowane wraz z tradycyjnymi metodami leczenia, szanse na wyleczenie wzrosły.
Faktory wzrostu
Becaplermin gel (firmy Johnson & Johnson) jest rekombinowanym ludzkim płytkowym czynnikiem wzrostu. Jest to obecnie jedyny zatwierdzony przez FDA czynnik wzrostu wskazany do leczenia owrzodzeń cukrzycowych kończyn dolnych, które rozciągają się do tkanki podskórnej lub poza nią i są odpowiednio ukrwione.5 Czynnik ten nasila tworzenie nowej tkanki ziarninowej oraz indukuje proliferację i różnicowanie fibroblastów w celu przyspieszenia gojenia się rany.6 Zazwyczaj nakłada się go na ranę codziennie za pomocą czystego wacika cienką, równą warstwą. Rana jest następnie przykrywana opatrunkiem z gazy zwilżonej solą fizjologiczną.
Zastępcze preparaty skórne
W 2001 roku FDA zatwierdziła preparat Dermagraft (firmy Advanced Tissue Sciences), który jest kriokonserwowanym ludzkim substytutem skóry pochodzącym z fibroblastów. Jest on wskazany do stosowania w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej, które rozciągają się przez skórę właściwą bez odsłonięcia ścięgien, mięśni lub kości. Jest on stosowany w połączeniu ze standardowymi protokołami leczenia ran. Po nałożeniu Dermagraftu na owrzodzenie, składniki materiału siatki są stopniowo wchłaniane, a komórki ludzkie zaczynają rosnąć i zastępować uszkodzoną skórę. Produkt ten nie powinien być stosowany na zakażone owrzodzenia. Sugeruje się również, aby nie stosować tego produktu u osób uczulonych na produkty pochodzące od krów, ponieważ w roztworze do pakowania znajduje się surowica bydlęca.7
W 2000 r. FDA zatwierdziła Graftskin (firmy Organogenesis Inc) do stosowania w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej trwających >3 tygodnie. Graftskin jest dwuwarstwowym substytutem skóry. Jest on wskazany do stosowania w połączeniu z konwencjonalną pielęgnacją stopy cukrzycowej. Graftskin, podobny do skóry ludzkiej, składa się z żywych komórek skóry i białek strukturalnych. Dolna warstwa skóry właściwej łączy kolagen wołowy typu 1 i ludzkie fibroblasty. Górna warstwa naskórka jest tworzona przez wytwarzanie komórek naskórka. Graftskin nie powinien być stosowany na zakażone owrzodzenia lub u osób z nadwrażliwością na którykolwiek ze składników preparatu.8 Ważne jest, aby podkreślić u pacjentów, że przestrzeganie zalecanego schematu pielęgnacji ran jest bezpośrednio związane z wynikami leczenia. Postępowanie i zapobieganie (tabela) dalszym powikłaniom owrzodzeń stopy cukrzycowej polega na doborze odpowiednich środków terapeutycznych, takich jak właściwa pielęgnacja rany, antybiotykoterapia, w razie potrzeby usunięcie rany, a w niektórych przypadkach rewaskularyzacja.
Wnioski
Farmaceuci mogą pomóc pacjentom z cukrzycą w zapobieganiu owrzodzeniom stóp lub zmniejszeniu powikłań tej dolegliwości poprzez edukowanie ich o konieczności utrzymywania dobrej kontroli glikemii, poprzez dietę i ćwiczenia fizyczne; praktykowanie codziennych rutynowych zabiegów pielęgnacyjnych i kontroli stóp; dokonywanie wyboru odpowiedniego obuwia; oraz niezwłoczne poszukiwanie pomocy medycznej, jeśli zachodzi taka potrzeba. Większość owrzodzeń stóp może się zagoić dzięki wczesnej interwencji i właściwemu leczeniu. Farmaceuci mogą odegrać kluczową rolę w zmniejszeniu częstości występowania tego powszechnego powikłania cukrzycy poprzez proste przypominanie pacjentom, jak ważne jest stosowanie środków zapobiegawczych.
Pani Terrie jest autorką tekstów o farmacji klinicznej z siedzibą w Slidell, La.