Abstract
Paraspinale und epidurale Abszesse sind seltene Erkrankungen, die oft erst später im Krankheitsverlauf diagnostiziert werden und eine signifikante Morbidität und Mortalität aufweisen können. Zu den prädisponierenden Risikofaktoren gehören Diabetes, Humanes Immundefizienz-Virus, intravenöser Drogenmissbrauch und eine Vorgeschichte mit Operationen oder Injektionen an der Wirbelsäule. Sie können das Rückenmark durch eine kompressive Wirkung bedrohen, was zu sensomotorischen Defiziten und schließlich zu Lähmungen und Tod führt. Die Diagnose kann aufgrund der verzögerten Präsentation von unspezifischen Rückenschmerzen oder radikulären Schmerzen wie Brust- oder Bauchschmerzen eine Herausforderung darstellen. Wir stellen einen seltenen Fall eines Patienten mit periumbilikalen Schmerzen, Verstopfung und Harnverhalt vor, bei dem schließlich ein paraspinaler Abszess diagnostiziert wurde, der sich in den Epiduralraum von T1 bis S2 erstreckte. Er unterzog sich einer dekompressiven Laminektomie mit Inzision und Drainage der Abszesse. Der Patient erholte sich postoperativ ausgezeichnet, und eine erneute Magnetresonanztomographie nach sechs Wochen zeigte eine Auflösung des Abszesses.
1. Einleitung
Paraspinale und epidurale Abszesse sind seltene medizinische Notfälle, die auf etwa 0,2-1,2 Fälle pro 10.000 Krankenhauseinweisungen geschätzt werden. Die Meta-Analyse ergab, dass zu den prädisponierenden Risikofaktoren für die Entwicklung eines Epiduralabszesses Diabetes (15-53,7% der Fälle), Wirbelsäulenoperationen (22%) und intravenöser Drogenkonsum (8,8%) gehören. In einigen wenigen Fällen wird ein Zusammenhang mit Alkoholismus und Trauma berichtet. In etwa einem Drittel der Fälle kann die Infektionsquelle nicht identifiziert werden. Die klinischen Folgen können katastrophal sein, wenn sie unbehandelt bleiben.
In einer Meta-Analyse von 915 Patienten, bei denen ein epiduraler Abszess diagnostiziert wurde, waren die häufigsten Symptome Rückenschmerzen (71 %), Fieber (66 %) und Lähmungen (34 %) in späteren Stadien. Zu den weiteren Symptomen gehören Kopfschmerzen, Blasen- und Darmstörungen, Reizbarkeit und Bauchschmerzen . Es gibt nur wenige veröffentlichte Fallberichte in der medizinischen Literatur über Bauchschmerzen als Hauptmerkmal von Epiduralabszessen. Noch weniger Literatur wurde zum Thema paraspinaler Abszesse veröffentlicht. Unseres Wissens gibt es keinen Fall eines paraspinalen und ausgedehnten epiduralen Abszesses, der sich mit einem unklaren Bauchschmerz präsentiert. Wir stellen den seltenen Fall eines jungen Mannes vor, der einen akuten Beginn von periumbilikalen Schmerzen, Verstopfung und Harnverhalt aufwies. In der Folge wurde ein paraspinaler Abszess gefunden, der sich in den Epiduralraum von T1 bis S2 erstreckte. Dieser Fall unterstreicht den hohen klinischen Verdacht auf einen paraspinalen und epiduralen Abszess bei Personen, die sich mit vagen Bauchschmerzen vorstellen, ohne dass eine intraabdominale Pathologie vorliegt.
2. Fallvorstellung
Ein 25-jähriger chinesischer Amerikaner kam mit seit zwei Tagen bestehenden Bauchschmerzen in die Notaufnahme. Der Schmerz war scharf, lokalisiert im Bereich des Periumbilikums und strahlte bandförmig in die beidseitigen Flanken aus. Der Schmerz war in Rückenlage am schlimmsten und besserte sich in aufrechter Körperposition. Seine Schmerzen waren nicht mit der seitlichen Beugung der Hüfte, der Flexion oder der Extension der Lendenwirbelsäule verbunden. Er klagte auch über subjektives Fieber, Verstopfung und Harnverhalt. Er verneinte Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Durchfall, Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Trauma, Schwäche, Taubheit oder Schwierigkeiten beim Gehen. Ihm wurde Senna, Tramadol und Tamsulosin für seine Symptome einen Tag vor dem Besuch in der Notaufnahme verschrieben. Er hatte keinen vorherigen Krankheits-Kontakt. Es wurde keine medizinische oder chirurgische Vorgeschichte angegeben. In der Familienanamnese wurde nur bei seinem Vater Bluthochdruck festgestellt. Er leugnete Rauchen, Alkoholkonsum oder den Konsum illegaler Drogen. Er hatte keine Anamnese von Tätowierungen, Akupunktur oder Bluttransfusionen.
Bei der Erstaufnahme waren seine Vitalzeichen Temperatur 99,8 F, Herzfrequenz 83 bpm, Atemfrequenz 19/Minute, Blutdruck 136/69 und Sauerstoffsättigung 97% bei Raumluft. Auffällig bei der körperlichen Untersuchung war eine Empfindlichkeit in der Nabelgegend und ein leichtes bis mittleres Unbehagen in der rechten und linken Flanke bei tiefer Palpation. Er hatte auch zwei kleine pustulöse Läsionen an seinem Hals und Kinn, die er auf seine chronische Akne zurückführte. Er hatte keine costovertebralen, spinalen und paraspinalen Empfindlichkeiten, klopfende Schmerzen in den Flanken, Organomegalie oder Murphy-Zeichen. Er hatte keinen eingeschränkten Bewegungsumfang in der Lendenwirbelsäule. Der Gerades-Bein-Test löste keine Schmerzen im unteren Rückenbereich aus. Bei der kompletten neurologischen Untersuchung gab es keinen fokalen Befund. Sein Gangbild war völlig intakt. Der rektale Tonus war ebenfalls intakt, ohne fäkale Impaktion. Die ersten Laborergebnisse zeigten eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 27 k/uL, eine Sedimentationsrate von 72 mm/h, C-reaktives Protein (CRP) von 35,5 mg/dL, Lipase von 87 U/L, Albumin von 2,9 g/dL und eine normale Leberfunktion. Erste Blut- und Urinkulturen wurden angelegt. Die Computertomographie (CT) des Abdomens zeigte einen kleinen, 2 mm großen, nicht behindernden Stein in der rechten Niere, eine leichte anteriore Verkeilung von L1 und T12, die mit einer leichten Kompression einherging, einen posterioren vorgewölbten Ring bei L4-L5 mit scheinbar mäßiger Verengung des Kanals und Bereiche mit geringer Dichte in den hinteren paraspinalen Muskeln (Abbildung 1). Aufgrund der Bedenken hinsichtlich einer Pathologie der Wirbelsäule auf einem CT-Scan wurde eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Lendenwirbelsäule durchgeführt. Sie zeigte eine ausgedehnte extradurale Ansammlung, die die dorsale Lendenwirbelsäule einschloss, mit einem wahrscheinlich ausgedehnten epiduralen Abszess, der sich von der oberen dorsalen Region bis zum distalen Conus medullaris erstreckte und den Ösophagus anterior verdrängte (Abbildungen 2 und 3). Es gab auch heterogene Läsionen, die die paraspinalen Muskeln beidseitig einschlossen, mit einer Ringanreicherung, die mit Abszessen übereinstimmte.
Der Patient wurde mit einer empirischen Antibiose mit IV-Vancomycin und Piperacillin-Tazobactam begonnen. Mit dem Einverständnis des Patienten wurde er für einen neurochirurgischen Noteingriff in den Operationssaal gebracht. Er hatte eine T1-S2 dekompressive Laminektomie mit Drainage des epiduralen Abszesses und bilateraler Drainage der lumbosakralen paraspinalen Muskelabszesse. Die anfänglichen Blutkulturen und die chirurgischen Kulturen wiesen Methicillin-empfindlichen Staphylococcus aureus auf. Das transösophageale Echokardiogramm zeigte keine Klappenvegetation. Die Antibiotika wurden auf Nafcillin umgestellt. Der Patient begann am 2. postoperativen Tag zu gehen. Anschließend wurde er mit Physiotherapie und IV-Nafcillin für insgesamt sechs Wochen nach Hause entlassen. Eine erneute MRT-Untersuchung nach sechs Wochen zeigte, dass sich sowohl der paraspinale als auch der epidurale Abszess zurückgebildet hatten.
3. Diskussion
Paraspinale und epidurale Abszesse sind seltene Erkrankungen, die oft fehldiagnostiziert werden können, wenn der Arzt keinen hohen Verdachtsindex hat. Allgemein akzeptierte Staging-Systeme, die zur Beschreibung des Verlaufs von Symptomen bei Epiduralabszessen verwendet werden, sind (1) Wirbelsäulenschmerzen auf der betroffenen Ebene, (2) radikuläre Schmerzen, (3) sensomotorisches Defizit unterhalb der Läsion mit neurogener Blase oder Darm und (4) Lähmung und Tod . In seltenen Fällen können die radikulären Symptome wie Brust- oder Bauchschmerzen die einzigen präsentierenden Symptome sein. Der Mechanismus dieser radikulären Schmerzen liegt in der dermatomalen Verteilung des betroffenen Wirbelsäulenbereichs. Es ist oft schwierig, die Diagnose in den frühen Stadien des Krankheitsprozesses zu stellen, es sei denn, der Kliniker hat einen hohen Verdachtsindex.
Das Auftreten von Bauchschmerzen im Zusammenhang mit einem spinalen Epiduralabszess ist selten, es wurden nur wenige Fälle berichtet. Hagan und Adjogatse berichteten über einen 47-jährigen Mann, der sich wegen eines akuten Abdomens einer Laparotomie unterzog und bei dem anschließend ein epiduraler Abszess festgestellt wurde. Prasad und De Vere berichteten ebenfalls über einen ähnlichen Fall bei einem pädiatrischen Patienten. Vier weitere Fälle wurden über einen spinalen epiduralen Abszess mit Bauchschmerzen als Hauptbeschwerde berichtet. In der Geschichte gab es jedoch noch nie einen Fallbericht über einen paraspinalen Abszess mit ausgedehntem Epiduralabszess, der sich mit vagen Bauchschmerzen präsentierte.
In unserem Fall hatte der Patient keine Risikofaktoren und seine Symptome waren sehr vage, was uns dazu veranlasste, zunächst nach intra-abdominalen Pathologien zu suchen. Die zusätzlichen Beschwerden des Harnverhalts und der Verstopfung waren „rote Fahnen“, denen wir bei unserer Beurteilung große Aufmerksamkeit schenkten. Wir kamen zu unserer endgültigen Diagnose, nachdem wir das septische Profil des Patienten mit schwerer Leukozytose, erhöhtem CRP und einem verdächtigen CT-Befund des Abdomens sorgfältig ausgewertet und schließlich entschieden hatten, mit einer MRT-Bildgebung in einer sequentiellen Weise fortzufahren. Wir spekulierten, dass unser Patient eine vorübergehende Bakteriämie durch eine pustulöse Akne hatte und die Bakterien in den paraspinalen Muskel aufgrund einer mechanischen Rückenverletzung eingedrungen waren. Aufgrund der fehlenden Anamnese des Patienten können wir jedoch die Quelle der Bakteriämie und der Abszessbildung nicht spezifisch eingrenzen.
Auch paraspinale Abszesse und große epidurale Abszesse können mit subtilen Beschwerden wie im Fall unseres Patienten auftreten. Dieser Fall unterstreicht, wie wichtig es ist, vage abdominelle Schmerzen in Abwesenheit einer abdominalen Pathologie sorgfältig auszuwerten, da diese einen paraspinalen und epiduralen Abszess imitieren könnten. Die Diagnose sollte einen hohen klinischen Index des Verdachts erfordern. Eine frühzeitige Diagnose ist der Schlüssel zu einem optimalen Ergebnis in Bezug auf paraspinale und epidurale Abszesse.
Interessenkonflikt
Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt zu deklarieren.