Eine kurze Diskussion von Jonathan Krant, MD, GHLF und CreakyJoints Chief Medical Director
Dr. Krant ist ein zertifizierter Rheumatologe mit 20 Jahren klinischer Erfahrung in der Leitung eines akademischen Dienstes.
Osteoarthritis
Osteoarthritis (OA, DJD) ist ein weit gefasster Zustand, der durch den Verlust von Gelenkknorpel und den Abbau des darunter liegenden Knochens verursacht wird. Typischerweise nicht entzündlich, leitet sich OA vom griechischen „osteo“ (Knochen) und „itis“ (Entzündung) ab – einige sind der Meinung, dass Osteoarthrose eine genauere Charakterisierung des Krankheitszustandes ist.
Es gibt die „knotige“ OA (typischerweise Heberden- und Bouchard-Knoten der kleinen Gelenke der Hände) sowie die weniger häufige „erosive“ OA, von der man gemeinhin annimmt, dass sie entzündlicher Natur ist. Zu den Risikofaktoren für die primäre OA gehören die Genetik (mit erhöhter Inzidenz bei Zwillingsnachkommen betroffener Eltern), mechanische Belastung (einschließlich Fehlstellungen), Knorpelverlust und neurogene Ursachen der Erkrankung. Sekundäre OA tritt häufig im Zusammenhang mit rheumatoider Arthritis, Gicht, Diabetes, Schilddrüsenunterfunktion und Infektionen auf, neben anderen Ursachen.
Gelenkknorpel besteht aus einem schwammartigen Material, dem Proteoglykan, das sowohl Flüssigkeit aufnimmt als auch unter Druckkraft abgibt. Veränderungen in der Biologie des Proteoglycans führen sowohl zu einem erhöhten Flüssigkeitsgehalt als auch zu einer verminderten Kompressibilität. Da die Fähigkeit, der Belastung zu widerstehen, abnimmt, nimmt die Auswirkung der Belastung auf den darunter liegenden (subchondralen) Knochen zu, was schließlich zu zystischer Degeneration und Spornbildung führt.
Dieser unvermeidliche Prozess des Knorpelversagens, der Gelenkspaltverengung und der knöchernen Erosion führt zu Schmerzen beim Gehen (insbesondere an Hüfte, Knie und Lendenwirbelsäule) und zu erheblichen Behinderungen. Die bekannten klinischen Korrelate von Bewegungsunverträglichkeit, Gewichtszunahme, Immobilität und Stimmungsschwankungen sind 27 Millionen Amerikanern (oder mehr) wohlbekannt, deren OA für 25 % der Arztbesuche und 50 % des verschriebenen NSAID-Verbrauchs verantwortlich ist.
Es gibt eindeutige Belege, die die Kombination von Gewichtsabnahme, Bewegung, Analgetika (oral, injizierbar und topisch) sowie Hilfsmitteln (Orthesen, Stöcke) für Patienten mit OA unterstützen. Gelenkinjektionen mit „viskoelastischen“ Hyaluronsäure-Derivaten bieten für einige einen vorübergehenden Nutzen, während die orale Einnahme von NSAIDs (Ibuprofen, Naprosyn u. ä.) vorteilhaft ist, jedoch nicht ohne ein erhebliches Risiko für GI-Blutungen und eine beeinträchtigte Nierenfunktion, wenn sie kontinuierlich über 6 Wochen oder länger eingenommen werden. Tylenol birgt möglicherweise ein geringeres Risiko für unerwünschte Ereignisse und hat gute analgetische Eigenschaften, wenn es in der vollen therapeutischen Dosis eingenommen wird.
Topische NSAR (z. B. Diclofenac-Tropfen oder -Gel, die in die Gelenkkapsel eingerieben werden) haben sich als nützlich erwiesen, und es gibt nur begrenzte, auf klinischen Studien basierende Belege für die Unterstützung spezifischer Nahrungsergänzungsmittel für die Behandlung von OA-Erkrankungen.
Eines der großen Rätsel für Ärzte, die Patienten mit OA behandeln, ist die scheinbare Diskrepanz zwischen dem fortgeschrittenen radiologischen Erscheinungsbild der Erkrankung und ihren klinischen Merkmalen. Trotz der virtuellen „Knochen-auf-Knochen“-Anatomie können einige Patienten weiterhin laufen, Rad fahren, wandern und Schlägersportarten ausüben, während andere, mit weniger röntgenologisch sichtbarer Krankheitslast, dramatisch stärker betroffen sind. Komorbide Erkrankungen, Medikamentenverträglichkeit (insbesondere bei Opioid-Analgetika), mangelnde Bereitschaft zu Verhaltensänderungen und andere Probleme machen die OA zu einer Herausforderung für Patient und Arzt.
Rheumatoide Arthritis
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die prototypische Autoimmunerkrankung, die durch die fünf Kardinalsymptome einer Entzündung (Wärme, Rötung, Schwellung, Druckempfindlichkeit und Funktionseinschränkung) gekennzeichnet ist.
Obgleich häufig Gelenke und Organsysteme betroffen sind, sind die Müdigkeit, das episodische Fieber und das Unwohlsein, die den frühen Krankheitsverlauf begleiten, lähmende Merkmale mit erheblichen Auswirkungen auf Patienten mit neu diagnostizierter RA. Gewöhnlich tritt RA bei Menschen im Alter von Mitte zwanzig bis Mitte fünfzig auf (mit einer weiblichen Dominanz von 2:1) und kommt bei 1-2% der Weltbevölkerung vor, wobei die Prävalenz gelegentlich variiert.
In dieser kurzen Diskussion werden die Genetik der Krankheitsanfälligkeit, die klinischen Merkmale und die therapeutischen Optionen für Patienten mit RA angesprochen, einschließlich der kontroversen Bereiche der Krankheitserkennung und der Strategien, die zur Behandlung der Krankheit mit Variationen der klinischen Aktivität eingesetzt werden. Kontroversen um Zugang und Verteilung werden ebenfalls diskutiert.
Es wird angenommen, dass RA aus einer Kombination von genetisch bedingten Risikofaktoren und Umwelteinflüssen resultiert, die Individuen einem Risiko aussetzen. Der HLA-DR4-Locus ist ein etablierter genetischer Suszeptibilitätsmarker, wobei der IgM-Rheumafaktor (RF) ein häufig anzutreffender Plasmabiomarker der Erkrankung ist. Die Interleukine, insbesondere IL-1 und IL-6, sind bekannte Zytokine, die von aktivierten Zellen produziert werden, die in die Krankheitsaktivität involviert sind, und die Erythrozytensedimentationsrate (ESR), das C-reaktive Protein (CRP), die Thrombozytenzahl und Fibrinogen sind unspezifische Entzündungsmarker, die häufig bei Patienten sowohl vor als auch nach therapeutischen Eingriffen als Surrogatmarker für das klinische Ansprechen verfolgt werden. Eine Vielzahl von Infektionen wurden als mögliche Auslöser der Erkrankung bei genetisch anfälligen Personen in Betracht gezogen, darunter virale und Mykoplasmen-Infektionen der oberen Atemwege. Patienten mit einem frühen Krankheitsverlauf berichten oft über ein explosionsartiges Auftreten von Gelenkschwellungen plus Fieber, Müdigkeit und allgemeinem Unwohlsein. Im Gegensatz dazu entwickeln einige Patienten mit RA nie solche „ausgewachsenen“ Merkmale und präsentieren sich mit eher indolenten Symptomen (Schmerzen, Empfindlichkeit, Wundsein), die tendenziell auf einem niedrigen Niveau der Krankheitsaktivität persistieren.
Therapeutische Strategien sind ein Thema in der rheumatologischen Gemeinschaft. Bei Patienten mit explosivem Krankheitsbeginn werden häufig moderate Dosen von Prednison oder Prednisolon verschrieben, zusammen mit NSAIDs für einen Zeitraum von vier bis sechs Wochen. Bei fehlendem Ansprechen oder Persistenz der klinischen Merkmale kann zusätzlich zu DMARDs, NSAIDs plus/minus Steroiden eine DMARD-Verordnung (Methotrexat, Hydroxychloroquin, Azulfadin) erfolgen. Patienten können auf diese Weise bis zu 12 Wochen lang behandelt werden, bevor eine biologische Therapie in Betracht gezogen wird.
Biologika, die auf selektive Elemente des Entzündungswegs abzielen, können ab der 12. Woche anhaltender Krankheitsaktivität hinzugefügt werden. Für den behandelnden Rheumatologen steht eine Vielzahl von Molekülen zur Verfügung, darunter TNF-Antagonisten, IL-1- und IL-6-Inhibitoren, die sowohl über eine Infusion als auch über eine Infusion verabreicht werden können, sowie, bei anhaltender Krankheitsaktivität, selektive B-Zell-Inhibitoren, die per Infusion verabreicht werden können. Eine orale Therapie, die auf den Janus-Kinase-Signalweg abzielt, ist seit kurzem verfügbar, und der potenzielle Nutzen der Entwicklung zielgerichteter, effektiver Therapien, die in Kombination mit Hintergrund-DMARDs (mit begrenzten Nebenwirkungen) eingesetzt werden können, ist zum heiligen Gral der Medikamentenentwicklung in diesem Bereich geworden.
Die Nachteile der parenteralen Therapie der rheumatoiden Arthritis (und ihrer Cousins, der entzündlichen Spondyloarthropathien) sind Legion. Reaktionen an der Injektionsstelle bei der subkutanen Therapie mit Erythrozytensedimentationsrate (ESR), geringgradige Infektionen, potenzielle Arzneimittelinteraktionen und Malignität sind Bereiche, die von Patienten und Ärzten gleichermaßen aktiv beobachtet werden. Der ideale Zeitpunkt für die Verabreichung des Medikaments, der Wert des Verbleibs bei einem Wirkstoff (im Vergleich zum Wechsel innerhalb der Klasse oder zu einer anderen Klasse von Medikamenten) ist ein weiterer Bereich, der intensiv diskutiert wird.
Die gesetzgeberischen Bemühungen, Medikamente für Bedürftige verfügbar zu machen (diese Moleküle können bis zu 30.000 Dollar pro Jahr kosten), und die sich ändernden Algorithmen unter den Krankenkassen für den Zugang zu Medikamenten entwickeln sich weiter. Es gibt erhebliche Barrieren für den Zugang über Kontinente hinweg, die auf den unterschiedlichen Budgets und der Risikotoleranz der Gesundheitsbehörden im Ausland beruhen. Schließlich sind auch die Anforderungen an einen sicheren Versand, einschließlich der Aufrechterhaltung der Kühlkette und des schonenden Umgangs mit fragilen Proteinen, erhebliche Hindernisse für die Medikamentenverteilung.
Das wichtigste Element im Dialog mit RA ist die frühzeitige Erkennung der Krankheit. Das Verständnis der vielfältigen Krankheitsmanifestationen, sowohl der explosionsartig auftretenden als auch der indolenten Phänotypen, sowie die unterschiedlichen Ansätze zur Krankheitsbewältigung bilden die Kunst und die Wissenschaft des Managements der RA.