In een stap die een revolutie teweeg kan brengen in de geslachtsveranderende chirurgie, overwegen ziekenhuisambtenaren in Boston of ze een transplantatie van de allereerste penis bij een transseksuele man zullen toestaan. Chirurgen hopen de penis van een dode man te kunnen bevestigen in de lies van een patiënt die als biologisch vrouw is geboren.
“Dit zou een enorme sprong voorwaarts zijn als je in staat zou zijn een echte penisstructuur te transplanteren. Het is zeker het verleggen van grenzen,” vertelde Curtis Cetrulo, MD, een plastisch en reconstructief chirurg aan het Massachusetts General Hospital, MedPage Today. “We zijn klaar om het te doen, en we kunnen het vrij snel doen als we het goedgekeurd krijgen. Ik heb goede hoop dat we het kunnen doen. Het zou superhelpend zijn voor veel van deze patiënten.”
Chirurgen in de VS en Zuid-Afrika hebben slechts een handvol succesvolle penistransplantaties uitgevoerd, allemaal bij volwassen mannen die hun geslachtsdeel door kanker of trauma hadden verloren. Cetrulo leidde een baanbrekende transplantatieoperatie in 2016 bij een 64-jarige man die een penectomie had ondergaan als gevolg van kanker. In een 14 uur durende procedure in 2018 bevestigden chirurgen van de Johns Hopkins University met succes een penis, scrotum en delen van de buikwand aan een soldaat die ernstig gewond was geraakt bij een bomaanslag in Afghanistan. Chirurgen meldden succesvol herstel van urinaire en seksuele functie in beide gevallen.
Er zijn geen algemeen aanvaarde penis-transplantatierichtlijnen, noch overeenstemming over de vraag of de procedure geschikt is voor transgenderpatiënten. MGH staat de transplantatie momenteel toe bij mannen met aangeboren penisafwijkingen of bij mannen die hun penis hebben verloren door verwondingen of kanker. Ambtenaren overwegen of het bestaande protocol moet worden uitgebreid om de operatie bij een specifieke transgenderpatiënt toe te staan, aldus Cetrulo.
De belangrijkste doelstellingen van penistransplantaties zijn het verkrijgen van een esthetische fallus, urinefunctie en seksuele functie (inclusief erecties en “erogene gevoeligheid”), zei hij.
Hoewel de resultaten onbekend blijven, is het vooruitzicht van penistransplantaties bij transseksuele mannen “enorm”, vertelde de Californische chirurg voor geslachtsverandering Marci Bowers, MD, MedPage Today. “Dit is als een harttransplantatie bij iemand met een hartziekte in het eindstadium. Zo groot is het. Eerdere methoden waren in zoveel opzichten onder de maat.”
Zoals Bowers opmerkte, hebben falloplastieken – waarbij fallussen worden geconstrueerd uit huidlappen – complicatiepercentages van 80 tot 90 procent, en dat is niet de enige beperking. De activist en auteur Jamison Green, PhD uit Oregon, een transgender man, vertelde MedPage Today dat falloplastieken “niet dezelfde esthetische aantrekkingskracht hebben en dat ze niet uit zichzelf vergroten en hard worden. Ze zijn altijd even groot.”
Metoidioplastiek is een andere optie voor transgender mannen, maar ook deze heeft beperkingen. Bij deze ingrepen vormen chirurgen neophallussen uit clitoraal weefsel. De fallussen zijn teleurstellend klein, zei Green. “Je hebt wel een erectie en die kan hard blijven. Sommige mensen zijn in staat om een partner te penetreren, en anderen niet.”
Vergeleken met deze bestaande opties, aldus Cetrulo, biedt een penistransplantatie idealiter “minder urethrale complicaties, een beter cosmetisch resultaat, en betere fysiologische seksuele capaciteiten.”
Er zijn nog steeds beperkingen, zoals het feit dat transgender mannen die een penistransplantatie krijgen, niet zullen kunnen ejaculeren omdat ze geen mannelijk voortplantingssysteem hebben.
Het is ook niet bekend of ze in staat zullen zijn om erecties te krijgen. Voorlopig, zei Cetrulo, is het plan om te zien of fysieke stimulatie van de getransplanteerde penis de clitoris genoeg zal opzwepen om de bloedstroom naar het corpus cavernosa in de penis op gang te brengen – een erectie.
Aternatief, zoals bij falloplastie, zouden mannen implantaten of pompen kunnen krijgen om erecties mogelijk te maken. Maar “er zijn altijd zorgen over het plaatsen van een implantaat bij iemand die immunosuppressiva gebruikt. Telkens wanneer we een vreemd materiaal in ons lichaam plaatsen, of het nu gaat om een kniegewricht of een borstimplantaat, bestaat er een risico op infectie”, aldus Loren S. Schechter, chirurg in Chicago voor geslachtsverandering, tegen MedPage Today.
Het is geen verrassing dat een penistransplantatie bij transgender mannen een grotere uitdaging vormt dan bij cisgender mannen. Volgens Cetrulo moeten niet alleen zenuwen en bloedvaten worden aangesloten, maar moet ook de urinebuis worden verlengd, zoals bij falloplastie, zodat de getransplanteerde penis kan plassen. Maar, zei hij, “het mooie van getransplanteerd weefsel is dat je zoveel weefsel kunt nemen als je wilt. Je kunt de extra lengte van de urinebuis van de donor nemen, zodat je de verlengingsprocedure niet hoeft uit te voeren.”
Een penistransplantatie is natuurlijk niet mogelijk zonder een donorpenis – een potentiële belemmering. Genitaliën kunnen, net als gezichten en handen, niet worden geoogst zonder toestemming van de nabestaanden van de donor. Een handtekening op een orgaandonorkaart is niet genoeg.
New England Donor Services heeft met succes samengewerkt met donorfamilies om organen te leveren voor penistransplantaties, en de in Maryland gevestigde Living Legacy Foundation heeft haar personeel getraind in het benaderen van families voor het geval er een donatie nodig is in Johns Hopkins.
Het is echter mogelijk dat sommige orgaandonatieorganisaties huiverig staan tegenover het faciliteren van penistransplantaties. Iemand die op dit gebied heeft gewerkt, vertelde MedPage Today op voorwaarde van anonimiteit dat de krantenkoppen over penistransplantaties ertoe zullen leiden dat sommige mannen hun toestemming om hun organen te doneren intrekken.
Er kunnen nog andere uitdagingen zijn op het gebied van donatie. In een rapport uit 2019 over haar klinische richtlijnen voor penistransplantaties merkte een team van Johns Hopkins/Universiteit van Maryland op dat de mogelijkheid van vooroordelen tegen transgenders het moeilijk zou kunnen maken om families ervan te overtuigen penissen van geliefden te doneren.
Johns Hopkins bio-ethicus Jeffrey Kahn, PhD, MPH, ging er in een interview uit 2015 met de New York Times dieper op in: “Een 23-jarige gewonde in de lijn van de plicht heeft een heel ander geluid dan iemand die op zoek is naar geslachtsverandering.” (Kahn weigerde commentaar te geven voor dit verhaal, waarbij hij opmerkte dat hij met de transplantatie-eenheid van de universiteit werkt aan ethiek met betrekking tot gevasculariseerde samengestelde allograftprocedures. Dit zijn transplantaties van meerdere soorten weefsel, zoals gezichten, ledematen en geslachtsdelen.)
Penistransplantaties bij transgenderpersonen roepen veel andere vragen op. Zal er ook scrotum worden getransplanteerd, zoals bij de Johns Hopkins-transplantatie is gebeurd? Hoe zit het met testikels, die sperma kunnen produceren en – denkbaar – nakomelingen van de oorspronkelijke donor? Testikels werden om deze reden niet getransplanteerd bij de penis/scrotum/buikwandoperatie van de soldaat in Johns Hopkins.
Tufts University School of Medicine transplantatiechirurg Dicken Ko, MD, een lid van het MGH-team, nam vorig jaar deel aan een baanbrekende Europese testikeltransplantatie tussen twee eeneiige tweelingen. Hij vertelde de New York Times dat hij geen testikels zou transplanteren bij een transgender patiënt: “
Testikeltransplantaties in het algemeen zijn een controversieel onderwerp onder bio-ethici, vooral gezien de hoge kosten, het hoge risico en de noodzaak van levenslange immunosuppressie. “In tegenstelling tot de meeste transplantaties van vaste organen, die meestal levensreddend zijn, is het doel van VCA om de kwaliteit van leven te verbeteren. Een van de uitdagingen bij VCA is dat het veld nog aan het bepalen is hoe de kwaliteit van leven moet worden gedefinieerd en geëvalueerd,” vertelde bio-ethicus Laura Kimberly, PhD, MSW, van NYU Langone Health, MedPage Today. “Het veld moet het nog eens worden over hoe dit het beste kan worden gedaan op een manier die eerlijk en consistent is voor alle potentiële VCA-kandidaten.”
Eén criticus vraagt zich af of penistransplantaties überhaupt wel moeten worden uitgevoerd. Ze roepen “ethische vragen op met betrekking tot esthetiek, morbiditeit, functie en kosten, gezien het gemakkelijker beschikbare en minder morbide alternatief van falloplastie,” schreef Johns Hopkins-uroloog Hiram Patel in een commentaar uit 2018.
De kosten van een penistransplantatie bij een transgenderpatiënt zouden waarschijnlijk worden gedekt door fondsen voor onderzoekssubsidies, zei Cetrulo. De transplantatie in Johns Hopkins kostte naar verluidt $ 300.000-$ 400.000, allemaal gedekt door de instelling.
Cetrulo erkende dat levenslange immunosuppressie nodig zal zijn. Green, de transgender-activist en auteur uit Oregon, merkte op dat een verzwakt immuunsysteem een bijzonder gevoelig onderwerp is tijdens de COVID-19 pandemie.
Van nu af aan wordt verwacht dat de transplantaties van penissen in de VS zullen worden voortgezet. In Johns Hopkins worden twee patiënten geëvalueerd, vertelde Richard J. Redett, MD, voorzitter van de afdeling plastische en reconstructieve chirurgie, MedPage Today.
Net als in het MGH maken transgenderpatiënten – vooralsnog – geen deel uit van het officiële protocol in Johns Hopkins. Maar de instelling heeft zich op één front ontwikkeld: Het beperkt de operaties niet langer tot slachtoffers van militaire verwondingen. “We hebben onze indicaties uitgebreid met mannen met aangeboren afwijkingen en mannen die hun penis hebben verloren door een kankeroperatie en die langdurig kankervrij zijn en klaar voor reconstructie,” zei Redett.
Ultimately, zei bio-ethicus Kimberly, kunnen instellingen het misschien niet rechtvaardigen om alleen penistransplantaties uit te voeren bij cisgender patiënten – diegenen die als biologische man zijn geboren. “Als een instelling heeft vastgesteld dat ze de risico-batenverhouding aanvaardbaar acht voor penistransplantaties bij cisgender mannen, en als de risico’s voor transgender mannen niet aanzienlijk hoger zouden zijn,” zei ze, “dan zou het moeilijk zijn om transgender mannen de toegang tot penistransplantatie te ontzeggen uitsluitend op basis van hun genderidentiteit, terwijl cisgender mannen er wel toegang toe hebben.