Artikel bijgewerkt op 27 juli 2017
U neemt contact op met de medische controle en meldt dat u een 40-jarige man vervoert die aan het walleyballen was toen hij een nieuw begin van pijn op de borst op 8/10-niveau begon te ervaren die uitstraalde naar zijn linkerarm. De patiënt is alert en georiënteerd, maar is in ernstige nood. Zijn vitale functies zijn verder normaal.
Een 12-afleidingen EKG laat ST-elevatie zien in de afleidingen II, III, aVF en V4r.
De transporttijd is ongeveer 20 minuten.
Twee grote bore IV’s zijn ook gestart met een TKO rate. U informeert de arts dat u nitroglycerine wilt toedienen, maar dat u zich zorgen maakt over de betrokkenheid van de rechterventrikel en de afhankelijkheid van de voorspanning.
De arts van de medische controle raadt u aan de patiënt een bolus van 250 ml vocht toe te dienen voorafgaand aan de toediening van nitraten en stelt voor dat u bereid bent nog een liter toe te dienen om de systolische bloeddruk boven 90 mm Hg te houden en de longgeluiden van de patiënt te controleren op veranderingen. De arts vraagt u vervolgens eventuele veranderingen voor uw aankomst te melden en dat het cath lab-team wordt opgepiept.
Een plotselinge hartstilstand
Bij aankomst op de SEH krijgt de patiënt geen pulsatie en valt hij in slaap. De ECG-monitor toont ventrikelfibrillatie. Terwijl u zich opmaakt om de patiënt te defibrilleren, vindt uw partner de “Code Blue”-knop bij de ingang van de ambulance en roept om assistentie.
U past vier defibrillaties toe, afgewisseld met reanimatie en de patiënt komt weer in een doorbloedingsritme, net op het moment dat een brancard de hartstilstandruimte wordt binnengereden. De cardioloog is al in de buurt en begint zijn team voor te bereiden op de patiënt.
Binnen enkele minuten worden laboratoriumtests besteld, bloed afgenomen, een hartfilmpje gemaakt en wordt de patiënt naar het katheterisatielab gebracht. De patiënt krijgt nog drie keer een hartstilstand voordat de angioplastiek wordt uitgevoerd. De kransslagaderaandoening van de patiënt is zo vergevorderd dat het katheterisatielab een intra-aortale ballonpomp inbrengt en hem voorbereidt op een kransslagader-bypass-transplantatie, terwijl een ander team wordt opgeroepen om de operatiekamer/suite voor te bereiden.
Infarct van de rechterhartkamer
De deskundigen van de EKG-club hebben deze casus gemaakt voor deze leerdoelen:
- Basis: Onderscheid maken tussen inferieure, anterieure, septale en laterale afleidingen.
- Intermediair: Identificatie van het rechterventrikelinfarct en de behandelingsmodaliteiten.
- Gevorderd: Identificatie van de culprit arterie bij de STEMI patiënt.
De reactie en behandeling op deze casus werd uitzonderlijk goed uitgevoerd. Door de patiënt voor te lichten en zijn toestemming te krijgen voor vervoer naar een verder weg gelegen, maar beter uitgerust ziekenhuis, werd een reeks gebeurtenissen in gang gezet die waarschijnlijk heeft geleid tot een goede afloop.
Het identificeren van de RVI van de patiënt kan ook een onnodige negatieve uitkomst hebben voorkomen. Als u deze RVI-patiënt veel nitroglycerine en morfine had gegeven, had dat tot ernstige hypotensie kunnen leiden.
Tijdens ischemie en infarct is het hart vooral afhankelijk van de voorbelasting om voldoende hartminuutvolume te produceren. De ventrikels zijn veel efficiënter wanneer zij worden voorbelast tijdens de diastole, het moment waarop het hart zelf ook wordt doorbloed. Wanneer de rechterventrikel door een infarct is verdoofd, is hij nog meer afhankelijk van de voorspanning om ervoor te zorgen dat de linkerventrikel wordt voorbelast. Zonder dit, zal de bloeddruk instorten. Toediening van nitroglycerine aan een patiënt die afhankelijk is van de voorspanning, kan leiden tot ernstige hypotensie, waardoor geen bloed meer in de kransslagaders kan circuleren.
Het toedienen van twee infusen met een grote opening is gunstig voor het toedienen van zo’n snelle bolus. Hoewel de patiënt in ventrikelfibrillatie verslechterde, gedefibrilleerd werd, angioplastiek onderging, een ballonpomp kreeg, gevolgd door een openhartoperatie, was de uitkomst toch positief.
Hier volgen enkele aanvullende leerpunten voor deze casus:
- Bijna 50 procent van de patiënten met acute inferieure myocardinfarcten heeft geen precordiale ST-depressie of “reciproke veranderingen”. Deze patiënten hebben het beste algemene resultaat van alle subgroepen van IMI-patiënten. Zij hebben minder myocardschade, minder hartfalen, cardiogene shock en hartritmestoornissen.
- Eén studie vond de som van ST-depressie in V1-V6 een onafhankelijke risicofactor voor verhoogde 30-dagen mortaliteit. Voor elke 0,5 mV ST-depressie nam de mortaliteit met 36 procent toe. In deze grote studie was de som van precordiale ST-depressie een krachtigere voorspeller van het resultaat dan de hoeveelheid inferior-lead ST-elevatie.
- De rechter kransslagader is de infarctgerelateerde slagader in ongeveer 70 procent van alle IMI’s, onafhankelijk van reciproke veranderingen. Wanneer er maximale ST-depressie is in afleidingen V1-V3 versus V4-V6, komt occlusie van de linker circumflex slagader vaker voor. Wanneer maximale precordiale ST-depressie optreedt in V4-V6 in tegenstelling tot V1-V3, wordt dit vaker geassocieerd met multi-vessel CAD. Deze patiënten vereisen een agressievere behandeling, zoals CABG en PTCA, ondanks een ogenschijnlijk succesvolle initiële trombolytische behandeling.
- Rechter ventrikelinfarcten compliceren tot 50 procent van alle IMI’s. De ED-diagnose RV-infarct wordt vaak gesuggereerd door deze klinische bevindingen: hypotensie, vrije longvelden en JVD. Echter, tot 60 procent van de patiënten met een RV-infarct heeft geen hemodynamische complicatie en de beschreven klinische triade blijkt een sensitiviteit van 10-25 procent te hebben.
- Er is een mortaliteit van 31 procent in het ziekenhuis wanneer een RV-infarct een IMI compliceert versus 6 procent zonder RV-infarct. Aangenomen wordt dat dit verhoogde sterftecijfer te wijten is aan een verhoogde incidentie van aanhoudende VT en VF, aangezien de rechterventrikel dysritmischer kan zijn dan de linkerventrikel.
- Hoewel een posterieur infarct klassiek geassocieerd wordt met IMI, levert de linkerkransslagader bij 10-20% van de populatie de achterwand van de LV. Bij deze patiënten vertakt de achterste descenderende slagader van de linker circumflex slagader in plaats van de rechter kransslagader.
Rotondo N, et al. Elektrocardiografische manifestaties: acuut myocardinfarct van de binnenwand. Tijdschrift voor Spoedeisende Geneeskunde: 2004;26: 433-40.
PB Berger en TJ Ryan. Inferior myocardiaal infarct. Circulation 1990: 401-411.
Peterson ED, et al. Prognostic significance of precordial ST segment depression during inferior myocardial infarction in the thrombolytic era: results in 16,521 patients. Journal of The American College of Cardiology: 1996;28: 305-12.