Het is een snel en intens begin van ontwenningsverschijnselen die worden veroorzaakt door medicatie als onderdeel van een verslavingsbehandeling. In het geval van buprenorfine, omdat het een hogere bindingssterkte aan de opioïdereceptor heeft, concurreert het om de receptor, “kickt het af” en vervangt het bestaande opioïden. Als een aanzienlijke hoeveelheid opioïden uit de receptoren wordt verdreven en vervangen, zal de opioïd lichamelijk afhankelijke patiënt het snelle verlies van het opioïde effect voelen, waardoor ontwenningsverschijnselen beginnen. Meer precies kan een versnelde ontwenning optreden wanneer een antagonist (of partiële agonist, zoals buprenorfine) wordt toegediend aan een patiënt met een fysieke afhankelijkheid van volledige agonistische opioïden. Door de hoge affiniteit maar lage intrinsieke activiteit van Buprenorfine op de µ-receptor, verdringt de partiële agonist de volledige agonistische opioïden van de µ-receptoren, maar activeert de receptor in mindere mate dan volledige agonisten, hetgeen resulteert in een netto afname van het opioïde agonistisch effect, waardoor de ontwenning wordt versneld.1
Een veel voorkomende misvatting is dat de naloxon in de combinatiemedicatie buprenorfine/naloxon een versnelde ontwenning in gang zet. Naloxon kan alleen een ontwenning in gang zetten als het wordt ingespoten bij een persoon die fysiek afhankelijk is van opioïden. Subblinguaal ingenomen, zoals voorgeschreven, is naloxon klinisch onbeduidend en heeft het vrijwel geen effect. (Behalve in zeldzame gevallen van een allergische reactie of overgevoeligheid voor naloxon.2)
Voortijdige ontwenningsverschijnselen vermijden
Voorlichting van de patiënt en het ontwikkelen van realistische verwachtingen zijn essentieel voor het begin van een behandelingsprogramma. Om een versnelde ontwenning te voorkomen, mogen lichamelijk afhankelijke patiënten niet langer de agonistische effecten van een opioïd ervaren. Een manier om dit te meten is het observeren van objectieve ontwenningsverschijnselen die voldoende zijn om een minimum van 5 tot 6 te scoren op de COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale). Scores van >10 verdienen de voorkeur. Door de individualiteit van de patiënt kan de vereiste abstinentietijd van patiënt tot patiënt aanzienlijk verschillen. Gebruik de tijd sinds het laatste middelengebruik alleen als een schatting om te anticiperen op het begin van ontwenningsverschijnselen.4 De inductie begint met het beoordelen van het laatste gebruik van alle opioïden, kort- en langwerkend, objectieve en subjectieve symptomen en een berekening van de COWS-score. Als de ontwenning niet voldoende is (mild tot matig: COWS van 5 tot 24), is het in het belang van de patiënt om te wachten. Voor langwerkende opioïden is een langere onthoudingsperiode nodig dan voor kortwerkende opioïden.
Kortwerkende opioïden
(Heroïne, vermalen OxyContin®, Percocet®, Vicodin®, Oxycodon, en andere)
Vóór de inductie moeten patiënten gedurende 12 tot 24 uur geen kortwerkende opioïden gebruiken en/of voldoende objectieve ontwenningsverschijnselen hebben om een score van 5 tot 24 op de COWS te verkrijgen.1
Langwerkende opioïden
OxyContin® (oraal ingenomen)
Houd ten minste 24 uur voor de inductie op met het gebruik van deze middelen. Een minimale score van ten minste 5 op de COWS wordt aanbevolen, hoewel sommige artsen de voorkeur geven aan scores van 15 of hoger.5
Methadon
Het wordt aanbevolen dat patiënten die van methadon op buprenorfine overschakelen, gedurende ten minste een week langzaam afbouwen naar 30 mg methadon per dag. De laatste dosis moet niet minder dan 36 uur voor de inductie zijn, en mag 96 uur of meer zijn. Een minimale score van ten minste 5 op de COWS wordt aanbevolen, hoewel sommige artsen de voorkeur geven aan scores van 15 of hoger.5
Patiënten die overstappen van methadon of een ander langwerkend opioïd op een behandeling met buprenorfine kunnen gedurende enkele dagen ongemak en tot 2 weken dysforie ervaren.3 Het doel van inductie is om de ontwenning van opioïden zo snel mogelijk veilig te onderdrukken met adequate doses buprenorfine. Als dit niet gebeurt, kunnen patiënten opioïden of andere medicijnen gaan gebruiken om de onttrekkingsverschijnselen te verlichten of kan dit leiden tot vroegtijdige stopzetting van de behandeling.3 Om dit te bereiken, hebben sommige artsen ontdekt dat ze de eerste dag tot 32 mg moeten doseren bij sommige methadon- naar buprenorfineoverdrachten.5
1 Center for Substance Abuse Treatment. Klinische richtlijnen voor het gebruik van buprenorfine bij de behandeling van opioïdenverslaving. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 40. DHHS-publicatienr. (SMA) 04-3939. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2004. http://naabt.org/links/TIP_40_PDF.pdf
2 FDA. Volledige voorschrijfinformatie over Subutex® (buprenorfine)/Suboxone® (buprenorfine/naloxon) www.fda.gov/cder/foi/label/2002/20732lbl.pdf
3 Doseringsgids Onderhoudstherapie bij opioïdeverslaving. Suboxone®/Subutex® www.suboxone.com/pdfs/DosingGuides.pdf
4 Praktische overwegingen bij het gebruik van buprenorfine Hendrée E. Jones, Ph.D., Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD
5 Physician Clinical Support System: www.pcssmentor.org Transfer from Methadone to Buprenorphine, Paul P. Casadonte, MD, PCSS guidance paper. 8/9/2006 http://www.pcssmentor.org/pcss/documents2/PCSS_MethadoneBuprenorphineTransfer.pdf