Wat is voorafgaande toestemming?
In het kader van medische plannen en plannen voor geneesmiddelen op recept kan voor bepaalde medicijnen toestemming nodig zijn van uw ziektekostenverzekeraar, voordat ze worden gedekt. Als u bijvoorbeeld klant bent bij Cigna, staat er naast deze medicijnen een (PA) op de medicijnlijst van uw verzekeraar.
Voor welke medicijnen is doorgaans toestemming nodig?
- Die onveilig kunnen zijn in combinatie met andere medicijnen
- Zijn er goedkopere, even effectieve alternatieven beschikbaar zijn
- Alleen mogen worden gebruikt voor bepaalde gezondheidsproblemen
- Worden vaak verkeerd gebruikt of misbruikt
- Worden vaak gebruikt voor cosmetische doeleinden
Medicijnen waarvoor goedkeuring nodig is, worden alleen door uw plan gedekt als uw arts goedkeuring van uw zorgverzekeraar aanvraagt en krijgt.
Wat is het verschil tussen voorafgaande toestemming en pre-autorisatie?
Niet, deze termen betekenen hetzelfde en worden door elkaar gebruikt. De meeste verzekeringsmaatschappijen zullen echter de term “voorafgaande toestemming” gebruiken in plaats van “preautorisatie.”
Hoe werkt het proces van voorafgaande toestemming?
De voorafgaande toestemming voor geneesmiddelen op recept wordt afgehandeld door het kantoor van uw arts en uw zorgverzekeraar. Uw verzekeringsmaatschappij zal contact met u opnemen met de resultaten om u te laten weten of de dekking van uw geneesmiddel is goedgekeurd of afgewezen, of dat ze meer informatie nodig hebben.
Als u niet tevreden bent met de beslissing over de voorafgaande toestemming, kunt u of uw arts vragen om een herziening van de beslissing. Of uw arts kan u een ander, maar even effectief geneesmiddel voorschrijven. In sommige gevallen kan uw zorgverzekeraar u aanraden een alternatief geneesmiddel te proberen dat minder kost, maar even effectief is, voordat het geneesmiddel dat uw arts u oorspronkelijk voorschreef, kan worden goedgekeurd.
Wie bij mijn verzekeringsmaatschappij zal mijn voorafgaande toestemming beoordelen?
Clinische apothekers en artsen bij de verzekeringsmaatschappij zijn opgeleid in het beoordelen van voorafgaande toestemmingen.
Is voorafgaande toestemming vereist in noodsituaties?
Nee, voorafgaande toestemming is niet vereist als u een noodsituatie hebt en medicijnen nodig hebt. De dekking van medische kosten in noodgevallen is echter onderworpen aan de voorwaarden van uw ziektekostenverzekering.
Wanneer moet het proces van voorafgaande toestemming beginnen?
Voorafgaande toestemming is meestal vereist als u een complexe behandeling of recept nodig hebt. Omdat zonder deze toestemming geen dekking wordt verleend, is het belangrijk om vroeg met het proces van voorafgaande toestemming te beginnen. Vraag uw arts of voor een voorgeschreven medicijn voorafgaande toestemming nodig is, zodat hij/zij onmiddellijk met het proces kan beginnen.
Hoe krijg ik voorafgaande toestemming?
Uw arts zal het proces van voorafgaande toestemming starten. Meestal zal hij contact opnemen met uw zorgverzekeraar. Uw zorgverzekeraar beoordeelt de aanbeveling van uw arts en keurt de aanvraag voor toestemming goed of af. In sommige gevallen zal uw zorgverzekeraar om meer informatie van uw arts vragen om een beslissing te kunnen nemen.
Wat als mijn voorafgaande toestemming wordt afgewezen?
Typisch binnen 5-10 werkdagen na het horen van uw arts, zal uw zorgverzekeraar de voorafgaande toestemming goedkeuren of afwijzen. Als de aanvraag wordt afgewezen, kunnen u of uw arts om een herziening van de beslissing vragen. Uw arts kan u ook een alternatieve medicatie aanbevelen – een die even effectief is en door uw plan wordt gedekt.
Waarop baseren ziektekostenverzekeraars voorafgaande toestemming?
Er zijn een aantal redenen waarom uw verzekeringsmaatschappij kan vereisen dat bepaalde medicijnen worden beoordeeld en goedgekeurd voordat uw plan ze dekt.
Het proces van voorafgaande toestemming geeft uw ziektekostenverzekeraar een kans om te beoordelen hoe noodzakelijk een bepaald medicijn kan zijn bij de behandeling van uw medische aandoening. Sommige merknaammedicijnen zijn bijvoorbeeld erg duur. Tijdens hun beoordeling kan de verzekeringsmaatschappij besluiten dat een generiek geneesmiddel of een ander goedkoper alternatief even goed kan werken voor de behandeling van uw medische aandoening. Andere soorten medicijnen zijn gevaarlijk in combinatie met andere die u al gebruikt, andere zijn zeer verslavend, enz.
Om te voorkomen dat u de volledige kosten betaalt voor medicijnen die niet worden gedekt, kunt u uw arts vragen of de medicijnen die u gebruikt worden gedekt door uw plan. Als dat niet het geval is, vraag dan om een alternatief.
Prior authorization lijkt een tijdrovend proces, wat is het voordeel?
rior authorization kan helpen de kosten van dure recepten te verlagen door u eerst te verplichten een goedkoper alternatief te proberen dat net zo effectief is. Het proces stelt uw zorgverzekeraar ook in staat om uw recepten te beoordelen, op zoek naar mogelijk gevaarlijke interacties tussen geneesmiddelen waar uw arts zich bij het voorschrijven misschien niet bewust van was.
Prior authorization is ontworpen om te helpen voorkomen dat u medicijnen krijgt voorgeschreven die u misschien niet nodig heeft, die gevaarlijk kunnen interageren met andere medicijnen die u mogelijk gebruikt, of die mogelijk verslavend zijn. Het is ook een manier voor uw zorgverzekeraar om de kosten van anders dure medicijnen te beheren.
Naast medicijnen op recept, wat vereist nog meer voorafgaande toestemming onder mijn plan?
Voorafgaande toestemming kan ook van toepassing zijn op bepaalde behandelingen, diensten en/of benodigdheden in de gezondheidszorg. Als u gebruik maakt van een zorgverlener in het netwerk van uw plan, dan is de zorgverlener verantwoordelijk voor het verkrijgen van goedkeuring van uw zorgverzekeraar. Als u geen gebruik maakt van een zorgverlener in het netwerk van uw plan, dan bent u verantwoordelijk voor het verkrijgen van de goedkeuring. Als u geen voorafgaande toestemming verkrijgt, kan het zijn dat de dienst of levering niet gedekt wordt of dat u een hoger eigen risico moet betalen. Raadpleeg uw plan documenten of bel het nummer op uw ziektekostenverzekering ID-kaart voor meer informatie over de behandelingen, diensten en benodigdheden die voorafgaande toestemming vereisen onder uw specifieke plan.