Wanneer moet een IVC-filter worden gebruikt om een DVT te behandelen?

By admin on

Casus

Een 67-jarige man met hypertensie in de voorgeschiedenis komt met een gezwollen rechter onderste extremiteit. Een echografie toont een DVT aan en hij krijgt laag-moleculaire heparine en warfarine. Twee dagen later wordt hij wazig en rechts zwak. Een CT-scan van het hoofd toont een intracraniële bloeding aan. Wanneer moet een inferior vena cava (IVC) filter worden gebruikt voor de behandeling van DVT?

Overzicht

Geschat wordt dat 350.000 tot 600.000 Amerikanen elk jaar een VTE ontwikkelen.1 Patiënten met een DVT lopen een hoog risico op het ontwikkelen van een longembolie (pulmonary embolism, PE). In een multicenter studie had bijna 40% van de opgenomen patiënten met een DVT aanwijzingen voor een PE op een perfusiescan van de beademing.2 De behandeling van een DVT is gericht op het voorkomen van uitbreiding van de DVT en embolisatie.3 Het American College of Chest Physicians (ACCP) beveelt antistolling aan als primaire DVT-behandeling (graad 1A).4 IVC-filters kunnen echter worden overwogen wanneer antistolling gecontra-indiceerd is.

In 1868 creëerde Trousseau het conceptuele model van chirurgische onderbreking van het IVC om PE te voorkomen. Het duurde echter tot 1959 voordat Bottini de chirurgische onderbreking met succes uitvoerde.5 Het Mobin-Uddin-filter werd in 1967 geïntroduceerd als het eerste mechanische IVC-filter.6 IVC-filters sluiten de DVT mechanisch af, waardoor wordt voorkomen dat emboli in de longvasculatuur terechtkomen.7

Er zijn twee klassen IVC-filters: permanente filters en verwijderbare filters. Verwijderbare filters omvatten zowel tijdelijke filters als ophaalbare filters. Tijdelijke filters worden bevestigd aan een katheter die uit de huid komt en moeten daarom worden verwijderd vanwege het risico van infectie en embolisatie.7 Ophaalbare filters zijn qua ontwerp vergelijkbaar met permanente filters, maar zijn ontworpen om te worden verwijderd. Dit moet echter met voorzichtigheid gebeuren, omdat neointimale hyperplasie verwijdering kan verhinderen of bij verwijdering schade aan de vaatwand kan veroorzaken.8

IVC-filters worden percutaan in de vena cava ingebracht via de femorale of jugulaire benadering onder fluoroscopie- of echogeleiding (zie figuur 1, p. 16). De filters worden meestal infrarenaal geplaatst, tenzij er een indicatie is voor een suprarenaal filter (bv. nierveneuze trombose of IVC-trombus die zich boven de niervenen uitstrekt).7 Volledige IVC-trombose is een absolute contra-indicatie voor IVC-filterplaatsing, en de relatieve contra-indicaties omvatten significante coagulopathie en bacteriëmie.9

De incidentie van complicaties gerelateerd aan IVC-filterplaatsing is 4% tot 11%. Complicaties zijn onder meer:

  • Insertion-site trombose;
  • IVC-trombose;
  • Recurrent DVT postphlebitic syndrome;
  • Filtermigratie;
  • Erosie van het filter door de vaatwand; en
  • Vena caval obstruction.10

Een onderzoek van de National Hospital Discharge Survey-database naar trends in IVC-filtergebruik in de VS vond een dramatische toename van het gebruik van IVC-filters van 1979 tot 1999 tot 49.000 patiënten van 2.000 patiënten met geplaatste IVC-filters. De indicaties voor het gebruik van IVC-filters lopen dusdanig uiteen dat het absoluut noodzakelijk is dat er goed opgezette onderzoeken en richtlijnen komen om het juiste gebruik te bepalen.11

Diepe veneuze trombose (DVT) in de kuit van een patiënt. MEDICAL-ON-LINE/ALAMY

Diepe veneuze trombose (DVT) in de kuit van een patiënt.

Het bewijs

De ACCP-richtlijnen voor VTE-behandeling uit 2008 volgen een classificatiesysteem waarbij aanbevelingen worden geclassificeerd als graad 1 (sterk) of graad 2 (zwak), en waarbij de kwaliteit van het bewijs wordt geclassificeerd als A (hoog), B (matig), of C (laag).12 De aanbevolen eerstelijnsbehandeling van de ACCP-richtlijnen voor een bevestigde DVT is antistolling met subcutane laagmoleculaire heparine, intraveneuze ongefractioneerde heparine, subcutane heparine onder toezicht, subcutane ongefractioneerde heparine met vaste dosering, of subcutane fondaparinux (alle aanbevelingen van graad 1A). De ACCP beveelt het routinematige gebruik van een IVC-filter als aanvulling op anticoagulantia af (graad 1A). Echter, voor patiënten met acute proximale DVT, als anticoagulantiatherapie niet mogelijk is vanwege het risico op bloedingen, wordt IVC-filterplaatsing aanbevolen (Graad 1C). Als een patiënt een IVC-filter nodig heeft voor de behandeling van een acute DVT als alternatief voor antistolling, wordt aanbevolen met antistolling te beginnen zodra het risico op bloedingen is verdwenen (graad 1C).4

Tabel 1. IVC Filter Use in DVT Management klik voor grote versie

De tekeningen hierboven tonen het pad van emboli van de onderste extremiteiten naar de long (links); de plaatsing van het Greenfield Filter in relatie tot het hart en de longen (rechtsboven); en emboli die in een Greenfield Filter gevangen zitten.

De ACCP-richtlijnen voor het gebruik van IVC-filters uit 2008 bevatten enkele belangrijke wijzigingen ten opzichte van de versie uit 2004. Ten eerste is de aanbeveling voor het plaatsen van een IVC-filter bij patiënten met contra-indicaties voor antistolling aangescherpt van graad 2C naar graad 1C. Ten tweede is in de richtlijnen van 2008 de eerdere aanbeveling van IVC-filtergebruik voor recidiverende VTE, ondanks adequate antistolling (graad 2C), weggelaten.13

Nauwelijks één gerandomiseerd onderzoek heeft de werkzaamheid van IVC-filters geëvalueerd. Alle andere studies van IVC-filters zijn retrospectieve of prospectieve case series.

In de PREPIC-studie werden 400 patiënten met proximale DVT die geacht werden een hoog risico op PE te hebben, gerandomiseerd om ofwel een IVC-filter ofwel geen IVC-filter te krijgen. Bovendien werden de patiënten gerandomiseerd om enoxaparine of ongefractioneerde heparine te krijgen als overbrugging naar warfarinetherapie, die gedurende ten minste drie maanden werd voortgezet. De primaire eindpunten waren recidiverende DVT, PE, ernstige bloedingen of overlijden. De patiënten werden gevolgd op dag 12, twee jaar, en vervolgens jaarlijks tot acht jaar na de randomisatie.14 Op dag 12 waren er minder PE’s in de groep die filters kreeg (OR 0,22, 95% CI, 0,05-0,90). Op het tweede jaar was er echter geen significant verschil in PE-ontwikkeling in de filtergroep vergeleken met de geen-filtergroep (OR 0,50, 95% CI, 0,19-1,33).

Figuur 1: Plaatsing Greenfield-filter klik voor grote versie

De tekeningen hierboven tonen het pad van emboli van de onderste ledematen naar de long (links); de plaatsing van het Greenfield-filter in relatie tot het hart en de longen (rechtsboven); en emboli die in een Greenfield-filter worden gevangen.

Bovendien had de filtergroep na twee jaar meer kans op het ontwikkelen van recidiverende DVT (OR 1,87, 95% CI, 1,10-3,20). Op het achtste jaar was er een significante vermindering van het aantal PE’s in de filtergroep tegenover de geen-filtergroep (6,2% tegenover 15,1%, P=0,008). Bij een follow-up van acht jaar was het gebruik van een IVC-filter echter geassocieerd met een verhoogde DVT (35,7% vs. 27,5%, P=0,042). Er was geen verschil in mortaliteit tussen de twee groepen.

Samengevat werd het gebruik van IVC-filters geassocieerd met een lagere incidentie van PE na acht jaar, gecompenseerd door hogere percentages van recidiverende DVT en geen algemeen mortaliteitsvoordeel.14,15 Belangrijk is dat de indicaties voor het gebruik van IVC-filters in deze studie verschillen van de huidige ACCP-richtlijnen; alle patiënten kregen gelijktijdige antistolling gedurende ten minste drie maanden, wat misschien niet mogelijk is bij patiënten bij wie de ACCP IVC-filters aanbeveelt.

Er zijn geen gerandomiseerde studies om de werkzaamheid van permanente IVC-filters en terughaalbare filters voor PE-preventie te vergelijken. Een retrospectieve studie waarin de klinische doeltreffendheid van de twee filtertypes werd vergeleken, meldde geen verschil in de percentages symptomatische PE (permanent filter 4% vs. ophaalbaar filter 4,7%, P=0,67) of DVT (11,3% vs. 12,6%, P=0,59). Bovendien was de frequentie van symptomatische IVC-trombose vergelijkbaar (1,1% vs. 0,5%, p=0,39).16 In een overzichtsartikel over de doeltreffendheid van IVC-filters werd gemeld dat permanente filters geassocieerd waren met een PE-percentage van 0%-6,2% tegenover 0%-1,9% bij ophaalbare filters.7 Met name waren deze studies geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, maar casereeksen, en de indicaties voor IVC-filters waren niet noodzakelijkerwijs die welke momenteel door de ACCP worden aanbevolen.

Vanwege de complicaties op lange termijn van permanente IVC-filters wordt voorgesteld een ophaalbaar IVC-filter te gebruiken voor patiënten met tijdelijke contra-indicaties voor antistolling.17 Comerata et al creëerden een klinisch besluitvormingshulpmiddel voor het kiezen van het type filter dat moet worden gebruikt. Als de duur van de contra-indicatie voor antistolling kort of onzeker is, wordt een ophaalbaar filter aanbevolen.18 Tabel 1 (blz. 15) bevat een overzicht van de aanbevelingen voor IVC-filterplaatsing.

Figuur 2: Schema van de permanente vena caval filtermodellen klik voor grote versie

(A) roestvrijstalen Greenfield-filter; (B) gemodificeerd-haaks titanium Greenfield-filter; (C) vogelnestfilter; (D) Simon nitinol-filter; en (E) Vena Tech-filter.

Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die als richtsnoer kunnen dienen voor het gebruik van gelijktijdige anticoagulatie na filterinsertie, hoewel deze interventie gunstig kan zijn om DVT-vermeerdering, recidief of IVC-filtertrombose te voorkomen.5 Een meta-analyse van 14 studies die het aantal gevallen van VTE na de plaatsing van een IVC-filter evalueerden, toonde een niet-statistisch significante tendens naar minder VTE-gebeurtenissen aan bij patiënten met een IVC-filter en bijkomende antistolling in vergelijking met patiënten die alleen een IVC-filter hadden (OR 0,64, 95% CI, 0,35-1,2). De duur en de mate van antistolling werden niet in alle studies in de meta-analyse gepresenteerd, waardoor de analyse werd beperkt.19

Naast de ACCP-richtlijnen zijn er nog andere voorgestelde indicaties voor het gebruik van een IVC-filter, waaronder recidiverende VTE ondanks antistolling, chronische recidiverende PE met pulmonale hypertensie, uitgebreide vrij zwevende iliofemorale trombus, en trombolyse van ilio-cavale trombus.20 De ACCP-richtlijnen gaan niet specifiek in op deze individuele indicaties, en op dit moment zijn er geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die het gebruik van een IVC-filter in deze gevallen als richtlijn kunnen gebruiken.

Terug naar de casus

Onze patiënt ontwikkelde een significante complicatie als gevolg van antistolling. De huidige ACCP-richtlijnen bevelen een IVC-filter aan als antistollingstherapie gecontra-indiceerd is (graad 1C). De antistolling werd gestaakt en er werd een terughaalbaar IVC-filter geplaatst. Zodra een patiënt niet langer een contra-indicatie voor antistolling heeft, beveelt de ACCP aan opnieuw te beginnen met een conventionele antistollingskuur. Zodra de patiënt antistolling kan verdragen, zal dus worden overwogen om het terughaalbare filter te verwijderen.

Bottom Line

Een IVC-filter moet worden overwogen bij patiënten met een DVT die een contra-indicatie hebben voor antistolling. Andere indicaties voor het gebruik van een IVC-filter worden niet ondersteund door de huidige literatuur. TH

Drs. Bhogal en Eid zijn hospitalist fellows en instructeurs aan het Johns Hopkins Bayview Medical Center in Baltimore. Dr. Kantsiper is hospitalist en assistent professor aan het Bayview Medical Center.

  1. The Surgeon General’s Call to Action to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. U.S. Department of Health & Human Services Web site. Beschikbaar op: www.surgeongeneral.gov/topics/deepvein/. Accessed Jan. 25, 2010.
  2. Moser KM, Fedullo PR, LitteJohn JK, Crawford R. Frequente asymptomatische longembolie bij patiënten met diepe veneuze trombose. JAMA. 1994;271(3):223-225.
  3. Bates SM, Ginsberg JS. Behandeling van diep veneuze trombose. N Engl J Med. 2004;351:268-277.
  4. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ, American College of Chest Physicians. Antitrombotische therapie voor veneuze theombo-embolische ziekte: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8e editie). Chest. 2008;133(6 Suppl):454S-545S.
  5. Becker DM, Philbrick JT, Selby JB. Inferior vena cava filters. Indicaties, veiligheid, effectiviteit. Arch Intern Med. 1992;152(10):1985-1994.
  6. Streiff MB. Vena caval filters: a comprehensive review. Blood. 2000;95(12):3669-3677.
  7. Chung J, Owen RJ. Using inferior vena cava filters to prevent pulmonary embolism. Can Fam Physician. 2008;54(1):49-55.
  8. Ku GH. Billett HH. Lange levens, korte indicaties. Het pleidooi voor verwijderbare inferieure cava filters. Thromb Haemost. 2005;93(1):17-22.
  9. Stavropoulos WS. Inferior vena cava filters. Tech Vasc Interv Radiol. 2004;7(2):91-95.
  10. Crowther MA. Inferior vena cava filters in the management of venous thromboembolism. Am J Med. 2007;120(10 Suppl 2):S13-S17.
  11. Stein PD, Kayali F, Olson RE. Twenty-one-year trends in the use of inferior vena cava filters. Arch Intern Med. 2004;164(14):1541-1545.
  12. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians task force. Chest. 2006;129(1):174-181.
  13. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antitrombotische therapie voor veneuze trombo-embolische aandoeningen: de Zevende ACCP Conferentie over Antitrombotische en Trombolytische Therapie. Chest. 2004;126(3 Suppl):401S-428S.
  14. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med. 1998;338(7):409-415.
  15. Decousus H, Barral F, Buchmuller-Cordier A, et al. Deelnemende centra acht jaar follow-up van patiënten met permanente vena cava filters in de preventie van longembolie: the PREPIC randomization croup. Circulatie. 2005;112:416-422.
  16. Kim HS, Young MJ, Narayan AK, Liddell RP, Streiff MB. A comparison of clinical outcomes with retrievable and permanent inferior vena cava filters. J Vasc Interv Radiol. 2008:19(3):393-399.
  17. Houman Fekrazad M, Lopes RD, Stashenko GJ, Alexander JH, Garcia D. Treatment of venous thromboembolism: guidelines translated for the clinician. J Thromb Thrombolysis. 2009; 28(3):270-275.
  18. Comerota AJ. Retrievable IVC filters: een beslissingsmatrix voor gepast gebruik. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2006;18(1):11-17.
  19. Ray CE Jr, Prochazka A. The need for anticoagulation following inferior vena cava filter placement: systematic review. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008; 31(2):316-324.
  20. Hajduk B, Tomkowski WZ, Malek G, Davidson BL. Vena cava filter occlusion and venous thromboembolism risk in persistently anticoagulated patients: Een prospectieve, observationele cohortstudie. Chest. 2009.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *