Nu we de 10 meest voorkomende oorzaken van congestief hartfalen hebben onderzocht, nemen we even de tijd om te erkennen dat CHF vele petten draagt, die allemaal lelijk zijn.
Dus, hoewel we de term ‘congestief hartfalen’ gebruiken alsof het een beest is, is de waarheid dat er talloze pathofysiologische verschillen zijn tussen CHF links en CHF rechts, CHF met lage en hoge output, en systolische en diastolische CHF. Het is ook essentieel om te begrijpen dat de tekenen en symptomen die wijzen op congestie heel anders zijn dan de tekenen en symptomen die wijzen op lage cardiac output of perfusie.
Left vs. Right Congestive Heart Failure
Hartfalen (HF) wordt meestal beschreven als links of rechts HF, wat enigszins simplistisch is omdat de functies van de linker- en rechterventrikels onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Toch is deze terminologie nuttig, omdat ze aangeeft welke ventrikel (links of rechts) het meest getroffen is.
Bij linkerhartkamerfalen laat de linker ventrikel het afweten en verzaakt hij in zijn taak als pomp naar de periferie. De patiënt blijft achter met een zeer ineffectief bloedtransportsysteem voor het lichaam.
In geval van rechterhartkamerfalen is de rechterhartkamer de voornaamste boosdoener. Het bloed stroomt niet goed naar de longen; dit leidt tot een vermindering van de gasuitwisseling in de longblaasjes. Pulmonale hypertensie bij linker hartziekte (PH-LHD) is de meest voorkomende vorm van pulmonale hypertensie (Mehra et al. 2017).
Tot overmaat van ramp verplaatst de chaotische bloedstroom zich vervolgens van de longen naar de linkerkamer waar het een suboptimale pre-load produceert, waardoor het voor de linkerkamer behoorlijk moeilijk wordt om een bruikbaar volume uit te stoten.
Denk er eens over na. Dit zijn twee totaal verschillende problemen die twee totaal verschillende behandelingsprotocollen vereisen… en toch leiden ze allebei tot één eindpunt: hartfalen.
Laag of hoog uitgangsvermogen hartfalen
De meeste HF-patiënten hebben een laag – of in het beste geval, een normaal hartminuutvolume. Dit verminderde uitgangsvermogen wordt veroorzaakt door een hartkamer die niet in staat is het juiste volume bloed uit te stoten, hetzij door schade aan de hartkamer zelf of door een slechte preloading-fase. Dit lage uitgangsvermogen kan zich voordoen tijdens inspanning of – in de meest afschuwelijke gevallen – in rust.
Echter kunnen sommige patiënten aan dezelfde symptomen en verschijnselen van HF lijden zonder deze vermindering van de belasting. Deze minder vaak voorkomende aandoening wordt aangeduid als ‘high output heart failure’. Meestal wordt dit veroorzaakt door een onderliggende aandoening, zoals zwangerschap, chronische bloedarmoede, sepsis of hyperthyreoïdie. Hoog belast hartfalen ontstaat wanneer er een verlaging is van de vasculaire weerstand van het lichaam (veroorzaakt door vasodilatatie of andere factoren), wat leidt tot een daling van de arteriële bloeddruk (Cerit et al. 2017).
Het zou duidelijk moeten zijn dat veel van de normale medicijnen die worden gebruikt om HF-patiënten te helpen, niet kunnen worden gebruikt bij patiënten met een hoge output. ACE-remmers, bètablokkers (met vaatverwijdende eigenschappen) en andere medicijnen die gewoonlijk worden gebruikt om de hartfunctie te ondersteunen, kunnen het probleem alleen maar verergeren door de systemische vasculaire weerstand verder te verlagen.
Denk er zo over: de ‘pijpen’ staan wijd open – en het hart kan geen adequate druk naar het lichaam handhaven. Diuretica en dieetbeperkingen van water en zout zijn echter geschikt en worden vaak voorgeschreven.
Systolisch v Diastolisch Hartfalen
Een van de eerste stappen in de behandeling van hartinsufficiëntie is het vaststellen van de onderliggende pathofysiologie. Een derde van de hartinsufficiëntiepatiënten heeft voornamelijk een diastolische disfunctie, een derde heeft voornamelijk een systolische disfunctie en een derde heeft beide (Pinkerman et al. 2013).
Een gemakkelijke manier om het verschil te onthouden is dat een hart met een systolische disfunctie lijdt aan een onvermogen om samen te trekken, terwijl een hart met een diastolische disfunctie lijdt aan een onvermogen om te ontspannen. Merk op dat de meeste diastolische disfunctie meestal wordt aangeduid als ‘behouden systolische functie’.
Systolische disfunctie is veel gemakkelijker te diagnosticeren dan diastolische disfunctie. Om diastolische disfunctie nauwkeurig te diagnosticeren, moet Doppler-echocardiografie worden gebruikt, een procedure die technisch moeilijk uit te voeren en ingewikkeld te interpreteren is (Jentzer et al. 2017).
Patiënten met een behouden systolische functie zijn over het algemeen ouder, vrouwelijk, hebben minder kans op bepaalde risicofactoren (roken, coronaire hartziekte, geschiedenis van myocardinfarct) en meer kans op andere (hypertensie).
Ze zijn minder symptomatisch en hebben de neiging lager te scoren op het New York Heart Association (NYHA) classificatiesysteem. Sommige studies lijken te wijzen op een lagere ziekenhuisopname en sterfte, maar dit is een onbeslist punt (Pinkerman et al. 2013).
Tot de helft van alle hartfalenpatiënten heeft een behouden systolische functie, toch is er in de literatuur weinig houvast hoe deze patiënten het beste behandeld kunnen worden (Abbate et al. 2015). Studies benadrukken wel hoe belangrijk het is om onderscheid te maken tussen de twee. De voorkeursmedicatie voor elke aandoening is nogal verschillend en sommige therapieën voor systolische disfunctie zouden ongeschikt en zelfs schadelijk zijn als ze werden gebruikt voor een patiënt met behouden systolische functie.
Tekenen en symptomen van hartfalen
De tekenen en symptomen van hartfalen kunnen worden onderverdeeld in die welke wijzen op stuwing en die welke wijzen op lage cardiale output of perfusie (zie grafieken). Symptomen zoals dyspneu (ademhalingsmoeilijkheden), orthopneu (kortademigheid bij platliggen) en paroxysmale nachtelijke dyspneu (een ernstige toename van kortademigheid als gevolg van de volumeverschuiving van de benen naar de borstkas die optreedt na meer dan 30 minuten op de rug te hebben gelegen) zijn kenmerken van hartinsufficiëntie.
In feite zullen sommige artsen patiënten vragen om termen als ‘2 kussen’ of ‘3 kussen’ orthopneu te gebruiken om te onderscheiden hoe ernstig hun congestie is.
Snelle gewichtstoename – 2 pond in een nacht of 5 pond in een week – en enkeloedeem zijn gemakkelijk waarneembare tekenen die aan patiënten worden aangeleerd om hen te helpen weten wanneer ze onmiddellijk medische hulp moeten zoeken (American Heart Association 2017).
Hoe zit het met tekenen van een slechte cardiale output? Overmatige vermoeidheid en slechte inspanningstolerantie kunnen dienen als neon-signaleringsborden die wijzen op een lage cardiac output of perfusie. Het zijn vaak de eerste symptomen die patiënten opmerken, zelfs voordat de diagnose hartinsufficiëntie wordt gesteld. Door deze factoren verliezen patiënten hun functie en beginnen zij hun activiteiten te beperken. Opmerkelijk is dat deze symptomen goed reageren op consequente lichaamsbeweging.
Tekenen en symptomen van congestie
- Dyspneu;
- Orthopneu;
- Paroxysmale nachtelijke dyspneu (PND);
- hoest (recumbent of inspannend);
- buik- of epigastrisch ongemak;
- opgeblazen gevoel (ascites);
- vroegtijdige verzadiging;
- Hemoptoë, schuimend of roze getint sputum;
- Pedaal/beenzwelling;
- Wichtstoename (snel);
- Slaapstoornissen (benauwdheid of luchthonger);
- krapte of ongemak in de borst;
- Onverklaarbare verwardheid, veranderde mentale status of vermoeidheid;
- Nausea of anorexia; en
- Depend oedeem.
Tekenen en symptomen van slechte perfusie/laag hartminuutvolume
- Vlotte vermoeidheid;
- Slecht energieniveau of uithoudingsvermogen;
- Verleinde inspanningstolerantie;
- Cachexie (verspillingssyndroom);
- Spierverspilling of -zwakte;
- Nausea of anorexia;
- Vroegtijdige verzadiging;
- Verlies van gewicht, onverklaarbaar;
- Malaise;
- Gewankelde concentratie of geheugen;
- Slaapstoornis;
- Gewijzigde mentatie (slaperigheid, verwardheid);
- Roestende tachycardie (hartslag);
- Dagelijkse oligurie met liggende nocturie (verminderde urinelozing overdag en toegenomen ’s nachts als gevolg van zwaartekracht en positionering);
- koude of vasoconstricte ledematen; en
- Cheyne-Stokes ademhaling (abnormaal diepe snelle ventilatie) (met of zonder apneu).
Niet alle patiënten met hartinsufficiëntie zullen al deze tekenen en symptomen vertonen, maar bijna alle patiënten vertonen deze kenmerken:
- Geestelijke ademnood of ademhalingsmoeilijkheden;
- Excessieve vermoeidheid, vooral bij inspanning; en
- Zwellingen in de enkels, voeten, benen, buik en nekaderen.
Conclusie
De bevolking wordt steeds ouder en aan die leeftijd hangt een prijskaartje. Hypertensie, coronaire hartziekte, nieraandoeningen en andere aandoeningen effenen het pad voor het ontstaan van hartfalen. Helaas is het klinische pad voor de meeste patiënten met hartfalen er nog steeds een van ‘onverbiddelijke achteruitgang’, ondanks de enorme vooruitgang in diagnose, therapie en prognose.
- Abbate, A, Arena, R, Abouzaki, N, Van Tassell, BW, Canada, J, Shah, K, Bioni-Zoccai, G & Voelkel, NF 2015, ‘Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Refocusing on Fiastole’, International Journal of Cardiology, vol. 179, pp. 430-40, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527314022670.
- Cerit, L, Kemal, H, Gunsel, A, Duygu, H 2017, ‘High-Output Heart Failure: With or Without Obesity’, Journal of the American College of Cardiology, vol. 69, no. 1, pp. 112-3, https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2016.08.080
- Jentzer, JC, Mankad, S, Pislaru, S, Barsness, G, Kashani, K, Rabinstein, A & White, R 2017, ‘Diastolic Dysfunction by Doppler Echocardiography Predicts Mortality After Cardiac Arrest’, Journal of the American College of Cardiology, vol. 11, no. 69, p. 1635, https://www.infona.pl/resource/bwmeta1.element.elsevier-04e3c000-224a-3d2f-8f05-19bde95c499a.
- Mehra, P, Mehta, V, Sukhija, R, Sinha, AK, Gupta, M, Girish, MP & Aronow, WS 2017, ‘Pulmonary hypertension in left heart disease’, Archives of Medical Science, vol. 13, no. 1, https://www.termedia.pl/,19,30307,0,1.html.
- Pinkerman, C, Sander, P, Breeding, JE, Brink, D, Curtis, R, Hayes, R, Ojha, A, Pandita, D, Raikar, S, Setterlund, L, Sule, O & Turner, A 2013, ‘Heart Failure in Adults’, Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.657.5616&rep=rep1&type=pdf