Pulmonale manifestaties van tuberculose zijn gevarieerd en hangen gedeeltelijk af van de vraag of de infectie primair of post-primair is. De longen zijn de meest voorkomende plaats van primaire infectie met tuberculose en vormen een belangrijke bron van verspreiding van de ziekte en van individuele morbiditeit en mortaliteit.
Een algemene bespreking van tuberculose is te vinden in het hoofdartikel: tuberculose; en een bespreking van andere mycobacteriële infecties van de longen is hier te vinden: pulmonale Mycobacterium avium complex (MAC)-infecties.
Op deze pagina:
Klinische presentatie
De primaire infectie verloopt meestal asymptomatisch (de meerderheid van de gevallen), hoewel een klein aantal overgaat tot symptomatische hematologische disseminatie die kan resulteren in miliaire tuberculose. Slechts 5% van de patiënten, meestal die met een verminderde immuniteit, krijgt progressieve primaire tuberculose.
Patiënten met post-primaire pulmonale tuberculose zijn vaak asymptomatisch of hebben slechts geringe symptomen, zoals een chronische droge hoest. Bij symptomatische patiënten treden vooral constitutionele symptomen op met koorts, malaise en gewichtsverlies. Een productieve hoest, vaak met bloed, kan ook aanwezig zijn.1.
Soms kunnen patiënten zich presenteren met massieve hemoptoë als gevolg van een erosie van een bronchiale slagader 1,3.
Klinische presentatie bij AIDS-patiënten
AIDS-patiënten vertonen veranderde infectiepatronen, afhankelijk van hun CD4-telling. Wanneer het CD4-celaantal daalt tot onder 350 cellen/mm3 lijken de longmanifestaties op gewone post-primaire infecties (zie hieronder). Wanneer het CD4-celaantal daalt tot onder 200 cellen/mm3 lijkt het infectiepatroon meer op primaire infectie of miliaire tuberculose 4. In dit stadium is ook uitbreiding van de nodale organen gebruikelijk.
Pathologie
Locatie
De plaats van de infectie binnen de long varieert zowel met het stadium van de infectie als met de leeftijd van de patiënt:
- primaire infectie kan zich bij kinderen overal in de long bevinden, terwijl er bij volwassenen een voorkeur is voor de bovenste of onderste zone 1
- post-primaire infecties hebben een sterke voorkeur voor de bovenste zones
- miliaire tuberculose is gelijkmatig verdeeld over beide longen
Radiografische kenmerken
Radiografische kenmerken zijn afhankelijk van het type infectie en worden afzonderlijk besproken.
Primaire pulmonale tuberculose
Bij primaire pulmonale tuberculose kan het eerste infectiehaard overal in de long zitten, met niet-specifieke verschijnselen, variërend van te klein om waarneembaar te zijn, tot vlekkerige consolidatiegebieden of zelfs lobaire consolidatie. Radiografisch bewijs van parenchyminfectie wordt gezien bij 70% van de kinderen en 90% van de volwassenen 1. Cavitatie is ongewoon bij primaire TB en wordt slechts in 10-30% van de gevallen gezien 2. In de meeste gevallen wordt de infectie gelokaliseerd en vormt zich een caseaserend granuloom (tuberculoom) dat meestal uiteindelijk verkalkt en dan bekend staat als een Ghon-laesie 1-2.
De meest opvallende bevinding, vooral bij kinderen, is die van ipsilaterale hilarische en aangrenzende mediastinale (paratracheale) lymfadenopathie, meestal rechtszijdig 3. Dit patroon wordt gezien in meer dan 90% van de gevallen van primaire TB bij kinderen, maar slechts in 10-30% van de volwassenen 1. Deze knopen hebben meestal centra met lage dichtheid met randversterking op CT 1-3. Soms kunnen deze knopen groot genoeg zijn om de aangrenzende luchtwegen af te persen, wat distale atelectase tot gevolg heeft 1.
Pleurale effusies komen vaker voor bij volwassenen, in 30-40% van de gevallen, terwijl ze slechts in 5-10% van de pediatrische gevallen aanwezig zijn 1.
Als de gastheer een passende immuunrespons ontwikkelt, verdwijnen zowel de pulmonale als de nodale ziekte. Verkalking van de knopen wordt in 35% van de gevallen gezien 2.
Post-primaire pulmonale tuberculose
Post-primaire pulmonale tuberculose, ook wel reactivatietuberculose of secundaire tuberculose genoemd, treedt jaren later op, vaak in de context van een verminderde immuunstatus. In de meeste gevallen ontwikkelt post-primaire tuberculose zich in de longen in 1-2:
- posterior segmenten van de bovenste lobben
- superior segmenten van de onderste lobben
Typische verschijningsvorm van post-primaire tuberculose is die van fragmentarische consolidatie of slecht gedefinieerde lineaire en nodulaire troebelingen 1.
Post-primaire infecties hebben veel meer kans om te caviteren dan primaire infecties en worden in 20-45% van de gevallen gezien. In de grote meerderheid van de gevallen ontwikkelen zij zich in de achterste segmenten van de bovenste lobben (85%)1,7. De ontwikkeling van een lucht-vloeistofniveau impliceert communicatie met de luchtwegen, en dus de mogelijkheid van besmetting. Endobronchiale verspreiding langs nabijgelegen luchtwegen is een relatief vaak voorkomende bevinding, resulterend in relatief goed gedefinieerde 2-4 mm knobbeltjes of vertakkende laesies (tree-in-bud teken) op CT 1,3.
Hilaire nodale vergroting wordt slechts in ongeveer een derde van de gevallen gezien 1. Consolidatie in de lobben, tuberculoomvorming en miliaire tbc zijn ook herkende patronen van post-primaire tbc, maar komen minder vaak voor.
Tuberculomen maken slechts 5% uit van de gevallen van post-primaire tbc en verschijnen als een goed gedefinieerde afgeronde massa die meestal in de bovenste lobben is gelokaliseerd. Ze zijn meestal alleenstaand (80%) en kunnen tot 4 cm groot zijn. Kleine satelliet laesies worden in de meeste gevallen gezien 1. In 20-30% van de gevallen kan zich cavitatie ontwikkelen.
Miliaire pulmonale tuberculose
Miliaire tuberculose is zeldzaam, maar heeft een slechte prognose. Het is een hematogene verspreiding van een ongecontroleerde tuberculose-infectie. Het wordt zowel in primaire als in post-primaire tuberculose gezien. Hoewel implantaten overal in het lichaam worden gezien, zijn de longen meestal de gemakkelijkste plaats om in beeld te brengen.
Miliaire afzettingen verschijnen als knobbeltjes met een diameter van 1-3 mm, die uniform van grootte zijn en gelijkmatig verdeeld 1-2. Als de behandeling succesvol is, blijft er geen restafwijking achter.
Tracheale en bronchiale betrokkenheid
Isolate tracheale infectie door tuberculose is zeldzaam, maar wordt gemeld en resulteert meestal in een onregelmatige circumferentiële murale verdikking. Het is meestal het gevolg van een aangrenzende ontsteking van aangrenzende nodale betrokkenheid 3.
Broncholith
Een broncholith is een relatief ongewone presentatie die het gevolg is van erosie van een verkalkte lymfeklier in een bronchus, waardoor verkalkt materiaal in het lumen terechtkomt. In zeldzame gevallen kan dit materiaal worden opgehoest (bekend als lithoptoëse).2.
Behandeling en prognose
Behandeling vindt meestal alleen plaats bij progressieve primaire tuberculose, miliaire tuberculose, of post-primaire infectie, en in het algemeen zijn primaire infecties asymptomatisch. Voor een algemene bespreking wordt verwezen naar het moederartikel: tuberculose.
Toediening van langdurige kuren met meervoudige antibiotica, afgestemd op de gevoeligheid van de infectiestam, is de hoeksteen van de behandeling.
Elke patiënt met tuberculose moet als infectieus worden beschouwd totdat sputumonderzoek is verricht, en patiënten moeten in respiratoire isolatie worden geplaatst. In veel landen moet de ziekte worden gemeld en moeten contacten worden opgespoord.
In geval van empyema, mediastinale complicaties of hemoptoë kunnen aanvullende gerichte therapieën nodig zijn.
Het is ook belangrijk om op de hoogte te zijn van historische behandelingen voor pulmonale tuberculose die nu nog radiografisch incidenteel kunnen worden gezien, zoals plombage, thoracoplastie of oleothorax.
Sommige patiënten kunnen op de beeldvorming een paradoxale reactie vertonen.
Complicaties
Onderkende complicaties zijn:
- de kolonisatie van holten door schimmels, bijv.g. aspergilloma
- bronchiectasis
- arteriële pseudoaneurysma’s
- bronchiale slagader pseudoaneurysma
- pulmonale slagader pseudoaneurysma/Rasmussen aneurysma
- fibrothorax
- bronchopleural fistula
empyema – tuberculous empyema
Differentiële diagnose
Het beeldvormingsdifferentieel is afhankelijk van het type en patroon van de infectie; overweeg:
- differentieel van miliaire pulmonale troebelingen
- differentieel van alveolaire pulmonale consolidatie
- differentieel van een pulmonale holte