Share
Door Sherief Shawki, MD
Presentatie en eerste handelingen
Een 48-jarige vrouw werd vanuit een extern ziekenhuis doorverwezen naar de Cleveland Clinic, vier weken nadat ze een ileale pouch-anale anastomose en divergerende lus-ileostomie had ondergaan voor familiaire adenomateuze polyposis (FAP). Zij meldt nu dat er vloeibare ontlasting uit haar vagina komt, gepaard gaande met hevige pijn.
Patiëntendossiers van het externe ziekenhuis werden bekeken. Bij onderzoek onder narcose werd toen gal in haar vagina gevonden en bleek dat de J-pouch zowel met het rectum als met de vagina verbonden was. Er waren geen aanwijzingen voor sepsis. We hechtten het efferente deel van de bestaande divergerende lus ileostomie dicht om te voorkomen dat gal in de vagina terecht zou komen.
Volgende tweestaps J-pouch redo
Acht maanden later werd een exploratieve laparotomie uitgevoerd. Na uitgebreide lysis van verklevingen, waren we in staat om de anatomie en pathologie te identificeren, en de eerdere bevindingen werden bevestigd. De oude pouch werd uit het bekken gehaald, en de pouch-rectale/vaginale anastomose werd verwijderd. De pouch werd geacht niet herbruikbaar te zijn. Er werd een abces diep in het bekken gevonden en gedebrideerd.
Aangezien de anale sluitspieren preoperatief intact en functioneel leken, werd een nieuwe ileale J-pouch geconstrueerd en werd de vagina gereconstrueerd. Er werden verlengingstechnieken gebruikt om te zorgen voor een spanningsvrije, met de hand genaaide anastomose tussen de pouch en de anus, nadat het mesenterium van de pouch naar voren was gedraaid om het risico van fistelvorming met de hechtdraad van de gereconstrueerde vagina tot een minimum te beperken. Er werd een nieuwe divergerende lus-ileostomie gemaakt.
Een paar maanden later onderging de patiënte een reversal van haar lus-ileostomie en kon ze volledig gebruik maken van de nieuwe pouch.
Follow-up
De patiënte vierde onlangs haar eerste verjaardag met haar nieuwe pouch. Ze deed het goed en meldde goede continentie. Pouchoscopie toonde een onopvallende pouch.
Discussie
Restoratieve proctocolectomie en ileale pouch-anale anastomose is de optimale chirurgische procedure voor ulceratieve colitis, FAP en geselecteerde patiënten met de ziekte van Crohn om de continuïteit van het GI-darmkanaal te behouden. (Voor meer achtergrond, zie eerdere Consult QD post hier).
Redo chirurgie van een mislukte pouch kan veel patiënten redden van pouch excisie en permanente ileostomie. Overweging, planning en zorgvuldigheid zijn in het bijzonder geboden bij deze ingrepen, waarvan de mogelijke uitkomsten zo cruciaal zijn voor de kwaliteit van leven van de patiënt.
Deze casus belicht een aantal belangrijke punten:
Het correct aanleggen van anastomosen is van cruciaal belang. Ileal pouch-anal anastomosis chirurgie mislukt in ongeveer 15 procent van de gevallen, voornamelijk als gevolg van technische fouten. Voor zowel primaire chirurgie als redo-operaties zijn operatieve planning, stapsgewijze techniek, goede belichting en visualisatie essentieel om ervoor te zorgen dat de juiste structuren worden aangesloten.
Reconstructie is een complexe onderneming. Redo-operaties zijn grote operaties en moeten op een open manier worden uitgevoerd. Ze vereisen geduld en een strategische, methodische aanpak om de beste resultaten te garanderen. Een grondige preoperatieve evaluatie, planning en timing van elke stap zijn van cruciaal belang.
Ervaring is nodig. Reoperatieve correctieve bekkenoperaties, met name pouch redos, mogen alleen worden uitgevoerd in een centrum met een groot volume en veel expertise in het uitvoeren van complexe gastro-intestinale chirurgie. De beschikbaarheid van een ervaren multidisciplinair team, niet alleen tijdens de operatie, maar ook pre- en postoperatief, draagt bij aan de beste resultaten.
Salvage chirurgie is meestal succesvol wanneer deze wordt uitgevoerd in ervaren instellingen. Uit gegevens van honderden patiënten met reconstructieve operaties van mislukte anastomosen van de ileale zak en de anus in de Cleveland Clinic (gerapporteerd in de Annals of Surgery en in de Diseases of the Colon & Rectum), blijkt een succespercentage van 75 tot 80 procent. Patiënten met de ziekte van Crohn hadden een veel lager slagingspercentage, slechts 37 procent. Bekken sepsis was de belangrijkste indicator voor mislukking.
Redos omvatten ofwel het creëren van een nieuwe pouch of het behoud van de oorspronkelijke pouch. Zowel lokale perineale als abdominale benaderingen leverden succesvolle resultaten op; de keuze van de procedure moet van geval tot geval worden bekeken. Patiënten hadden gemiddeld twee procedures nodig om de pouch te redden, en er was geen verband tussen het aantal pouch reddingsprocedures en mislukking.
Ten slotte zijn chirurgen van de Cleveland Clinic altijd beschikbaar voor andere ziekenhuizen voor inservice training of begeleiding bij moeilijke gevallen.
Deel
- case study colorectale chirurgie j-pouch redo j-pouch redo pouch sherief shawki