Optische schijfbloedingen
Bijna 30 jaar geleden wekten Drance en medewerkers90 opnieuw belangstelling voor splinterbloedingen op de ONH bij glaucoompatiënten. Dit zijn ofwel vlamvormige of vlekvormige bloedingen die op om het even welke plaats rond de schijfrand kunnen voorkomen (Fig. 13-9). Gewoonlijk bevinden zij zich in de zenuwvezellaag die zich over de schijfrand uitstrekt tot in het netvlies, maar zij kunnen ook diep in het schijfweefsel voorkomen. Ze duren variabel tussen 2 en 35 weken.91 Omdat ze verschijnen in gebieden met bewaarde NRR, worden ze gewoonlijk niet gezien in gevorderde gevallen van cupping waarin weinig rand overblijft.40
De literatuur over oogschijfbloeding wordt gedomineerd door case series en case-controlled studies in ogen die onder toezicht staan voor glaucoom.92 Als gevolg hiervan weerspiegelen veel beweringen over de associatie van schijfbloeding met één type glaucoom (b.v. ‘glaucoom met lage spanning’)91,93-96 of over de specificiteit van deze bevinding voor het voorspellen van glaucoomuitval97-100 soms deze selectiebias. Een uitgebreid Australisch bevolkingsonderzoek, waarbij gebruik werd gemaakt van proefpersonen in plaats van ogen, biedt een bredere context voor het toekennen van betekenis aan schijfbloedingen.101
Dit epidemiologisch onderzoek onder overwegend blanken in de Blue Mountains bij Sydney maakte gebruik van een grondige glaucoombeoordeling met inbegrip van computervelden en schijffoto’s bij alle deelnemers. Er werd een algemene prevalentie van oogschijfbloeding van 1,4% gevonden; dit was iets hoger dan de percentages van 0,8%97 en 0,9%102 die in de enige twee andere op bevolkingsonderzoek gebaseerde studies in de literatuur werden gemeld. Er werd een positieve correlatie gezien met toenemende leeftijd en bij vrouwen; er werd geen correlatie vastgesteld met een voorgeschiedenis van vasculaire gebeurtenissen, roken, aspirinegebruik, of bijziendheid.101 Het meest opmerkelijke was dat 70% van alle schijfbloedingen werd gezien bij personen zonder duidelijke tekenen van glaucoom. Slechts 1 op de 4 patiënten ouder dan 50 jaar met een discusbloeding vertoonde andere discus- en gezichtsveldsymptomen van glaucoom. De specificiteit van dit teken als screeningsinstrument lijkt dus niet bijzonder goed, zoals elders gemeld.103 Niet-glaucoomfactoren, zoals aspirinegebruik en diabetes, worden ook in verband gebracht met dergelijke bloedingen.103b
Niettemin kwamen onder patiënten van wie bekend was dat zij glaucoom hadden in deze Australische studie, schijfbloedingen beslist vaker voor (13,8%); voor elk oog met glaucoom met hoge druk waren er drie ogen met ‘lage druk’-ziekte. En vergeleken met normalen hadden patiënten met oculaire hypertensie tweemaal de frequentie van schijfbloedingen.101 Ogen met lagere IOP’s na filtratiechirurgie vertoonden minder schijfbloedingen dan pre-operatief.101b Anderen hebben een sterke associatie aangetoond tussen schijfbloedingen in glaucoomogen met RNFL verlies (vooral inferotemporaal), NRR notching,104 en discreet gezichtsvelduitval.92,105,106 Dergelijke bloedingen kunnen voorafgaan aan de progressie van de ziekte,92,105,107-112 met daaropvolgende schijf- en veldveranderingen die zich tussen 1 en 7 jaar later manifesteren.110,112
Een andere prospectieve evaluatie op lange termijn, de Ocular Hypertensive Treatment Study,23b deed verschillende belangrijke vaststellingen over schijfbloedingen bij geselecteerde patiënten met verhoogde IOPs. Opmerkelijk was dat slechts 16% van de schijfbloedingen die op stereofoto’s waren waargenomen, bij funduscopisch onderzoek werden geïdentificeerd. Het is een waarschuwing dat zo velen van ons clinici deze subtiele bevindingen in de overgrote meerderheid van de gevallen missen. Een andere belangrijke bevinding was dat, hoewel hun patiënten werden beschouwd als risicogroep voor POAG op het ogenblik van hun aanwerving, na 7 jaar follow-up ongeveer 86% van de ogen die een schijfbloeding ontwikkelden, geen POAG vertoonden volgens strikte, vooraf gedefinieerde criteria.
Anderen melden ook dat er geen versnelde progressie113 noch zichtbaar functioneel verlies geassocieerd is met schijfbloedingen.97,105,114,115 Interessant is dat de morfometrische parameters van schijfgrootte, vorm, NRR, peripapillaire atrofie (en IOP of gezichtsvelduitval) geen verschil laten zien tussen ogen met een eenzijdige schijfbloeding.116 Aziatische ogen die filtratiechirurgie nodig hebben voor zowel open-angle als angle-closure glaucoom vertoonden vergelijkbare percentages schijfbloedingen als gemeld bij blanke patiënten.117
Hoewel sommige gegevens tegenstrijdig zijn, kan aan deze oogheelkundige bevinding een voorzichtige waarde worden toegekend. De vaststelling van een schijfbloeding in om het even welk oog dwingt tot overwegingen dat glaucoom aanwezig kan zijn. In een oog met bekend glaucoom verdient een dergelijke bevinding extra aandacht en bewaking.
Hoewel sommigen een associatie van schijfbloeding met specifieke typen glaucoom hebben aangetoond – met name het focale type van normale-drukglaucoom91,93,95 – hebben anderen gewezen op de steekproeffout in deze beoordelingen en beweren dat schijfbloedingen bij alle typen glaucoom kunnen worden aangetroffen.40,58-60,103 Deze controverse weerspiegelt ons gebrek aan kennis over de pathogene mechanismen die aan de schijfbloeding ten grondslag liggen. Zo kan een hogere IOP een bloeding eerder doen stoppen, de omvang ervan beperken en de reabsorptie sneller bevorderen dan een lagere IOP. Daarom kan het vermeende verband tussen schijfbloeding en ‘lage-druk glaucoom’ eenvoudigweg het voortduren van een duidelijker bloeding weerspiegelen, waardoor deze klinisch zichtbaarder is.111,118
Uitleg dat schijfbloedingen ischemische gebeurtenissen in het ONH weerspiegelen, die bijdragen aan glaucoomprogressie114,119,120 , is om verschillende redenen niet overtuigend. Axonale schade treedt op in de lamina cribrosa, en niet in de NRR; en de retinale circulatie die verantwoordelijk is voor het capillaire bed dat verantwoordelijk is voor schijfbloedingen is niet betrokken bij glaucomateuze ziekte (zie Ch. 12). Het meest veelzeggend is misschien wel dat schijfbloedingen nooit gepaard gaan met wattenpikkels van de geassocieerde zenuwvezellaag, zoals gezien wordt bij focaal ischemisch infarct van het netvlies. Aan de andere kant worden verklaringen die zeggen dat mechanische afschuiving van kleine schijfvaten optreedt met structurele instorting van de progressief gekuipte schijf121 niet ondersteund door waarnemingen van ogen die plotselinge IOP-verhogingen hebben ondergaan door oculaire contusie maar die geen schijfbloedingen vertonen122. Zowel het mechanisme van de schijfbloeding als de precieze betrokken vaten103 – arteriolen, aders, of retinale radiale peripapillaire capillairen – blijven onopgelost.
Andere mogelijke oorzaken van schijfbloedingen zijn anterieure ischemische optische neuropathie, drusen van de oogzenuw, centrale of vertakte retinale veneuze occlusie, diabetische retinopathie, vasculitis, papilledema, anticoagulatietherapie, en posterieure glasvochtloslating. De meeste van deze oorzaken kunnen worden herkend aan begeleidende tekens zoals zwelling van de schijf, meer diffuse bloedingen in het netvlies, of vasculopathie. Een posterieure loslating van het glasvocht kan worden gediagnosticeerd door de gecondenseerde glasvochtring te herkennen die is losgerukt van de aanhechting aan de ONH.