Zorgverleners zijn de ruggengraat van de mensheid.
Het is dankzij hun harde werk, toewijding en moed dat we kunnen herstellen van zowel verwondingen als ziekten. Maar zelfs voordat het nieuwe coronavirus toesloeg, werden de mensen die in de gezondheidszorg werken al overspoeld – vooral als je bedenkt dat er in de Verenigde Staten slechts 2,6 artsen per 1.000 patiënten zijn.
Zorgverleners moeten dus een goede balans zien te vinden tussen het bieden van adequate zorg aan elke patiënt, maar wel binnen een passend tijdsbestek.
Om deze bijna onmogelijke taak tot een realiteit te maken, wenden veel zorgverleners zich tot een zogeheten SOAP note.
Weet u niet wat een SOAP note is?
Ik heb het voor je. (Spoiler: het heeft niets te maken met het schoonmaakmiddel.)
In dit korte maar informatieve bericht leg ik uit wat een SOAP-notitie is, wat de interessante geschiedenis ervan is, waarom ze nuttig is, en geef ik een visueel voorbeeld van hoe een SOAP-notitie eruitziet. Bovendien laat ik u zien hoe Process Street het schrijven en implementeren van SOAP notities zeer eenvoudig maakt.
Lees de onderstaande secties door om op de hoogte te raken:
- Wat is de definitie van een SOAP notitie?
- Hoe werkt een SOAP notitie
- De geschiedenis van de SOAP notitie
- De voordelen van SOAP notities
- Een SOAP notitie voorbeeld
- Hoe gebruikt u Process Street voor uw SOAP notities (en meer)!
Zo, Doc, hoe gaat het? Klaar om te lezen? 👀
Wat is de definitie van een SOAP notitie?
Een SOAP notitie (subjective, objective, assessment, plan) is een documentatiemethode die speciaal door zorgverleners wordt gebruikt. SOAP-notities worden gebruikt om het personeel in staat te stellen kritische informatie over een patiënt op een duidelijke, georganiseerde en snelle manier op te schrijven. Eenmaal geschreven SOAP notities zijn meestal te vinden in het dossier van een patiënt of in het elektronisch medisch dossier.
Om te zien hoe een SOAP notitie eruit ziet, bekijk (en gebruik!) dit voorbeeld van Process Street:
Klik hier om de SOAP notitie sjabloon te krijgen!
Hoe werkt een SOAP notitie?
Om te illustreren hoe een SOAP note werkt, laten we een rollenspel doen.
Een patiënt (u) kwam een praktijk binnen met een zwelling in de arm, maar zonder diagnose of idee wat er aan de hand kon zijn. De arts (ik) was bij u en ik moet nu een eerste document schrijven dat de SOAP-structuur volgt.
Eerst zal ik het subjectieve deel schrijven. Hoewel elk onderdeel zal verschillen, afhankelijk van de patiënt en in welk stadium de notitie wordt geschreven (veel notities worden op verschillende momenten geschreven totdat de kwestie volledig is opgelost), bevat de subjectieve component vaak informatie zoals:
- De leeftijd, het ras en het geslacht van de patiënt
- De CC, ook bekend als hoofdklacht (die, in dit geval, de zwelling van de arm is)
- Wanneer de hoofdklacht is begonnen
- Waar de hoofdklacht zich in het lichaam bevindt
- De ernst van de hoofdklacht
- Beschrijving van de hoofdklacht
- Relevante medische voorgeschiedenis
- Enzovoort.
Als deze basiselementen eenmaal duidelijk zijn, kan ik overgaan tot het objectieve deel van de SOAP notitie. Hier schrijf ik informatie op over wat ik heb waargenomen van wat u, de patiënt, fysiek laat zien en wat u me mondeling hebt verteld tijdens ons gesprek. Bovendien schrijf ik alle bevindingen op van onderzoeken en tests die u hebt laten doen.
Bij het schrijven van het objectieve deel zorg ik ervoor dat ik noteer:
- vitale tekenen en metingen, zoals bloeddruk en gewicht
- bevindingen van lichamelijk onderzoek
- en de resultaten van laboratorium- en diagnostische onderzoeken.
Daarna is het tijd om aantekeningen te maken over de beoordeling. Specifiek zal ik schrijven:
- Een analyse van het probleem
- Een (mogelijke) diagnose van het probleem
- En relevante informatie over de voortgang.
Over het laatste punt: stel bijvoorbeeld dat dit uw tweede bezoek aan de praktijk is in verband met het probleem, maar uw eerste bezoek aan mij als arts. Ik zal hier ook een notitie maken over hoe uw toestand is verbeterd of verslechterd sinds uw laatste bezoek.
Het vierde en laatste onderdeel is het planonderdeel. Het is hier dat ik een post-sessie plan zal maken. Elk plan dat voor elke patiënt wordt geschreven zal volledig situationeel zijn, afhankelijk van wie ze zijn, wat het probleem is, en in welke fase ze zich bevinden, maar plannen omvatten vaak:
- Medicatievoorschriften
- Referrals naar andere medische afdelingen of personeel
- Aanvullende/extra tests die moeten worden uitgevoerd
- Volgafspraken
- En wat nog meer nodig wordt geacht.
De volgende stappen zullen, net als het plan zelf, verschillen. Sommige artsenpraktijken willen dat de volledig uitgeschreven SOAP notitie wordt beoordeeld en/of goedgekeurd door een hogere functionaris, terwijl andere praktijken willen dat de schrijver van de SOAP notitie het ingevulde document uploadt naar een database van medische dossiers. Of, het beste plan van aanpak kan zijn om de actietaken in het plan zo snel mogelijk uit te voeren.
Hoe dan ook, door de SOAP notitie documentatiemethode te volgen, helpt het om het proces van notuleren, dat anders vatbaar is voor ontelbare menselijke fouten en vergissingen, te ordenen en te organiseren!
De geschiedenis van de SOAP notitie
De SOAP notitie is geen verzonnen mumbo-jumbo; de SOAP notitie heeft een lange geschiedenis die voortkomt uit de noodzaak om complexe, echte problemen op te lossen waar echte, praktiserende artsen dagelijks mee te maken hebben.
Hier volgt een korte geschiedenisles voor u.
Toen de jaren ’60 ten einde liepen en de jaren ’70 begonnen, stuitte Dr. Lawrence Weed op een belangrijk probleem. Als praktiserend arts, maar ook als academisch onderzoeker en docent, realiseerde hij zich dat het ontbreken van een gestandaardiseerd proces voor medische documentatie, nou ja, behoorlijk onder de maat was.
Om artsen zoals hij in staat te stellen snel en op een systematische manier aantekeningen te maken en de informatie die deze bevatten op te schrijven, bedacht Dr. Weed het POMR – een acroniem voor het probleemgeoriënteerde medische dossier.
Zoals Dr. Weed zelf zei in een interview met het Permanente Journal:
“De veelheid van problemen waarmee de arts dagelijks te maken heeft, vormt een belangrijk onderscheidend kenmerk tussen de werkzaamheden van een arts en die van vele andere wetenschappers. Dit besef heeft mij ertoe gebracht de POMR te ontwikkelen om studenten geneeskunde en practici in staat te stellen op een gestructureerde, rigoureuze manier te functioneren, die meer lijkt op die van werknemers in de wetenschappelijke gemeenschap.
De POMR kan niets veranderen aan de veelheid van problemen waarmee artsen worden geconfronteerd. Maar de POMR maakt een zeer georganiseerde benadering van die complexiteit mogelijk.” – Dr. Lawrence Weed, Interview with Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead
Het POMR wordt nog steeds gebruikt door medische organisaties over de hele wereld, en het is waar de SOAP note zelf uit voortkomt.
Als je ziet dat de SOAP notitie voortkomt uit het POMR, heb je gelijk als je denkt dat er veel overlap is. Er is echter variatie.
Om dit op de eenvoudigst mogelijke manier te illustreren: er zijn 5 hoofdonderdelen van de POMR. Deze, zoals opgesomd door de Imhotep Virtual Medical School, zijn:
- Een database met betrekking tot de geschiedenis van de patiënt, lichamelijke tests en laboratoriumonderzoeken
- Een complete probleemlijst
- Initiële plannen
- Dagelijkse voortgangsnotities
- En een laatste voortgangsnotitie of ontslagsamenvatting.
De SOAP notitie is echter anders in termen van wat er van wordt verlangd en de manier waarop het is gestructureerd, ondanks de grote overlap.
De POMR en SOAP notitie manier van doen is ook ontstaan door het inzicht van Dr. Weed dat de medische wereld zich moest aanpassen aan de informatietechnologie. Immers, als informatietechnologie individuen en teams kan helpen een belangrijk proces – of een verzameling van essentiële processen – efficiënter en effectiever uit te voeren, waarom dan niet de kracht ervan benutten?
Zoals Dr. Weed zelf zei:
“Ik realiseerde me dat de geneeskunde de overgang moest maken van een tijdperk waarin kennis en informatieverwerkingscapaciteit zich in het hoofd van een arts bevinden, naar een nieuwe tijd waarin informatietechnologie kennis en de verwerkingscapaciteit zou leveren om deze toe te passen op gedetailleerde patiëntgegevens.
Het zelfstandig brein van de arts is niet in staat om alle noodzakelijke kennis uit de literatuur op te roepen en te verwerken met gegevens van de unieke patiënt. Er ontstaat een epidemie van fouten en verspilling omdat we blijven proberen het onmogelijke te doen. Om dit te veranderen moeten we het cruciale onderscheid tussen elektronisch erkennen.” – Dr. Lawrence Weed, Interview with Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead
Met wat Dr. Weed zei in het achterhoofd, is het geen verrassing dat de SOAP notitie in de jaren 70 een grote vlucht nam, omdat het het onmogelijke tot het mogelijke maakte (met een helpende hand van IT en tech, natuurlijk).
Het zijn niet alleen artsen die SOAP notities gebruiken in de moderne tijd – het zijn ook gedragsbeoefenaars in de gezondheidszorg tot dierenartsen!
De SOAP note is dus nuttig voor zo’n beetje iedereen in de medische wereld.
De voordelen van SOAP-notities
Nou, de SOAP note zou het niet zo lang hebben overleefd – en zou ook niet worden gebruikt door praktijkmensen die op verschillende gebieden werkzaam zijn – als hij niet een aantal handige voordelen had opgeleverd.
Lezer, ik ben blij u te kunnen vertellen dat mijn prognose is dat de SOAP note over de hele linie meerdere voordelen met zich meebrengt.
Specifiek zijn deze voordelen:
- Ordeelt en organiseert hoe informatie wordt geschreven. ✏️
- Versnelt het proces van aantekeningen maken.
Een ander kernelement van de SOAP notitie is dat, met een structuur voor hoe je notities moet maken, het notitieproces in het algemeen sneller verloopt. Dit komt omdat je niet heen en weer hoeft te springen als je een bepaalde vraag bent vergeten, en niet achteraf terug hoeft te gaan om je aantekeningen aan te vullen omdat je een belangrijk detail bent vergeten op te schrijven.
- Hiermee wordt een cognitief kader geboden dat het personeel kan volgen.
Het mooie van de SOAP notitie is dat, als je de SOAP documentatiemethode lang genoeg volgt, het de manier waarop vergaderingen en gesprekken met patiënten verlopen begint te beïnvloeden. Dit betekent dat niet alleen je notities gestructureerd zijn, maar ook de manier waarop je met patiënten omgaat.
- Verbetert de algehele kwaliteit van de zorg.
- Door alle noodzakelijke informatie over een patiënt en zijn of haar kwaal(en) te documenteren, kunt u hem of haar de best mogelijke zorg bieden en ervoor zorgen dat u zo goed mogelijk tot de kern van het probleem bent doorgedrongen en een passend plan van aanpak hebt gemaakt.
- Hulp voor andere medische professionals. 🩺
In de kern gaat het bij de SOAP note om ordening en organisatie. Als je bedenkt dat een zorgverlener op een willekeurige dag tientallen notities kan schrijven, is het hebben van een gesystematiseerde manier om belangrijke notities op te schrijven al een integraal onderdeel van de zorg. Op een georganiseerde manier.
SOAP-notities zijn meestal te vinden in het elektronische medische dossier van een patiënt. Aangezien andere medische zorgverleners toegang hebben tot het dossier van de patiënt die ze behandelen, weten ze precies wat ze moeten doen om de patiënt te helpen als ze SOAP-notities lezen die op een gemakkelijk leesbare, georganiseerde manier zijn gestructureerd. (Zelfs als er verder geen contact is geweest tussen de medische professionals onderling!)
Impressieve lijst, toch?
Als je staat te popelen om te leren hoe een SOAP notitie er in de praktijk uitziet, dan heb ik je in het volgende deel onder schot. ⬇️
Een SOAP note voorbeeld
In dit voorbeeld, maak ik gebruik van wat Marc Imhotep Cray, M.D., heeft geschreven als onderdeel van zijn diavoorstelling voor studenten van de Imhotep Virtual Medical School.
Het is meteen duidelijk dat dit een chirurgische SOAP-nota is, en geen medische SOAP-nota.
Hoe?
Omdat het niet alle details bevat die een medische SOAP normaal wel bevat, zoals het ras, de leeftijd en het geslacht van de patiënt, en de eerste informatie over de hoofdklacht. Dat komt omdat die details waarschijnlijk al in een eerdere SOAP-nota zijn beschreven.
Daarom is de s-component – dat is de subjectieve component, als je het niet meer weet – bijzonder kort.
De o-component – objectief – is ook vrij kort, maar bevat essentiële info over de vitale functies van de patiënt en de resultaten van de appendectomie.
De a-component – beoordeling – doet precies wat het moet doen, hoewel, nogmaals, kort: De briefschrijver heeft informatie verstrekt over de voortgang van de patiënt en bevestigd dat het goed gaat op de tweede dag van herstel.
Ten slotte documenteert de tekst in de p – plan – component de volgende stappen voor de patiënt: Het bevorderen van hun dieet, het monitoren van hun vooruitgang, en het opvolgen van de cardiologische afdeling voordat de patiënt de volgende dag wordt ontslagen.
Dit voorbeeld laat zien hoe SOAP notities verschillen, afhankelijk van wie ze schrijft en in welk stadium de patiënt zich bevindt (d.w.z. eerste consult versus dag twee van hun herstel van de operatie). Wat alle SOAP-notities echter bindt – ongeacht voor wie ze zijn geschreven, waarom, en in welk stadium – is het feit dat ze allemaal op een behulpzame, heldere manier zijn geschreven.
Om zelf aan de slag te gaan met het schrijven van goede, effectieve SOAP-notities, wilt u gebruikmaken van de allernieuwste BPM-software die bekend staat als Process Street.
Hierom…
Gebruik Process Street voor uw SOAP-notities (en meer)!
Process Street is supersterke checklists.
Met Process Street kunt u workflows, bedrijfsprocessen en integrale procedures als sjablonen documenteren. Vervolgens kunnen u en de rest van uw team vanuit die sjablonen een oneindig aantal checklists starten, zodat u zeker weet dat u uw terugkerende taken op een kwalitatief hoog niveau afrondt.
Voor een visuele introductie tot onze handige checklist-app, bekijkt u de video hieronder.
Wanneer het aankomt op het schrijven van de bescheiden SOAP-notitie, kunt u gebruikmaken van onze SOAP-notitie sjabloon!
Geen extra materiaal of schrijflessen nodig; u hoeft zich alleen maar gratis aan te melden bij Process Street, de onderstaande sjabloon aan uw organisatie toe te voegen en de eenvoudige instructies te volgen.
Klik hier om de SOAP Note Template te verkrijgen!
Op een andere manier, laten we zeggen dat u en uw team SOAP notities serieus nemen.
U wilt misschien verschillende SOAP notitie sjablonen maken voor de verschillende soorten SOAP notities die er zijn – bijvoorbeeld de eerder genoemde operatie SOAP notitie en de medische SOAP notitie. Op deze manier kunnen u en uw team de juiste sjabloon gebruiken en ervoor zorgen dat de juiste hoeveelheid details wordt geschreven!
Het goede nieuws houdt daar ook niet op.
Wat meer is, is dat u Process Street kunt gebruiken om al uw belangrijke werkgerelateerde processen te documenteren, te volgen en te voltooien. Elke. Enige. Eén. Of het nu gaat om administratieve processen zoals een veiligheidsinspectie of het beheer van isolatiegebieden in het licht van COVID-19.
Om u op weg te helpen, heeft het inhoudsteam van Process Street drie medisch-gerelateerde sjabloonpakketten samengesteld die u kunt gebruiken. Deze zijn, nogmaals, volledig gratis en zitten boordevol met de ongelooflijke workflowautomatiseringsfuncties van Process Street:
- 9 Checklists to Help Hospitals Deliver and Optimize Superb Patient Experiences
- 16 COVID-19 Procedures for Hospitals (According to Clinical Experience from FAHZU)
- 14 Client Onboarding Process Checklists for Finance, IT, Medisch, SaaS, Onroerend Goed…
Als u niet zeker weet wat ik bedoel met “workflow automatisering functies”, laat het me snel uitleggen.
Onze sjablonen en checklists zijn niet zomaar uit de lucht gegrepen; ze hebben een superkracht dankzij onze ingebouwde workflowfuncties. Deze maken het samenwerken aan en afronden van processen nog sneller en eenvoudiger.
Deze functies omvatten (maar zijn niet beperkt tot):
- Taken stoppen ✋
- Voorwaardelijke logica 🧠
- Dynamische vervaldata ⏱
- Taakmachtigingen 👀
- Taaktoewijzingen 👤
- Roltoewijzingen 👥
- Webhooks 🎣
- Embed widget 🌐
- Goedkeuringen ✅
- En meer! 🚀
Om dieper in te gaan op hoe sommige van deze functies werken, kunt u de volgende webinar bekijken.
Met alle informatie over SOAP-notities, de gratis Process Street-sjablonen en uw nieuwe, glanzende Process Street-account, hebt u alles wat u en uw team nodig hebben om aan de slag te gaan met het schrijven van SOAP-notities.
Hiermee schrijft u georganiseerde, heldere en vlekkeloze SOAP notities – snel.