Rotator cuff scheuren

Definition/Description

Er is geen exacte definitie van een massieve rotator cuff scheur. Soms wordt de ernst uitgedrukt in het aantal pezen dat gescheurd is, soms in de grootte van de scheur.

Lädermann et al. spreken van een rotator cuff scheur als ten minste twee pezen volledig gescheurd zijn. Naast het aantal pezen dat gescheurd is, moet minstens één van de twee pezen teruggetrokken zijn voorbij de top van de humeruskop.

Deze rotator cuff scheuren kunnen verder onderverdeeld worden in 5 categorieën (volgens Collin et al.):

Clinisch relevante anatomie

De schouder – of beter de schoudergordel- bestaat uit vijf gewrichten. Drie daarvan worden als echt beschouwd. Deze drie echte gewrichten zijn: het glenohumerale gewricht, het acromioclaviculaire gewricht en het sternoclaviculaire gewricht. Samen met het subacromiale gewricht en het scapulothoracale gewricht heeft de schoudergordel een groot bewegingsbereik. Door dit grote bewegingsbereik is de schoudergordel minder stabiel.
De beperkte passieve stabiliteit geeft aan dat de primaire bron van gewrichtsstabiliteit gebalanceerde spiercontrole moet zijn.
De rotator cuff zorgt voor deze stabiliteit. De rotator cuff bestaat uit vier spieren: M. Subscapularis, M. Teres Minor, M. Supraspinatus en M. Infraspinatus.

Tijdens de abductie van de schouder werken de rotator cuff spieren samen om de humeruskop in het glenoid te stabiliseren in een proces dat bekend staat als concaviteitcompressie.

De rotator cuff spieren dragen bij aan de schouderheffing tussen 60 en 130 graden. De m. subscapularis zorgt ervoor dat interne humerusrotatie mogelijk is. M. infraspinatus en M. teres minor zorgen vooral voor externe humerusrotatie. Alle spieren van de rotator cuff, behalve de M. supraspinatus, zorgen ervoor dat de humeruskop ingedrukt blijft om de opwaartse trek van de deltoideus vroeg in glenohumerale abductie te compenseren.

Epidemiologie/Etiologie

Rotator cuff scheuren zijn de belangrijkste oorzaak van schouderpijn en schouder-gerelateerde invaliditeit. De pathogenese van deze scheuren is nog deels onbekend.

Rotator cuff scheuren kunnen veroorzaakt worden door degeneratieve veranderingen, repeterende microtrauma’s, ernstige traumatische letsels, atraumatische letsels en secundaire disfuncties.
Traumatisch letsel aan de rotator cuff kan worden veroorzaakt door een val op een uitgestrekte hand, door een onverwachte kracht bij duwen of trekken, of tijdens een schouderontwrichting.
Normale leeftijdgerelateerde spierafbraak en overmatige repeterende bewegingen zijn voorbeelden van atraumatische oorzaken.

Er zijn vele andere etiologieën die betrokken zijn bij de pathogenese van rotator cuff scheuren. Extrinsieke factoren zoals subacromiaal en intern impingement, overbelasting door trekkracht en repeterende stress kunnen leiden tot een hoger risico op rotator cuff scheuren.
Intrinsieke factoren zoals slechte vasculariteit, veranderingen in materiaaleigenschappen, matrixsamenstelling en veroudering spelen ook een rol.(niveau van bewijs: 3a)
Roken en ontsteking van het gewrichtskapsel (frozen shoulder) kunnen ook leiden tot een hoger risico op een rotator cuff scheur. Ook zouden schildklierpathologieën een rol kunnen spelen bij rotator cuff scheur pathologie. Maar deze relatie behoeft meer onderzoek.

Comorbiditeiten van rotator cuff scheuren zijn hormoon-gerelateerde gynaecologische aandoeningen, auto-immuun pathologieën, reumatoïde artritis en type 1 diabetes mellitus.

Karakteristieken / Klinische presentatie

De plaats van de scheur heeft een belangrijke invloed op de mogelijke disfuncties.

Individuen met een rotator cuff scheur kunnen last hebben van:

• hevige pijn op het moment van letsel
• pijn ’s nachts
• pijn bij activiteiten boven het hoofd
• positief pijnlijk boogteken
• zwakte van betrokken spier
• schouderstijfheid.

Individuen met een scheur van de supraspinatus kunnen klagen over gevoeligheid boven de grote tuberositas, pijn gelegen in de anterieure schouder en symptomen uitstralend naar beneden in de arm.

Differentiële diagnose

Rotator cuff scheuren moeten onderscheiden worden van rotator cuff tendinopathie en van bursitis (subacromiale bursitis). Arthrografie of ultrasonografie kunnen dit onderscheid maken.

Extra differentiële diagnoses om op te letten zijn:

• Acromioclaviculair letsel
• Glenoid labrum scheur : Slap laesie, Bankart laesie
• Cervicale pathologie: Cervicaal zenuwwortelletsel, Cervicale Radiculopathie, Cervicale Spondylose
• Subacromiaal Impingement
• Osteoartritis, Reumatoïde artritis
• Schouderinstabiliteit
• Subscapulaire zenuwbeknelling
• Scapulothoracale bursitis
• Adhesive Capsulitis

Biceps Tendonitis

• Calcific Tendonitis Shoulder
• Parsonage Turner Syndrome, Thoracic Outlet Syndrome
• Glenohumerale ligament scheuren of verstuikingen

Diagnostische procedures

Veel factoren worden overwogen bij het diagnosticeren van rotator cuff scheuren. Subjectieve geschiedenis met inbegrip van mechanisme van letsel, activiteiten die verergeren of verlichten pijn, de huidige beperkingen van de functie en lichamelijk onderzoek bevindingen. Daarnaast wordt diagnostische beeldvorming gebruikt om de diagnose te stellen.
Diagnose is gebaseerd op:
1. Voorgeschiedenis:
De therapeut moet nagaan of er gele vlaggen zijn voor schouderblessures:

• Passieve coping neigingen
• Depressie
• Angstvermijdende overtuigingen
• Pijnsyndromen
• Concurrerende psychische aandoeningen
• Arbeidscompensatie
• Gebrek aan steun van familie/gemeenschap

2. Klinisch onderzoek (zie 9. Onderzoek): actieve en passieve range of motion, krachttesten en rotator cuff testen
3. Röntgenfoto’s (ter uitsluiting van sclerose en osteofytvorming op het acromion)
4. MRI en echografie
5. IMPT (isokinetic muscle performance test): om de functionele status van de rotator cuff spieren in te schatten

Uitkomstmaten

De volgende lijst bevat veelgebruikte schouderuitkomstmaten en is zeker niet volledig. Uw eigen klinisch oordeel zal nodig zijn om de meest bruikbare maat in uw klinische setting te bepalen.

• Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)

• Penn Shoulder Score (PSS)

PSS wordt gebruikt om de uitkomst van patiënten met verschillende schouderaandoeningen te meten. Het is een 100-punts vragenlijst bestaande uit 3 subschalen: pijn, functie en tevredenheid.

• Global Rating of Change Scale (GRCS)

Deze test beoordeelt de veranderingen in symptomen, in dit geval, in de schouder. Het vergelijkt de symptomen met die van 12 maanden eerder. Er zijn 15 mogelijke scores, variërend van -7 (de slechtste) tot +7 (de beste).

• Constant-Murley Score (CMS)

• Rotator Cuff Quality of Life Score (RC-QOL)

De RC-QOL is een ziektespecifieke uitkomstmaat die de invloed van rotator cuff-aandoeningen op de algemene kwaliteit van leven evalueert. Het is een vragenlijst met 34 items, onderverdeeld in 5 domeinen.
Deze 5 domeinen zijn:

• Symptomen en lichamelijke klachten
• Werkgerelateerde zorgen
• Sport en recreatie
• Lifestyle issues
• Sociale en emotionele issues.

• Functionele Schouder Elevatie Test (FSET)

• ‘Shoulder Pain and Disability Index’ (SP’ADI)’

De SPADI is ontwikkeld om pijn en beperkingen te meten die samenhangen met schouderpathologie bij patiënten met schouderpijn van musculoskeletale, neurogene of ongedetermineerde oorsprong. Er zijn 2 domeinen, pijn en handicap, met 13 items. Pijn bevat 5 items en activiteiten bevatten 8 items. Elk item wordt gescoord op een visueel analoge schaal, variërend van 0 (geen pijn/geen moeite) tot 10 (de ergst denkbare pijn/zo moeilijk dat hulp nodig is).

• American Shoulder and Elbow Surgeons score (ASES)

De ASES wordt gebruikt om schouderpijn en functionele beperkingen te meten bij patiënten met klachten aan het bewegingsapparaat. De pijn wordt gemeten met een visuele analoge schaal.

• UCLA Shoulder Score

Het zelfrapportagegedeelte van de meting bestaat uit 2 single-item subschalen (pijn en functie). Dit zijn Likert-achtige schalen en worden gescoord van 1 tot 10: een hogere score duidt op minder pijn en een betere functie.

• Simple Shoulder Test (SST)

De SST is een functieschaal met 12 items, die wordt gebruikt om de verbetering in schouderfunctie na behandelingsinterventies te beoordelen en om na te gaan in hoeverre de patiënt in staat is om 12 activiteiten van het dagelijks leven te verdragen of uit te voeren. De scores variëren van 0 tot 100 en worden gerapporteerd als het percentage van de items die werden beantwoord.

Onderzoek

De diagnose van een rotator cuff scheur kan worden vastgesteld door een zorgvuldige anamnese en een gestructureerd lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek moet bestaan uit inspectie en palpatie, testen van het bewegingsbereik, krachttesten en speciale tests.

Actieve en passieve range of motion die de clinicus moet testen zijn: voorwaartse flexie, abductie en interne/externe rotatie bij 0° en 90°. Rotator cuff scheuren leiden tot verlies van actieve range of motion, passieve range of motion blijft vaak behouden.

Sterkte kan worden getest met een draagbare handdynamometer. Elke beweging wordt overwegend door een specifieke spier uitgeoefend. Wij testen de externe rotatiekracht voor de infraspinatus spier, abductie voor de supraspinatus en interne rotatie voor de subscapularis spier. Rotator cuff scheuren presenteren zich vaak met schouder zwakte. De onderzoeker moet de meting van de spierprestatie buiten beschouwing laten als wordt vastgesteld dat de patiënt andere musculatuur gebruikt om de taak uit te voeren.

Er zijn vele speciale tests beschreven voor onderzoek van de rotator cuff. Een paar worden hier gepresenteerd. Een positieve test impliceert dat de betreffende pees gescheurd is. Een test is positief wanneer een positie niet kan worden uitgevoerd of gehandhaafd.

Tests voor subscapularis:
–

• Lift-off test en Passive Lift-off test
• Belly Press
• Belly-off teken
• Bear Hug Test

Tests voor Supraspinatus en infraspinatus:

• External rotation lag teken: 0° en 90°
• Jobe’s test
• Drop arm test
• Neer test

Test voor Teres minor:

• Hornblower’s Sign

Om volledige scheuren in de rotator cuff beter te kunnen opsporen, is een test-item cluster ontwikkeld. Een cluster verbetert de post-test waarschijnlijkheid voor de klinische diagnose van een full-thickness scheur .

De resultaten van het lichamelijk onderzoek moeten in klinische context worden geplaatst met de presentatie van de patiënt en de bevindingen van beelden.

Klinische voorspellingsregel voor een volledige scheur van de Rotator Cuff

1. Pijnlijk boogteken
2. Drop Arm Sign
3. Infraspinatus Manuele Spiertest

Specifieke details voor de regel zijn te vinden in Test Item Cluster- Volledige-Dikte Rotator Cuff Scheur.

Medische behandeling

Er zijn drie soorten chirurgische behandelingen om rotator cuff-scheuren te herstellen.

• Open reparatie

Een traditionele open chirurgische incisie is vaak nodig voor grote of complexe scheuren.

• Arthroscopische reparatie

Een optische scoop en kleine instrumenten worden via kleine prikwondjes ingebracht in plaats van via een grotere incisie. De operatie kan worden uitgevoerd onder visuele controle via een videodisplay.

• Mini-Open Repair

Nieuwe technieken en instrumenten stellen chirurgen in staat een volledig herstel van de rotator cuff uit te voeren via een kleine incisie van doorgaans 4 tot 6 cm.

De operatieve behandeling wordt meestal artroscopisch uitgevoerd, wat minder invasief is dan open/mini-open chirurgie en slechts een paar kleine littekens achterlaat. De revalidatie kan sneller beginnen en de patiënt heeft minder pijn tijdens het herstel.

Fysiotherapeutische behandeling

Voorzichtige behandeling is gerechtvaardigd bij de meeste rotator cuff letsels. Naast fysiotherapie kan een niet-chirurgische behandeling bestaan uit niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en steroïde injecties, tijd, plaatselijke rust, toepassing van koude of warmte en massage. Het oordeelkundig gebruik van niet meer dan drie tot vier injecties met steroïden in de subacromiale ruimte of rond de bicepspees kan in de beginfase nuttig zijn.

Tijdens onderzoek en revalidatie is het van belang de afzonderlijke rotator cuff spieren zoveel mogelijk te isoleren. Dit omdat de rotator cuff spieren individueel vermoeid, geblesseerd of geatrofieerd kunnen raken. Fysiotherapie heeft een gunstig effect wanneer het deel uitmaakt van een behandelprogramma. (niveau van bewijs: 2A)

• Doelen die met fysiotherapie bereikt kunnen worden: (niveau van bewijs: 3B)

– Vermindering van pijn en spierspanning in het scapularis- en nekgebied ter bevordering van de beweeglijkheid van het scapula. Dit om de juiste positie van het glenoid te verzekeren. De gerichte spieren zijn de M. pectoralis minor, de M. trapezius en de M. levator scapulae.
– Verbeteren van de verkeerde positie van de humeruskop om de scapulo-humerale mobiliteit te herstellen.
– Versterken van de spieren die de schouder stabiliseren en bewegen, het bovenste deel van de M. serratus anterior en de intacte rotator cuff spieren.
– Herstellen van proprioceptie en bewegingsautomatisme door neuromotorische revalidatie

Zowel niet-operatieve revalidatie als postoperatieve revalidatie van de rotator cuff gaat uit van de volgende principes.

• Vermindering van overbelasting en totale armrevalidatie

– Er mogen geen compensatoire acties in de bovenste extremiteit plaatsvinden.
– Geadviseerd wordt om de elleboog, onderarm en pols snel te gebruiken om deze te versterken. Vooral tijdens lange immobilisatie.
– Mobilisatie van het scapulothoracale gewricht en submaximale versterking van de scapulaire stabilisatoren zijn geïndiceerd. De geblesseerde weefsels mogen niet onnodig worden belast of belast.
Een techniek die vroeg in de revalidatiefase wordt gebruikt, is de weerstandsoefening scapulare protrractie en retractie. De oefening bestaat uit een zijligging en een specifieke plaatsing van de handen om de scapulaire protrractie en retractie te weerstaan zonder het glenohumerale gewricht te belasten. Deze oefening begint met een lage weerstand. Het glenohumerale gewricht moet in lichte abductie en voorwaartse flexie zijn tijdens de scapulaire beweging.

• Herstel van normale gewrichtsartrokinematica

– Posterieure kapselmobilisatie en rektechnieken zijn vaak geïndiceerd en worden toegepast om de ROM van de interne rotatie te verbeteren.

• Bevordering van spierkrachtbalans en lokaal spieruithoudingsvermogen

EXAMPLES VAN OPEN KETEN OEFENINGEN (Boek:Fysiotherapie van de schouder, Robert A.

• Zijdelings liggende externe rotatie

Liggen op niet-betrokken zijde, met een klein kussen tussen de betrokken arm en het lichaam. Houd de elleboog van de betrokken arm gebogen en gefixeerd op de zij en breng de arm omhoog in externe rotatie. Laat langzaam zakken naar de beginpositie en herhaal.

• Shoulder extension

Liggen in buikligging op een tafel. De betrokken arm hangt recht op de grond. Breng de arm, met de duim naar buiten gericht, recht naar achteren in de richting van uw heup. Laat de arm langzaam zakken en herhaal.

• Prone horizontale abductie

Lig in buikligging op een tafel. De betrokken arm hangt recht op de grond. Breng de arm naar opzij, parallel aan de vloer, met de duim naar buiten gericht. Laat de arm langzaam zakken en herhaal.

• 90/90 externe rotatie

Lig in buikligging op een tafel. De schouder wordt geabduceerd tot 90° en de arm wordt ondersteund op de tafel. De elleboog wordt in een hoek van 90° gebogen. Houd de schouder en elleboog gefixeerd en roteer de arm in externe rotatie. Laat langzaam zakken naar de uitgangspositie en herhaal.

EXAMENVORMING VAN EEN GESLOTEN KETEN OEFENING

• De therapeut past ritmische stabilisatie- of perturbatiespanningen toe met de schouder van de patiënt in het scapulaire vlak en 90° van elevatie.

De laatste fasen van de revalidatie van een rotator cuff-blessure omvatten progressieve weerstandsversterking, proprioceptietraining en sportspecifieke oefeningen. Thrust and non-thrust manipulatie (TSTM) van de cervicothoracale wervelkolom en/of ribben kan leiden tot significante verbetering van pijn en invaliditeit bij patiënten met als primaire klacht schouderpijn . Het gebruik van TSTM bij schouderpatiënten kan worden omschreven als de relatie van het herstellen van mobiliteit tussen aangrenzende wervels. Dit kan worden herkend als een reflexogeen mechanisme.TSTM kan niet alleen worden gebruikt om de schoudermobiliteit te verbeteren, maar ook de algehele functionele prestaties.

Key Research

Geen gerandomiseerde controle studies hebben een optimale conservatieve behandeling van rotator cuff scheuren gevonden. Verschillende studies hebben een vermindering van pijn en invaliditeit aangetoond door andere regio’s dan de schouder te behandelen.

Bronnen

Rotator cuff tears and rehabilitation, Richard Hawkins, M.D.:

Rotator cuff scheuren en revalidatie, Dr. Sean Simmonds: