Risicobeoordeling
Er zijn verschillende hulpmiddelen ontwikkeld om het 10-jaarsrisico van een patiënt op een ASCVD-gebeurtenis te bepalen. Deze calculators moeten worden gebruikt om de juiste behandeling vast te stellen.
De richtlijnen van het American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) bevelen aan de Pooled Cohort Equations in de klinische praktijk op te nemen. Deze calculator is specifiek voor leeftijd en geslacht en helpt bij het voorspellen van 10-jaars en levenslange risico’s voor harde ASCVD bij patiënten met of zonder DM. Het risicopercentage helpt bij het bepalen van de behoefte aan en de intensiteit van behandeling. De behandeling wordt dan gericht op het verminderen van het risico in plaats van op het behandelen van het cholesterolgehalte.
De richtlijnen van de American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) en American College of Endocrinology (ACE) bevelen het gebruik aan van ten minste een van de volgende vier risicocalculatoren voor dyslipidemiescreening:
- De Framingham-risicoscore (Adult Treatment Panel III ) is een algoritme om het risico op coronaire hartziekten (CHD) te helpen voorspellen, met name in een blanke populatie en neigt nauwkeuriger te zijn voor vrouwen.
- De Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) is een onderzoek naar risicofactoren dat progressie naar klinisch openlijk CVD of progressie van subklinische ziekte voorspelt; het is meer geschikt voor patiënten van 45-85 jaar en van bepaalde raciale/etnische groepen.
- De Reynolds-risicoscore is een risicocalculator die naast andere factoren ook de hsCRP-resultaten en de familiegeschiedenis van vroegtijdige ASCVD meeneemt.
- De UKPDS-risicoscanner (United Kingdom Prospective Diabetes Study) berekent het ASCVD-risico specifiek bij personen met type 2 DM.
Laboratoriumonderzoek
Traditionele risicomarkers
Traditionele risicomarkers worden vaak beoordeeld met behulp van een lipidenpanel. Metingen van het totale cholesterolgehalte, LDL-C, HDL-C en triglyceriden via nuchtere toediening bieden de meest nauwkeurige lipidenbeoordeling. Als nuchter meten niet praktisch is, kunnen ook nuchtere metingen worden gebruikt.
Totaalcholesterol
Een totaalcholesteroltest geeft één meting van de totale hoeveelheid cholesterol in het bloed, of het nu gaat om LDL-C, HDL-C, of triglyceriden.
Lage-dichtheid-lipoproteïnecholesterol
Een LDL-C-gehalte kan worden afgeleid met behulp van een vergelijking met andere lipidemetingen, maar een LDL-C-meting moet direct worden verkregen bij patiënten met DM, bekende vaatziekten of een nuchtere triglyceridenwaarde >250 mg/dL.
Hoge-dichtheid-lipoproteïnecholesterol
HDL-C-metingen moeten deel uitmaken van screeningstests voor dyslipidemie. Niet-HDL-C-metingen kunnen worden afgeleid door HDL-C van het totale cholesterol af te trekken. Een niet-HDL-C-gehalte is nuttig bij het bepalen van het risico bij patiënten met DM, een gevestigd ASCVD of verhoogde triglyceriden; het kan ook informatie verschaffen over de totale atherogene lipoproteïnebelasting van een patiënt.
Triglyceriden
Triglyceridentests kunnen helpen bij de identificatie van patiënten met het insulineresistentiesyndroom of patiënten met een verhoogd risico op ASCVD; deze tests moeten deel uitmaken van de routinescreening.
Niet-traditionele risicomarkers
Apolipoproteïnen
Bij risicopatiënten kan de evaluatie van apolipoproteïnen, namelijk apoB en de apoB/apoA1-ratio, nuttig zijn om het resterende risico te beoordelen en de besluitvorming te sturen. Beide metingen worden aanbevolen om de risicovoorspelling te verbeteren; het nut van apoB voor de beoordeling van het risico op een eerste ASCVD-gebeurtenis is echter onzeker. ApoB-metingen die de LDL-deeltjesconcentratie en andere atherogene lipoproteïneniveaus weerspiegelen, kunnen nuttig zijn om het therapiesucces te bepalen. Er is onvoldoende bewijs om te concluderen dat de apoA1-marker de risicovoorspelling voor cardiovasculaire gebeurtenissen in risicopopulaties verbetert.
Hooggevoelig C-Reactief Proteïne
Een hsCRP-meting kan helpen het risico te stratificeren bij personen met een borderline risicobeoordeling of met een intermediair of hoog risico en een LDL-C-meting van <130 mg/dL. De U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) heeft bepaald dat er onvoldoende bewijs is om een hsCRP-meting als onderdeel van de risicobeoordeling voor ASCVD bij asymptomatische volwassenen aan te bevelen of te ontraden. Een hsCRP-test moet niet worden uitgevoerd bij patiënten met een acute ziekte.
Lipoproteïne(a)
Hoewel er geen rechtvaardiging is voor screening van de algemene bevolking op lipoproteïne(a)-concentratie, kan een Lp(a)-test worden overwogen bij patiënten met een familiegeschiedenis van vroeg ASCVD of om de evaluatie van patiënten met een matig risico te verfijnen; hoge concentraties kunnen een agressievere controle van andere lipoproteïnefactoren ondersteunen.
Lipoproteïnedeeltjesaantal
Evaluatie van het lipoproteïnedeeltjesaantal (bijvoorbeeld met de LipoFit-test) kan geschikt zijn voor patiënten met een hoog risico, zoals patiënten met DM type 2, om de therapie te sturen en te verfijnen; het wordt niet aanbevolen voor routinematige beoordeling van het CVD-risico bij de meeste personen.
Lipoproteïne-geassocieerd fosfolipase A2
Lipoproteïne-geassocieerd fosfolipase A2 (Lp-PLA2) is een specifieke indicator van vasculaire ontsteking, onafhankelijk van obesitas. Metingen kunnen aanvullende informatie opleveren voor risicostratificatie en kunnen vooral nuttig zijn in aanwezigheid van hsCRP-verhogingen. Studies hebben aangetoond dat Lp-PLA2 een grotere specificiteit heeft dan hsCRP. Personen met een verhoogd Lp-PLA2 en hsCRP lopen een aanzienlijk risico, zelfs bij een laag of matig verhoogd LDL-C.
Genotypering
Het apolipoproteïne E (APOE)-gen is geassocieerd met modulatie van het plasma-lipidenprofiel. APOE-genotypering kan het bewijs leveren voor een diagnose van vroegtijdige coronaire hartziekten; het kan ook worden gebruikt voor het screenen van personen met een familiegeschiedenis van hyperlipoproteïnemie type III.
Evaluatie voor varianten in de LDLR-, APOB-, PCSK9-, of LDLRAP1-genen kan geschikt zijn voor personen met familiaire hypercholesterolemie om de genetische oorzaak te identificeren. Zie voor meer informatie de Factsheet Familiaire Hypercholesterolemie Test.
Screening
De AACE/ACE heeft de volgende aanbevelingen voor screening gedaan :
- Individuen met een familieanamnese van vroegtijdige ASCVD of hoge cholesterolwaarden moeten worden gescreend op familiaire hypercholesterolemie.
- Kinderen die risico lopen op familiaire hypercholesterolemie moeten worden gescreend op dyslipidemie op 3 jaar, tussen 9 en 11 jaar, en op 18 jaar.
- Adolescenten ouder dan 16 jaar die ASCVD-risicofactoren hebben, overgewicht of obesitas hebben of andere symptomen van insulineresistentie vertonen, moeten om de 5 jaar of vaker op dyslipidemie worden gescreend.
- Volwassenen met DM type 1 of type 2 moeten jaarlijks op dyslipidemie worden gescreend.
- Mannen van 20-45 jaar en vrouwen van 20-55 jaar zonder ASCVD-risicofactoren moeten elke 5 jaar op dyslipidemie worden gescreend.
- Mannen van 45-65 jaar en vrouwen van 55-65 jaar zonder ASCVD-risicofactoren moeten ten minste elke 1-2 jaar op dyslipidemie worden gescreend. Klinische beoordeling moet worden gebruikt om de testintervallen aan te passen.
- Volwassenen ouder dan 65 jaar met één of geen risicofactor moeten jaarlijks worden gescreend op dyslipidemie; degenen met twee of meer ASCVD-risicofactoren moeten een lipidenbeoordeling laten uitvoeren.
De USPSTF vond onvoldoende bewijs om screening op dyslipidemie bij volwassenen van 20-39 jaar of bij kinderen en adolescenten aan te bevelen of te ontraden; clinici moeten hun oordeel gebruiken.
Niet-traditionele markers worden niet aanbevolen voor routinematige screening of risicobeoordeling bij asymptomatische volwassenen, en routinematig testen van kinderen op niet-traditionele risicofactoren/biomarkers wordt ook niet aanbevolen, vanwege een gebrek aan overtuigende gegevens. De American Society for Clinical Pathology (ASCP) beveelt aan geen uitgebreide lipidenpanels (bijv. deeltjesgrootte, kernspinresonantie) te bestellen als screeningstests voor CVD.
Patiënten die statinetherapie krijgen, moeten bovendien worden gescreend op nieuw ontstane DM volgens de huidige DM-richtlijnen.
Monitoring
Lipidenonderzoek wordt aanbevolen om de therapietrouw ten aanzien van medicatie en leefstijl te beoordelen. Een nuchter lipidenpanel op baseline moet 1-3 maanden na het starten van statines worden herhaald, waarna elke 3-12 maanden controle met een lipidenpanel moet worden uitgevoerd. De ACC/AHA-richtlijn legt minder de nadruk op vaste doelen voor LDL en HDL en steunt in plaats daarvan een procentuele daling van LDL-C van 30-49% bij een gematigde-intensiteitstherapie en >50% bij een hoge-intensiteitstherapie. De AACE/ACE-richtlijnen bevelen een behandeling aan om de lipidedoelstellingen op basis van risicocategorie te bereiken. De LDL-C-doelstellingen voor specifieke populaties zijn als volgt :
- Laag-risicopatiënten: <130 mg/dL
- Hoge-risicopatiënten: <100 mg/dL
- Zeer hoog-risicopatiënten: <70 mg/dL
- Extreem-risicopatiënten: <55 mg/dL