CASE PRESENTATION
Een 38-jarige vrouw met bilaterale spataderen gedurende 10 jaar en bilaterale ablatie van de grote vena saphena presenteert zich met bilateraal zware, vermoeide en kloppende benen in het rechterbeen, meer dan in het linker (CEAP C2; Venous Clinical Severity Score, 6). De symptomen zijn erger bij langdurig zitten en staan en verbeteren door het been te heffen en compressiekousen te dragen. Ze beschrijft uitstulpingen in haar rechter lies en schaamlippen. Ze is drie keer zwanger geweest en de vulva-aderen werden bij elke zwangerschap erger en werden na de bevalling kleiner. Ze voelen vol en kloppen tijdens de menstruatiecyclus en gedurende enkele uren na de bevalling.
Figuur 1
Bij nader verhoor beschrijft ze trekken en strekken in haar bekken bij langdurig staan. Ze ontkent een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van oppervlakkige of diepe veneuze trombose, hypercoaguleerbare aandoeningen, longembolieën, veneuze ulceraties, of varicesale bloeding. Afbeelding 1 toont beelden van recidiverende bilaterale spataderen.
Ultrasonografie uitgevoerd tijdens het kantoorbezoek toont bekken-afgeleide varices in de lies die zich uitbreiden naar de voorste en achterste dijen. Er worden vulvarvarices vastgesteld met een diameter van 5 tot 6 mm.
Welke aanvullende beeldvorming zou u eventueel uitvoeren om het veneuze bekkensysteem te beoordelen?
Dr. Angle: MRI is mijn voorkeursonderzoek voor vrouwen met veneuze bekkenaandoeningen. De differentiële diagnose is breed en er kunnen postcontrast acquisities worden gedaan met meerfasige vasculaire beeldvorming die de oorsprong van uitgezette aderen beter definieert. CT is zeer nuttig, maar veel van deze vrouwen zijn jongere patiënten en elke mogelijkheid om blootstelling aan straling te vermijden is nuttig.
Dr. Gibson: Als de patiënt geen klinisch significante bekken- of buikklachten heeft, zal ik vaak geen verdere beeldvorming doen. Op basis van de duplex echo en het lichamelijk onderzoek bij deze patiënt, is het waarschijnlijk dat de veneuze reflux in het bekken de oorzaak is van de spataderen in de vulva en de benen. Indien geen bekkeninterventie wordt overwogen, zou verdere beeldvorming alleen van academisch belang zijn, aangezien het de behandeling van de patiënt niet zou veranderen. Voor patiënten met bekken-afgeleide spataderen van de vulva en het been is mijn voornaamste behandelingswijze een behandeling met een bottom-up benadering, meestal met echogeleide foam sclerotherapie. Ik reserveer de behandeling van bekkenvenen via een top-down benadering (spiraalembolisatie en sclerotherapie) voor patiënten met aanzienlijke bekkensymptomen of patiënten bij wie de bottom-up benadering heeft gefaald of bij patiënten met een vroeg recidief. Het is belangrijk de symptomen van de patiënt aan te pakken in plaats van de bevindingen op de beeldvorming. Dit voorkomt overbehandeling van de patiënt, wat onnodige kosten en mogelijke complicaties met zich meebrengt.
Aan de andere kant, als de patiënt bekken- of buikklachten heeft die ernstig genoeg zijn dat zij een bekkeninterventie zou overwegen, is mijn primaire volgende stap in termen van beeldvorming een transabdominale echografie. Hoewel niet alle praktijken beschikken over vasculaire technologen met deskundigheid op dit gebied, kan goed opgeleid personeel gewoonlijk zeer nauwkeurige onderzoeken uitvoeren die veneuze reflux, compressie en stromingspatronen kunnen aantonen. Ons lab gebruikt een techniek zoals beschreven door Labropoulos et al.1 Als de symptomen van de patiënt atypisch zijn of als ik me zorgen maak over de mogelijkheid van andere pathologische aandoeningen die bekkenpijn zouden kunnen veroorzaken (bv. endometriose, uterusmyomen), dan zal ik doorsnedebeelden maken, hetzij CT-venografie (CTV) of MR-venografie (MRV). In mijn praktijk zijn kathetervenografie en intravasculaire echografie (IVUS) de gouden standaard voor de diagnostische work-up van veneuze aandoeningen in het bekken (reflux en obstructie); maar vanwege de invasieve aard en de kosten van deze benadering zal ik deze meestal uitvoeren op een intent-to-treat basis.
Drs. Kolluri en Jolly: De beeldvormingsmodaliteit van onze keuze zou MRV zijn als er geen contra-indicaties zijn. Anders zouden we een CTV maken. Als de niet-invasieve benadering echter niet diagnostisch of onzeker blijkt, zouden we direct doorgaan met invasieve venografie en IVUS.
CASE CONTINUED
MRI toont inspringing van de linker common iliacale vene door de overliggende rechter common iliacale slagader, verwijding van de eierstokader en bekkenvarices (figuur 2).
Figuur 2
Kiest u voor behandeling van het bekkenveneuze systeem? Zo ja, zou u dan embolisatie van de eierstokader uitvoeren of behandelen vanuit een bottom-up benadering?
Drs. Kolluri en Jolly: Als de primaire klachten van de patiënt bekkenklachten zijn, zouden we aanraden de bekkenpathologie aan te pakken, en als de primaire klachten verband houden met de onderste extremiteit, dan zouden we een bottom-up benadering doen. Als er sprake is van beide, zoals bij deze patiënt, zouden we een gefaseerde aanpak aanbevelen met in eerste instantie een bekkenveneuze behandeling, gevolgd door een spataderbehandeling van de onderste extremiteiten.
Dr. Angle: Behandeling van klinisch significante grote vaataandoeningen is belangrijk om herhaling van bekkenspataders te voorkomen. Wij hebben ontdekt dat iliacale veneuze stents een vrij duurzame behandeling zijn van gewone iliacale vene compressie. Gonadale veneuze insufficiëntie presenteert zich echter vaak met incidentele milde compressie van de linker gemeenschappelijke iliacale vene of compressie van de linker nierveneuze vene. Wat we vaak niet weten is de betekenis van adercompressie gezien op MRI.
Dr. Gibson: Mijn beslissing over hoe ik de patiënt moet benaderen, is volledig gebaseerd op haar huidige symptomen en waar ze het meeste last van heeft. Als ze vooral last heeft van haar benen en vulva, begin ik met een bottom-up benadering, meestal met echogeleide foam sclerotherapie. Aangezien ik de hoeveelheid foam sclerosant die ik in één keer gebruik beperk tot ongeveer 10 tot 15 ml, zou de uitgebreide aard van de spataderen in dit geval meestal betekenen dat meerdere behandelingen in de praktijk nodig zijn. Als de primaire klacht van de patiënte haar bekkenklachten zijn, zou ik beginnen met de behandeling van de bekkenaderen met spoelembolisatie van de eierstokaderen en sclerotherapie van de inwendige iliacale spataderen. Mijn ervaring is dat door behandeling van de bekkenaderen de omvang van de spataderen in de vulva en het been soms afneemt; maar in de meeste gevallen zullen de benen en de vulva nog behandeld moeten worden. Het is belangrijk om tijd met de patiënt door te brengen, zorgvuldig een geschiedenis van de symptomen op te nemen en ervoor te zorgen dat de doelen van de patiënt worden behandeld in plaats van alleen de afwijkingen die op de beeldvorming te zien zijn aan te pakken. Bij patiënten met zowel been- als bekkensymptomen is het ook belangrijk om hun verwachtingen goed te managen en hen te informeren dat meerdere behandelingsmodaliteiten en -sessies nodig kunnen zijn.
Hoe zou u beoordelen of de compressie van de iliacale ader significant is? Zou u een inwendige iliacale venografie verrichten op het moment van embolisatie van de eierstokader?
Dr. Gibson: Wanneer bij patiënten compressie van de iliacale vene en veneuze reflux in het bekken wordt geconstateerd, evalueer ik beide op het moment van embolisatie van de eierstokader. Alvorens een embolisatie van de eierstokader uit te voeren, wordt een selectieve venografie uitgevoerd van de gewone, de externe en de interne iliacale venen met een ballonocclusie venografie van de interne iliacale venen en van de linker nierader en beide eierstokaders. Wanneer compressie van de iliacale en/of renale venen wordt vermoed, voer ik bovendien IVUS uit. In mijn praktijk maak ik gebruik van doorsnedevermindering met IVUS om de mate van iliacale venecompressie te bepalen. Omdat patiënten met bekkenveneuze reflux vaak dun zijn, is bij hen vaak zowel compressie van de iliacale vene als van de nierader zichtbaar op de beeldvorming, evenals reflux. Het kan moeilijk zijn om op basis van beeldvorming alleen vast te stellen welke van beide verantwoordelijk is voor de symptomen van de patiënt. Als de patiënt een eenzijdige beenzwelling heeft en nullipaar is, zal ik eerder geneigd zijn de beknelling van de iliacale vene primair te behandelen. Als de patiënte multiparair is, geen beenoedeem heeft en verwijde refluxerende gonadale aders, zal ik eerder overgaan tot embolisatie van de gonadale en inwendige iliacale aders. Bij deze patiënte is het waarschijnlijk dat de compressie van de linker bekkenader op de MRI een incidentele bevinding is, omdat die optreedt aan de kant waar zij minder symptomen heeft, en zij geen symptomen van oedeem of veneuze claudicatie heeft.
Dr. Angle: Ik beoordeel iliacale vene compressie met selectieve venografie via jugular vene toegang, inclusief IVUS en drukmetingen. Geen van deze tests is perfect – er is geen gouden standaard – dus ervaren operators moeten met al deze tests vertrouwd zijn. Iliacale venografie is niet zo nuttig als MRI of IVUS bij het bepalen van de vermindering van de dwarsdoorsnede van de iliacale vene, maar biedt wel belangrijke informatie over de stromingsdynamiek door visualisatie van collateralen en kwalitatieve beoordeling van de contraststroom.
Drs. Kolluri en Jolly: Met iliacale vene compressie en linker renale compressie (nutcracker of retroaortale linker renale), beginnen we met iliacale vene recanalisatie. In de meeste gevallen is dit naar onze ervaring voldoende om de bekkensymptomen te beheersen. Als er geen nieradercompressie is, hangt de beslissing over recanalisatie van de iliacale vene af van de resultaten van de venografie en de stromingsrichting van de inwendige iliacale vene tijdens de venografie. Als de stroom voornamelijk naar de eierstokader en de linkernierader gaat, zouden we revascularisatie van de linkerdiliacale vene overwegen.
Hoe zou u de oppervlakkige onderste extremiteitsvarices aanpakken (bijv. ambulante flebectomie vs. vloeibare sclerotherapie vs. echogeleide schuimsclerotherapie)?
Drs. Kolluri en Jolly: In deze specifieke situatie meldt de patiënt zowel bekken- als onderste extremiteitssymptomen. We zouden dus ten minste 3 tot 6 maanden na de bekkeninterventie wachten en de symptomen en de grootte van de varices opnieuw beoordelen en dan procedures aanbieden. In onze praktijk kunnen onze patiënten met dit specifieke patroon van uitgebreide varicositeiten een behandeling met microschuim (Varithena, BTG International) of met schuim (polidocanol 0.5%) en echogeleide ambulante flebectomie, waarbij we het schuim in de varices injecteren als eerste stap, gevolgd door duplex-geleide tumescence van de hyperechoïsche aderen en duplex-geleide flebectomie om bloedverlies te minimaliseren en de precisie te vergroten.
Dr. Gibson: Ik voer meestal ofwel echogeleide foam sclerotherapie, ambulante flebectomie, of een combinatie van beide uit voor oppervlakkige spataderen in de onderste extremiteit. Ik behandel spataderen niet met vloeibare sclerotherapie omdat schuimsclerotherapie naar mijn ervaring effectiever is. Ik behandel labiale/vulvar spataderen van alle maten met foam sclerotherapie, en in het been baseer ik mijn behandelingskeuze op adergrootte en patiëntkenmerken zoals huidskleur en voorgeschiedenis van littekenvorming. Voor aderen < van 4 mm is foam sclerotherapie de behandeling van mijn keuze, terwijl ik ambulante flebectomie reserveer voor grotere aderen.
Dr. Angle: Schuim sclerotherapie maakt het gebruik van lagere concentraties sclerosant mogelijk in vergelijking met vloeibare sclerotherapie, wat het risico op huidletsel vermindert. Schuim verbetert ook het klinische succes in vergelijking met vloeibare sclerotherapie vanwege een betere retentie van het sclerosant in behandelde spataderen. Ik zal ten minste twee sessies met foam sclerotherapie proberen voordat ik overweeg over te schakelen op flebectomie.
CASE SUMMARY
Door de aanwezigheid van zowel bekken- als onderste extremiteitssymptomen werd de patiënte aanvankelijk behandeld met embolisatie van de eierstokaderen inclusief venografische beoordeling van de interne iliacale aderen. Bekkenpijn en rugpijn verdwenen binnen een maand na embolisatie van de eierstokaderen, maar zij bleef last houden van de vulva en het rechterbeen bij langdurig staan. Ze onderging vervolgens echogeleide schuimsclerotherapie van de vulva-venen en vloeibare sclerotherapie van de rechterbeenvaricositeiten, wat resulteerde in een oplossing van de vulva- en beenklachten.
1. Labropoulos N, Jasinski PT, Adrahtas D, et al. A standardized ultrasound approach to pelvic congestion syndrome. Phlebology. 2017;32:608-619.
Ronald S. Winokur, MD, RPVI
Assistant Professor of Radiology
Weill Cornell Medicine
New York-Presbyterian Hospital
New York, New York
[email protected]
Disclosures: Geen.
John Fritz Angle, MD, FSIR
Professor Radiologie
Directeur Interventieradiologie
Department of Medical Imaging
University of Virginia Health System
Charlottesville, Virginia
[email protected]
Disclosures: Beurzen van Medtronic, Covidien, en Cook Medical.
Kathleen Gibson, MD, FACS
Partner, Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue, Washington
[email protected]
Disclosures: Wetenschappelijke adviesraad voor Medtronic en Vesper Medical.
Michael Jolly, MD, FACC
OhioHealth Heart and Vascular
Columbus, Ohio
Disclosures: Geen.
Raghu Kolluri, MS, MD, RVT, FSVM
Directeur
Syntropic CoreLab
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Labs
OhioHealth Heart and Vascular
Columbus, Ohio
[email protected]
Disclosures: Adviseur/adviseur van BTG International, Inari Medical, Innovein, Janssen, Medtronic, Philips, en Vesper Medical.