Rechter L3-L4 foraminale lumbale discushernia benaderd vanaf de contralaterale zijde via een “over the top” minimaal invasieve laminectomie
M.A. Roldán Serrano, MD
Raj Nangunoori, MD; Roger Härtl, MD
Weill Cornell Brain and Spine Center. New York, NY (VS).
Geschiedenis &Onderzoek
De patiënte was een 55-jarige vrouw die werd doorverwezen met als hoofdklacht pijn in het rechterbeen die uitstraalde over het voorste bovenbeen naar de mediale knie in een L3-verdeling na enkele weken van mislukte conservatieve therapieën. Bij de evaluatie bleek dat de patiënte geen mechanische rugpijn had. Volgens de patiënte beperkte de pijn haar beroepsleven en haar recreatieve activiteiten ernstig als gevolg van haar symptomen.
Onderzoek
De patiënte was neurologisch intact met uitzondering van sporen van zwakte in de strekking van de rechterknie. Pijn/paresthesieën in een L3 dermatoom aan de rechterkant.
Imaging
MRI T2-gewogen sagittale (figuur 1) en axiale weergave (figuur 2, witte pijl) van de lumbale wervelkolom van de patiënt toonde een rechtszijdige zachte L3-4 discushernia die compressie veroorzaakte van de uittredende rechter L3 zenuwwortel bij de ingang van het neurale foramen. De gele pijl geeft bij benadering het traject aan om bij de discushernia te komen met de voorgestelde benadering.
Diagnose
Rechter L3 radiculopathie als gevolg van L3-L4 rechter foraminale lumbale discushernia via 18 mm-tubulaire retractor.
Behandeling
Doel: Decompressie van de rechter L3 zenuwwortel en verwijdering van de hernia
Uitdaging: Toegang tot de foraminale discushernia zonder instabiliteit te veroorzaken.
Chirurgisch plan: Contralaterale “over the top” minimaal invasieve laminectomie bij L3-4 vanuit een linkszijdige benadering.
chirurgische procedure: Vanwege de anatomische ligging van de discus, zou een standaard paramediane benadering een aanzienlijke boring van het facetgewricht vereisen en de mogelijkheid van het creëren van iatrogene instabiliteit. Een “outside-in” (ook wel extraforaminale) benadering, zoals wordt gebruikt voor een ver-laterale discushernia, zou in dit scenario minder effectief zijn omdat de discushernia zuiver intraforaminaal van aard is. Vanwege de geleidelijk kleinere diameter van het wervelkanaal op de rostrale lumbale niveaus, maakt een contralaterale benadering en laminectomie het mogelijk de ruggenmergzak terug te trekken om bij de discushernia te komen en de uittredende zenuw te decompresseren.
Figuur 3 toont het intraoperatieve beeld door de tubulaire retractor die de spinolaminaire verbinding toont, wat het optimale startpunt is voor het boren om het ipsilaterale ligamentum flavum bloot te leggen. Zodra de ipsilaterale laminotomie voltooid is, wordt de aanhechting van het ligament geïdentificeerd en weggesneden van de onderliggende dura (afbeelding 4). Het epidurale vet in de middellijn wordt in dit stadium ook zichtbaar gemaakt.
Figuur 5 toont het zicht op de basis van het processus spinus en de contralaterale hemilamina na kanteling van de buis en de patiënt weg van de chirurg. Een contralaterale laminotomie (lijnen en stippen) wordt uitgevoerd over het contralaterale gele ligament, waarbij de boor in de richting van de pijlen wordt bewogen. Het contralaterale ligament wordt verwijderd, waardoor de laterale uitsparing van de tegenoverliggende zijde wordt blootgelegd en de uittredende rechter L3-zenuw en een discusuitstulping (stippen) zichtbaar worden.
Zachte druk met de balvormige dissector maakt een langzame extrusie van de hernia mogelijk (afbeelding 7). Vervolgens wordt een bajonetmes gebruikt om extra discusmateriaal te verwijderen (afbeelding 8).
Figuur 9 toont het uiteindelijke beeld nadat de decompressie en discectomie zijn voltooid. Een laatste fluoroscopiebeeld (afbeelding 10) werd gemaakt om de decompressie van het rechter neurale foramen L3-4 aan te tonen.
Uitkomst
Postoperatief maakte de patiënte het goed en bleef één nacht in het ziekenhuis en werd op postoperatieve dag 1 ontslagen met oplossing van haar preoperatieve pijn in het been.
Discussie
Tegenwoordig worden buisvormige retractors algemeen gebruikt voor minimaal invasieve ingrepen in de lumbale wervelkolom. De voordelen van minimaal invasieve chirurgie zijn goed gedocumenteerd in de literatuur vanwege het behoud in plaats van vernietiging van weke delen structuren.
Voor foraminale en extraforaminale herniaties is ook de ver-laterale (een “outside-in”) benadering beschreven. Deze benadering is echter een uitdaging vanwege de onbekende anatomie in vergelijking met een standaard paramediane benadering voor een minimaal invasieve microdiscectomie. De ver laterale benadering is ook het voordeligst in gevallen waar er een echte extraforaminale discusherniatie is. In het geïllustreerde geval bevond de discushernia zich bij de ingang van het neurale foramen, dat bij gebruik van conventionele technieken alleen kan worden bereikt door verwijdering van een aanzienlijk deel van het facetgewricht. bovendien zou bij gebruik van een ver laterale benadering een aanzienlijke hoeveelheid lateraal facet en lateraal pars moeten worden verwijderd om toegang te krijgen tot de discushernia in het neurale foramen. Een “over-the-top” laminectomie daarentegen maakt toegang mogelijk tot de contralaterale uittredende zenuw, het foramen en de schijf met minimale verstoring van de facetgewrichten. Er moet voor worden gezorgd dat de pars aan de ipsilaterale zijde niet per ongeluk wordt doorgeboord vanwege de geleidelijk afnemende diameter van het wervelkanaal op rostrale lumbale niveaus.
- M Alimi, CP Hofstetter, JM Torres-Campa, R Navarro-Ramirez, GT Cong, I Njoku, R Härtl. Unilaterale tubulaire benadering voor bilaterale laminotomie: effect op ipsilaterale en contralaterale pijn in bil en been. Eur Spine J. 2017; 26(2):389-396.
- C Wipplinger, C Melcher, RN Hernandez, S Lener, R Navarro-Ramirez, S Kirnaz, FA Schmidt, E Kim, R Härtl. “One and a half” minimaal invasieve transforaminale lumbale interbody fusie: single level transforaminale lumbale interbody fusie met aangrenzende segment unilaterale laminotomie voor bilaterale decompressie voor spondylolisthesis met bisegmentale stenose. J Spine Surg. 2018; 4(4):780-786.