Pneumonie in de context van ernstige sepsis: een belangrijk diagnostisch probleem

Aan de redactie:

De richtlijnen voor het overleven van sepsis 1 benadrukten de noodzaak om de klinische normen voor de behandeling van ernstige sepsis en septische shock binnen de Nottingham University Hospitals NHS Trust (Nottingham, VK) te verbeteren. Wij stelden een multi-directorate werkgroep samen om een bijna real-time retrospectieve gap analyse uit te voeren van alle volwassenen met significante positieve bloedkweken van een pathogeen organisme binnen het Queen’s Medical Centre (Nottingham), tussen 1 november 2005 en 31 maart 2006. De opzet, doelstellingen en uitkomsten zijn eerder beschreven 2. Patiënten werden geïncludeerd als zij voldeden aan de criteria voor ernstige sepsis of septische shock, en in aanmerking kwamen voor volledige en actieve behandeling. Zij werden geëxcludeerd als zij <16 jaar oud waren of vanuit een ander ziekenhuis waren overgeplaatst. Gedurende de onderzoeksperiode werden 229 geschikte patiënten geïdentificeerd en voor alle personen waren gegevens uit de patiëntendossiers beschikbaar. Na exclusie werden 46 proefpersonen geanalyseerd.

Als onderdeel van het onderzoek werd de diagnostische indruk van de behandelend arts bij het begin van de septische episode geregistreerd. De meest voorkomende oorzaak van de septische episode was longontsteking bij 21 (46%) personen, urineweginfectie bij 10 (22%) personen en biliaire infectie bij vijf (11%) personen. Van de 21 personen bij wie aanvankelijk een longontsteking werd vastgesteld, hadden er slechts 15 radiologische veranderingen die deze diagnose bevestigden. Bovendien hadden twee patiënten bij wie de sepsis aan andere oorzaken werd toegeschreven, consolidatieve veranderingen op een röntgenfoto van de borstkas. Uit het onderzoek van de opnames bleek dat van deze 17 ernstig septische patiënten met abnormale röntgenfoto’s van de borst, er slechts negen duidelijk longontsteking hadden in afwezigheid van een andere waarschijnlijke bron van sepsis. De organismen gekweekt in bloedstalen verkregen bij het begin van de septische episode worden beschreven in tabel 1⇓.

Deze gegevens wijzen erop dat pneumonie wordt overgediagnosticeerd als oorzaak voor het systemische inflammatoire responssyndroom dat bij ernstig septische patiënten wordt waargenomen. Van de 21 patiënten van wie aanvankelijk werd gedacht dat ze een longontsteking hadden, hadden er zes (29%) geen bewijs hiervan op de hedendaagse röntgenfoto’s van de borstkas. Bij deze patiënten werden bacteriën gekweekt die normaal geen longontsteking veroorzaken, zoals Escherichia coli. Van deze zes patiënten kregen er drie (50%) antibiotica die niet geschikt waren voor het organisme dat uiteindelijk werd gekweekt, vergeleken met drie (20%) van de overige 15.

Streptococcus pneumoniae bleef het meest voorkomende organisme in alle onderzochte groepen. Het aandeel van de ziekte dat aan dit organisme kan worden toegeschreven, was echter veel groter in de groep patiënten die werkelijk een longontsteking als oorzaak van hun sepsis hadden. Bij nader inzien is de verdeling van organismen in deze groep consistent met eerder gepubliceerde lokale gegevens 3, in tegenstelling tot de andere onderzochte groepen.

In conclusie, er is een belangrijk deel (29%) van de patiënten met ernstige sepsis of septische shock ten onrechte gelabeld met de diagnose van pneumonie. Dit leidt tot ongepast initieel antibioticagebruik in de cruciale eerste dagen van de septische episode.