Case Report
Wij presenteren zes gevallen van intradurale discus die op preoperatieve MRI werden gerapporteerd als diffuse annulaire uitstulping met grote posterocentrale extrusie bij L4-L5 die de intrathecale zenuwwortels samendrukt, met hun relevante klinische, intraoperatieve bevindingen, en MRI-analyse. De patiënten hebben de nodige toestemming gegeven voor publicatie van de case reports. Er was geen goedkeuring van de Institutional Review Board nodig voor de studie.
Geval 1-51 jaar man presenteerde zich met pijn in de regio van de lumbale wervelkolom met bilaterale radiculopathie van de onderste ledematen gedurende 1 maand. Bij klinisch onderzoek had hij zwakte en gevoelsstoornissen in spieren gevoed door L5, S1 dermatoom met kracht 4/5. MRI rapporteerde een diffuse annulaire uitstulping met grote posterocentrale extrusie bij L4-L5. Patiënt werd gepland voor discectomie, maar patiënt weigerde toestemming voor chirurgische interventie. Patiënte kwam na 2 dagen terug in het ziekenhuis met ernstige rugpijn. Bij onderzoek was de motorische kracht verslechterd tot 1/5 met zadelanesthesie en betrokkenheid van blaas en darmen, wat werd gedocumenteerd als verlies van perianaal gevoel en vrijwillige anale contractie. Patiënt werd gepland voor een L4-L5 discectomie op spoedbasis en intraoperatief werden drie discusfragmenten van 2 cm × 1,5 cm, 2 cm × 1 cm en 3 cm × 1 cm in de dura gevonden zonder veel intradurale verklevingen. Postoperatief had de patiënt een volledig herstel van de blaas- en darmcontrole na 1 maand follow-up en zijn motorische kracht verbeterde tot 4/5 na 3 maanden. Met terugwerkende kracht werd de MRI zorgvuldig opnieuw geanalyseerd, en we zagen focale discontinuïteit van de PLL en de voorste thecale zak ter hoogte van de superieure eindplaat van het L5 wervellichaam. Met de aanwezigheid van vroege tekenen van intradurale herniatie van de L4-L5 schijf, die een massa-effect veroorzaakte in de vorm van verplaatsing van de traverserende zenuwwortels. Typische kruimelverschijnselen van de schijf, gedocumenteerd als “crumble disc sign”, werden ook waargenomen in de hernia.
(a) Sagittaal T2-gewogen beeld van magnetische resonantiebeeldvorming dat focale discontinuïteit toont van het achterste longitudinale ligament en de voorste thecale zak ter hoogte van de superieure eindplaat van het L5-wervellichaam. (b) Magnetic resonance imaging axiaal beeld toont herniatie van de L4-L5 schijf met massa-effect in de vorm van verplaatsing van de traverserende zenuwwortels. De hernia vertoont het typische “crumble disc sign”. (c) Drie grote discusfragmenten verwijderd na durectomie van L4-5 dura
Geval 2-49 jaar man presenteerde zich met lage rugpijn gedurende 1 maand met plotselinge verergering van de pijn gedurende 2 dagen. Bij klinisch onderzoek had patiënt zwakte met kracht 3/5 bilateraal L5 myotomen met cauda equina syndroom. MRI werd gerapporteerd als diffuse annulaire uitstulping met grote posterocentrale extrusie op L4-L5. Patiënt werd gepland voor een L4-L5 discectomie op spoedbasis en intra-operatief werd een enkel groot discusfragment uit de dura verwijderd. Er werden geen intradurale verklevingen waargenomen rond de schijf. Postoperatief had de patiënt onmiddellijke verlichting van de symptomen en volledig herstel van de motoriek na 1 maand follow-up. Retrospectief toonde MRI-analyse alleen een grote centrale schijf op L4-L5, die werd gezien effacing de anterior thecal sac, indringend de traverserende zenuwwortels, omdat in dit geval de MRI werd uitgevoerd 23 dagen voor de operatie.
Stand 3-33 jaar man presenteerde zich met rugpijn gedurende 15 dagen, met moeite met lopen gedurende 2 dagen. Klinisch onderzoek toonde bilateraal vallen van de voeten met zadelanesthesie en blaas- en darmbetrokkenheid. MRI werd gerapporteerd als diffuse annulaire uitstulping met grote posterocentrale extrusie bij L4-L5. Patiënt werd gepland voor een L4-L5 discectomie. Intraoperatief werd een L4-L5 discushernia gedocumenteerd en een deel van de discus bleek intraduraal te zijn. Postoperatief had de patiënt een goede verlichting van de pijn en herstel van de blaas- en darmsymptomen na 1 maand follow-up, maar zijn klapvoet verbeterde niet, zelfs niet na 6 maanden. Retrospectieve MRI heranalyse suggereerde L4-L5 discus prolaps met gedeeltelijke uitbreiding van de prolaps in de intradurale ruimte.
Case 4-45 jaar man presenteerde zich met rugpijn en linker onderste ledemaat radiculopathie gedurende 2 maanden. Klinisch onderzoek toonde motorische zwakte 4/5 in L5 en S1 myotomen in de linker onderste ledematen. MRI toonde een diffuse ringvormige uitstulping bij L4-L5 die de rechter zenuwwortel meer samendrukt dan de linker L5 zenuwwortel. Patiënt werd gepland voor L4-L5 discectomie. Intraoperatief werd een intradurale discus gevonden die stevig vastkleefde aan de voorste thecicale zak en zenuwwortels, zonder continuïteit met de aangrenzende L4-L5 tussenwervelschijf. Meerdere kleine discusfragmenten werden zorgvuldig ontleed, waarbij het grootste fragment 0,7 cm × 0,5 cm meet. Postoperatief had de patiënt aanzienlijke verlichting van de symptomen en volledig neurologisch herstel na 1 maand follow-up. Retrospectieve heranalyse van de MRI bevestigde de aanwezigheid van een goed gedefinieerde, intradurale discus die secundaire stenose van het wervelkanaal veroorzaakte en de aangrenzende traverserende zenuwwortels verplaatste
(a) Sagittaal beeld van magnetische resonantiebeeldvorming – toont goed gedefinieerde, intradurale, T2-gewogen hypointensestructuur op L4-L5-niveau met geen continuïteit met de aangrenzende L4-L5 tussenwervelschijf. (b) Magnetic resonance imaging axiaal beeld toont goed gedefinieerde, intradurale, T2-gewogen hypointense structuur op L4-L5 niveau met geen continuïteit met de aangrenzende L4-L5 tussenwervelschijf. (c) Meerdere kleine discusfragmenten verwijderd na durectomie van de L4-5 dura
Geval 5-30-jarige vrouw presenteerde zich met radiculaire pijn in beide onderste ledematen sinds 2 jaar met sinds 2 maanden toegenomen symptomen die gepaard gingen met urine-incontinentie. Klinisch onderzoek toonde motorische zwakte 4/5 in L5 en S1 myotomen in bilaterale onderste ledematen met perianale hypoesthesie. MRI rapporteerde een diffuse annulaire uitstulping met grote posterocentrale extrusie bij L4-L5. Patiënt werd gepland voor een L4-L5 discectomie. Intraoperatief werd het vastzittende intradurale discusmateriaal zorgvuldig ontdaan van de aangrenzende wortelkanalen en dura. Postoperatief had patiënte verbetering in haar symptomen, maar de motorische kracht en urine-incontinentie verbeterden niet. Bij retrospectieve heranalyse van de MRI werd een abnormale hypointense intradurale structuur vastgesteld op het niveau van L5.
Magnetic resonance imaging toont abnormale hypointense intradurale structuur op het niveau van L5
De man van 6-59 jaar presenteerde zich met bilaterale radiculopathie van de onderste ledematen sinds 3 maanden. Klinisch onderzoek toonde alleen een gevoelsstoornis in de bilaterale dermatoom van L5 zonder motorische achterstand. MRI rapporteerde een diffuse ringvormige uitstulping bij L4-L5. Patiënt werd ingepland voor discectomie van L4-L5. Intraoperatief werden de geëxtrudeerde discusfragmenten zorgvuldig ontleed uit de intradurale ruimte van L4-L5 en er werd geen continuïteit vastgesteld met de aangrenzende L4-L5 tussenwervelschijf. Postoperatief had de patiënt een volledig herstel van zijn symptomen en was hij in staat om zijn dagelijkse routine-activiteiten na 1 maand follow-up te hervatten. Retrospectieve heranalyse van de MRI toonde een goed gedefinieerde ronde intradurale extra-arachnoïdale schijf op axiale beelden. Op wervelniveau L5 werd een hypointense-structuur waargenomen die de ventrale dura en de arachnoïdale mater splitste (Y-teken), wat een intradurale extra-arachnoïdale schijf bevestigde.
Sagittale afbeelding van magnetische resonantiebeeldvorming – toont een hypointense-structuur op L5-niveau die de ventrale dura en de arachnoïdale mater splitst (Y-teken). De aangrenzende zenuwwortels zijn ingedrukt en verplaatst, waardoor een aanzienlijke secundaire vernauwing van het wervelkanaal is ontstaan. Er is geen continuïteit met de aangrenzende L4-L5 tussenwervelschijf
chirurgische techniek
In alle gevallen werd een soortgelijke chirurgische procedure uitgevoerd nadat de discusprolaps niet kon worden geïdentificeerd na een conventionele microdiscectomie-benadering. Een beeldversterker werd gebruikt om het operatieniveau te herbevestigen. Nadat het niveau was bevestigd, werd een gedeeltelijke L4-L5 laminectomie uitgevoerd, die een zeer gespannen dura aan het licht bracht. Zachte palpatie op dura onthulde een stevige intradurale structuur. Onder microscopische vergroting werd een posterieure durectomie uitgevoerd, waarbij de zenuwwortels voorzichtig werden ontleed uit de intradurale structuur. Alle schijffragmenten werden zorgvuldig ontleed en verwijderd. Aan het einde van de decompressie werd de incisie voor de achterste durectomie zorgvuldig gesloten. In onze serie werden geen postoperatieve lekken van cerebrospinaal vocht gedocumenteerd. Al het verkregen intradurale materiaal werd na de operatie opgestuurd voor histologische bevestiging.
(a) Sterk gespannen dura waargenomen na een L4-L5 laminectomie. (b) Intraoperatieve beelden na een posterieure durectomie die een intradurale discus laten zien onder microscopische vergroting. (c) Intraoperatieve beelden na posterieure durectomie die de intradurale schijf onder microscopische vergroting tonen