Discussie
De diagnose is (c) Goodpasture-syndroom. De aanwezigheid van risicofactoren voor HIV-infectie bracht ons ertoe om ons in eerste instantie te richten op infectieuze oorzaken. Nadat HIV-infectie was uitgesloten, ontdekten we aanzienlijke microscopische hematurie, wat de mogelijkheid van een pulmonaal-renaal syndroom opriep. Bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage toonde een diffuse alveolaire bloeding. Tests op antinucleaire antilichamen en antineutrophil cytoplasmic autoantilichamen waren negatief. De titer van antiglomerulaire keldermembraan antilichamen was echter verhoogd tot 1:40. De nierbiopsie toonde laesies die segmentaal en necrotiserend waren met cellulaire crescents (Figuur 3A). Lineaire kleuring van glomerulaire keldermembranen was sterk positief voor IgG (figuur 3B). Zowel de laesies als de lineaire kleuring zijn diagnostisch voor het Goodpasture-syndroom.
Figuur 3: (A) Een nierbiopsiemonster gekleurd met zilvermethenamine waarop prolifererende epitheelcellen in een halvemaanvorm binnen de glomerulus te zien zijn (pijl), de karakteristieke morfologie van snel progressieve glomerulonefritis. (B) Immunofluorescente vlek voor IgG toont lineaire kleuring van de glomerulaire keldermembraan, een teken van antiglomerulaire keldermembraanantilichamen.
De patiënt kreeg prednison en cyclofosfamide toegediend en onderging een serie van 9 plasma-uitwisselingsbehandelingen. De testresultaten voor antiglomerulaire keldermembraanantilichamen waren negatief na 3 maanden therapie. Na 6 maanden follow-up had de patiënt geen symptomen meer en was zijn serumcreatininespiegel gedaald tot binnen de normale grenzen.
Hoodpasture syndroom is zeldzaam, het treft minder dan 1 persoon per miljoen.1 Autoantistoffen gericht tegen het glomerulaire keldermembraan worden geproduceerd in reactie op een onbekende stimulus en veroorzaken glomerulonefritis. In ongeveer 60% van de gevallen veroorzaken zij ook longbloedingen doordat zij zich richten tegen antigenen in het alveolaire keldermembraan. Het roken van sigaretten verhoogt het risico op pulmonale betrokkenheid.2 De longen zijn vaker aangetast bij jongere volwassenen.
Patiënten met de pulmonale manifestaties van het Goodpasture-syndroom presenteren zich met dyspneu en hoest.3 Hemoptoë komt minder vaak voor. De longinfiltraten zijn vaak migrerend en er kan bloedarmoede door ijzertekort optreden.
De term “migrerend” wordt gebruikt om recidiverende longinfiltraten aan te duiden die in een korte periode (dagen tot weken) verschijnen en verdwijnen, waarbij zich elders in de longen nieuwe infiltraten ontwikkelen. De infiltraten lijken zich dus in de loop van de tijd door de longen te verplaatsen of te “migreren”.
Pulmonale functietesten bij patiënten met het Goodpasture-syndroom laten een verhoogde diffusiecapaciteit voor koolmonoxide zien. De longen zijn eerder aangetast als er al parenchymletsel is, veroorzaakt door factoren als infectie of, wat vaker voorkomt, roken. Constitutionele symptomen zoals vermoeidheid, gewichtsverlies en koorts zijn zeldzaam en wijzen vaak op een andere oorzaak, zoals vasculitis.
De diagnose van het Goodpasture-syndroom is gebaseerd op de bevindingen van tests op antiglomerulaire keldermembraanantilichamen en op een nierbiopsie. De biopsie zal lineaire IgG-afzettingen langs de glomerulaire keldermembraan laten zien, die pathognomonisch zijn voor de aandoening (figuur 3B). De behandeling bestaat uit een behandeling met hooggedoseerd prednison en cyclofosfamide in combinatie met plasmaferese. Er is echter beperkt bewijsmateriaal beschikbaar om deze behandeling te ondersteunen.4 De langetermijnuitkomsten voor het Goodpasture-syndroom zijn afhankelijk van de initiële mate van nierinsufficiëntie en de ernst van de histologische bevindingen.
Drie leerpunten komen uit deze casus naar voren. Ten eerste, een longbloeding is een belangrijke oorzaak van ernstige anemie en moet worden overwogen in de differentiaal diagnose. De afwezigheid van hemoptoë sluit een significante pulmonale bloeding niet uit.
Ten tweede kunnen relatief kleine stijgingen in serumcreatininespiegels een significant verlies van nierfunctie impliceren. De serum creatinine spiegel van onze patiënt was slechts minimaal verhoogd; zijn pulmonale symptomen waren veel prominenter. Daarom dachten wij in eerste instantie niet aan de mogelijkheid van een pulmonaal-renaal syndroom. Ons voorbeeld laat zien hoe belangrijk het is om de relatief lage gevoeligheid van serum creatinine waarden te erkennen voor het vroegtijdig detecteren van reducties in glomerulaire filtratiesnelheid bij acute nierschade. Serum creatinine niveaus veranderen weinig wanneer de glomerulaire filtratiesnelheid is verlaagd van 120 mL/min tot 90 mL/min. Maar het stijgt aanzienlijk bij een verlaging van de glomerulaire filtratiesnelheid van 90 mL/min tot 60 mL/min. Daarom moeten artsen overwegen de glomerulaire filtratiesnelheid rechtstreeks te bepalen door de creatinineklaring te meten als er onzekerheid bestaat over de betekenis van de serumcreatininewaarde.
Ten derde moet urineonderzoek in elke beoordeling worden opgenomen omdat het snel, goedkoop en vaak informatief is. We zouden eerder aan een pulmonaal-renaal syndroom hebben gedacht als we op de hoogte waren geweest van de microscopische hematurie.
Kortom, bij elke patiënt met recidiverende longinfiltraten moet een pulmonale bloeding worden overwogen, vooral als er sprake is van onverklaarbare anemie.