G&Hoe vaak komt gastro-oesofageale refluxziekte voor bij astmapatiënten?
JGM Ongeveer 25 miljoen Amerikanen hebben astma. Hoeveel van deze mensen gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) hebben, hangt af van hoe GERD wordt gedefinieerd. De prevalentie van GERD lijkt zeker hoger te zijn bij astma-patiënten dan in de algemene bevolking, maar studies hebben verschillende definities van GERD gebruikt, waardoor het moeilijk is om hun bevindingen te vergelijken en gegevens te verzamelen. De prevalentie van GERD bij astmapatiënten varieert van 25% tot 80% in studies, waarvan vele gebruik maken van zelfgerapporteerde GERD. In een studie uitgevoerd door het American Lung Association Asthma Clinical Research Centers (ACRC) Network, had 38% van de astmapatiënten GERD (zoals gedefinieerd door een positieve pH-sonde).
G&H Vertonen alle patiënten met astma en GERD klassieke symptomen van GERD?
JGM Er is zeker een populatie van astmapatiënten die klassieke symptomen van GERD hebben, waaronder brandend maagzuur. Onder deze symptomatische GERD-patiënten kunnen ook longsymptomen, met name hoesten, voorkomen. Een aanzienlijk aantal astmapatiënten heeft echter stille GERD (d.w.z. GERD alleen gedetecteerd door pH-sondes). In het eerder genoemde ACRC-onderzoek had geen van de 38% van de patiënten met een positieve pH-sonde klassieke symptomen van GERD.
G&H Wat is de historische opvatting over de relatie tussen GERD en astma?
JGM Er is lang gedacht dat behandeling van reflux bij astmapatiënten hun astma verbetert. Dit geloof werd zelfs weerspiegeld in de laatste richtlijnen van de National Institutes of Health (NIH) voor de behandeling van astma. Deze richtlijnen adviseerden dat artsen zouden overwegen een empirische proef met antirefluxtherapie uit te voeren bij patiënten met slecht gecontroleerde astma, zelfs als er geen GERD-symptomen zijn. Deze richtlijnen waren gebaseerd op zowel dierstudies, waar zuur in de slokdarm resulteerde in hyperresponsiviteit van de luchtwegen, als op eerdere klinische studies die allemaal belangrijke beperkingen hadden, zoals een kleine steekproef, slecht gedefinieerde astma, slecht gedefinieerde GERD, en onvoldoende behandelingsduur.
G&H Wat is het huidige begrip van de relatie tussen GERD en astma?
JGM Het antwoord op deze vraag is een beetje controversieel. Nogmaals, het hangt af van hoe GERD wordt gedefinieerd en of GERD symptomatisch is of niet. In termen van zure reflux, lijken er 2 verschillende groepen patiënten te zijn met astma en GERD, zoals eerder vermeld. Eén groep heeft astma en klassieke GERD-symptomen. Sommige gegevens suggereren dat GERD-behandeling bij deze patiënten hun levenskwaliteit verbetert en astma-exacerbaties kan verbeteren. Bovendien kan de GERD-behandeling een kleine toename in longfunctie veroorzaken die statistisch significant is, maar van twijfelachtige klinische betekenis. Op dit moment lijkt er dus een verband te bestaan tussen symptomatische GERD en astma-gerelateerde levenskwaliteit en, mogelijk, exacerbaties bij deze patiënten, en behandeling van GERD bij deze patiënten kan enige invloed hebben op hun astma.
De tweede groep patiënten heeft astma en stille GERD. Verschillende grote studies, waaronder een recente pedi-atrische studie uitgevoerd door het American Lung Association ACRC Network dat onlangs werd gepubliceerd in The Journal of the American Medical Association, hebben vrij overtuigend aangetoond dat astmapatiënten (zowel volwassenen als kinderen) die asymptomatische GERD hebben aangetoond door pH-sonde-testen, geen verbeteringen hebben in hun astmacontrole of longfunctie wanneer ze worden behandeld met protonpompremmers.
Deze recente, grote klinische studies hebben zich gericht op de behandeling van zure reflux. Er is een theorie geopperd dat zure reflux de astmacontrole kan verslechteren; maar tot op heden is deze theorie grotendeels onbewezen, omdat slechts een paar kleine studies dit type van GERD hebben geëvalueerd. Een grote gerandomiseerde gecontroleerde studie met goed gedefinieerde astma patiënten en objectieve documentatie van alkali GERD is nodig om deze belangrijke klinische vraag te beantwoorden.
Dus, tot op heden, hoewel GERD behandeling kan resulteren in niet-specifieke verbeteringen in de kwaliteit van leven bij patiënten met symptomatische GERD en astma, denk ik dat er inmiddels genoeg studies zijn geweest, inclusief de ACRC studie, om te concluderen dat behandeling van silent GERD de astma helemaal niet verbetert. Deze conclusie is een belangrijke verandering van wat artsen lange tijd hebben geloofd. Ik ben er niet zeker van dat door GERD veroorzaakte astma bestaat. Het is duidelijk dat sommige patiënten met GERD ademhalingssymptomen hebben, voornamelijk hoesten, maar het exacte mechanisme voor deze relatie is onduidelijk, wat, denk ik, deel uitmaakt van de verwarring op dit gebied. Ik geloof echter niet dat de aanwezigheid van deze ademhalingssymptomen gelijkwaardig of voldoende is om de diagnose van chronisch inflammatoir astma te stellen. Ik vraag me af of er andere effecten van GERD zijn, zoals verergering van de stemband disfunctie, die astma kunnen nabootsen en ons in het verleden hebben doen besluiten dat GERD verergering van astma was.
G&H Waarom komt GERD dan vaker voor bij astmapatiënten dan in de algemene bevolking?
JGM Het is niet helemaal duidelijk waarom GERD vaker voorkomt bij astmapatiënten. Er zijn verschillende theorieën naar voren gebracht, waarvan de meest gangbare is dat door drukschommelingen in de borstkas van astmapatiënten er meer zuur terugvloeit in de slokdarm. Er zijn dierstudies die suggereren dat het inbrengen van zuur in de slokdarm de vagale tonus stimuleert en de ademweerstand kan verhogen en de luchtwegen kan “klaarzetten” voor bronchoconstrictie. Deze en andere dierstudies suggereren dat chronische microaspiratie door GERD bronchoconstrictie kan veroorzaken en mogelijk ook ontsteking in de luchtwegen kan verhogen. Deze hypothese is echter nog niet afdoende getest bij mensen. Bovendien kunnen sommige astmamedicijnen, in het bijzonder ß-agonisten en theofylline, de toon van de onderste slokdarmsfincter verminderen en zo de zure reflux bij astmapatiënten bevorderen; maar ook hier lijkt de klinische impact van deze veranderingen niet significant te zijn, tenminste bij patiënten met asymptomatische GERD.
G&H Waarom verbetert de GERD behandeling de kwaliteit van leven (zij het slechts een beetje) bij patiënten met symptomatische GERD?
JGM Ik ben er niet zeker van dat er een goed antwoord op deze vraag is. Het kan zijn dat een effectieve behandeling van GERD leidt tot een verbetering van het algehele welzijn en dus tot een verbetering van de kwaliteit van leven met betrekking tot astma.
G&H Zijn er studies die het effect van niet-medicamenteuze GERD-behandeling op astma hebben onderzocht?
JGM De meeste studies naar GERD-behandeling en astma hebben H2-blokkers of protonpompremmers geëvalueerd, die, zoals bekend, reflux niet genezen. Sommige onderzoekers beginnen zich af te vragen of andere GERD-behandelingen, zoals Nissen fundoplicatie, de astma van patiënten zouden verbeteren. Tot nu toe zijn alle studies die evalueren of Nissen fundoplicatie (of andere chirurgische procedures die reflux elimineren) de astma-resultaten verbeteren casusrapporten of zeer kleine cohortstudies; er zijn nog geen gerandomiseerde trials uitgevoerd over deze kwestie. Aangezien de bevindingen uiteenlopen, zou voor een definitief antwoord op deze vraag een grote gerandomiseerde studie nodig zijn van Nissen fundoplicatie versus sham Nissen fundoplicatie bij goed gedefinieerde astmapatiënten met objectief bewijs van GERD. Deze studie zou echter duur en moeilijk uit te voeren zijn, dus ik ben er niet zeker van dat we een goed antwoord op deze vraag zullen krijgen.
G&H Moeten patiënten met astma en symptomatische GERD dezelfde behandeling krijgen als GERD-patiënten zonder astma?
JGM Ja, een astma-patiënt met symptomatische GERD moet hetzelfde behandeld worden als een niet-astma-patiënt met symptomatische GERD. De GERD-behandeling moet gericht zijn op het verminderen van de GERD-symptomen en het voorkomen van gevolgen, omdat het niet veel invloed heeft op de astma van de patiënt, zoals eerder besproken.
Ook bij het bepalen of deze patiënten een chirurgische behandeling moeten krijgen, moeten artsen de standaard richtlijnen volgen voor de behandeling van refractaire GERD. Daarom, als een astma-patiënt met ernstige GERD symptomen blijft houden ondanks standaard medische behandeling, moet een Nissen fundoplicatie worden overwogen, net als wanneer de patiënt een niet-astmapatiënt zou zijn met ernstige GERD.
G&H Heeft de algemene gemeenschap deze nieuwe behandelingsrichtlijnen aangenomen (dat wil zeggen, dat astma-patiënten met stille GERD niet langer GERD-behandeling zouden moeten krijgen)? Is het schadelijk om door te gaan met het geven van GERD-behandeling aan patiënten met stille GERD?
JGM Er zijn geen gegevens beschikbaar over de impact van deze recente gegevens op de klinische praktijk. Het zal interessant zijn om te zien hoe de NIH astma-richtlijnen deze kwestie zullen beoordelen, omdat ik verwacht dat de NIH haar eerdere aanbeveling voor een proef met empirische GERD-behandeling bij slecht gecontroleerde astmapatiënten zal wijzigen.
Er is toenemende bezorgdheid over de bijwerkingen van protonpompremmers, waaronder een mogelijke toename van infecties van de bovenste luchtwegen of longontstekingen, evenals fracturen bij kinderen. Bovendien zijn deze medicijnen erg duur. Mijn grootste zorg is echter dat een proef met protonpompremmers bij astmapatiënten met asymptomatische GERD geen effect zal hebben op hun astma en alleen maar andere op hun astma gerichte therapieën vertraagt.
G&H Wat zijn de volgende stappen in het onderzoek?
JGM Zoals hierboven vermeld, zou de relatie tussen alkali-reflux en astma verder onderzocht moeten worden. Het zou ook goed zijn om een definitieve studie van GERD en astma uit te voeren waarbij chirurgische behandelingen (zoals Nissen fundoplicatie of laparoscopische therapieën) en medische behandelingen worden vergeleken; maar zoals eerder vermeld, zou deze studie duur zijn, schijnprocedures/operaties vereisen, en een zeer grote patiëntenpopulatie nodig hebben voor voldoende power. Op dit moment is er vooral behoefte aan voorlichting over het nieuwe bewijs dat asymptomatische GERD geen invloed heeft op astma, wat hopelijk clinici zal sturen in de richting van andere, meer effectieve therapieën voor hun patiënten met slecht gecontroleerde astma.