DEFININITIE VAN GEZONDHEIDSDISPARITEIT EN GEZONDHEIDSGELIJKHEID
Om de behoefte aan duidelijkheid te onderkennen, heeft Healthy People 2020 een gezondheidsdispariteit gedefinieerd als:
“… een bepaald type gezondheidsverschil dat nauw samenhangt met een economische, sociale of milieutechnische achterstand. Gezondheidsverschillen hebben negatieve gevolgen voor groepen mensen die systematisch grotere sociale of economische belemmeringen voor de gezondheid ervaren op grond van hun ras of etnische groep, godsdienst, sociaaleconomische status, geslacht, leeftijd of geestelijke gezondheid; cognitieve, zintuiglijke of lichamelijke handicap; seksuele geaardheid of geslachtsidentiteit; geografische locatie; of andere kenmerken die historisch met discriminatie of uitsluiting in verband worden gebracht.”3
In deze definitie verwijst economische achterstand naar een gebrek aan materiële middelen en mogelijkheden – bijvoorbeeld een laag inkomen of een gebrek aan rijkdom, en het daaruit voortvloeiende onvermogen om goederen, diensten en invloed aan te schaffen. Sociale achterstand is een breder begrip. Hoewel het economische achterstand omvat, verwijst het ook meer in het algemeen naar iemands relatieve positie in een sociale pikorde – een orde waarin individuen of groepen kunnen worden gestratificeerd op grond van hun economische middelen, maar ook op grond van ras, etniciteit, religie, geslacht, seksuele geaardheid en handicap. Deze kenmerken kunnen van invloed zijn op de manier waarop mensen in een samenleving worden behandeld. In de Healthy People-definitie verwijst achterstand in de leefomgeving naar het wonen in een buurt waar sprake is van geconcentreerde armoede en/of de sociale nadelen die daar vaak mee gepaard gaan.
Gelijkheid in gezondheid is het beginsel dat ten grondslag ligt aan een verbintenis om ongelijkheden op het gebied van gezondheid en de determinanten daarvan, met inbegrip van sociale determinanten, te verminderen en uiteindelijk uit te bannen. Het nastreven van gelijkheid op gezondheidsgebied betekent het nastreven van de hoogst mogelijke gezondheidsstandaard voor alle mensen en het geven van speciale aandacht aan de behoeften van degenen die het grootste risico lopen op een slechte gezondheid, gebaseerd op sociale omstandigheden.
Wat is de basis voor deze definities? Meer in het bijzonder, waarop is het gebaseerd dat een bepaalde categorie van gezondheidsverschillen, namelijk die welke verband houden met economische/sociale achterstand, bijzondere aandacht krijgt? Daar zijn verschillende redenen voor. Ten eerste is er een enorm bewijsmateriaal dat een sterk verband legt tussen economische/sociale achterstand en vermijdbare ziekten, handicaps, lijden en vroegtijdige sterfte.4-9 In een ander artikel in dit supplement10 wordt een aantal van die bewijzen besproken. Ten tweede kan een economische/sociale achterstand worden verholpen door sociaal beleid, zoals wetten op het minimumloon, progressieve belastingen en wetten die discriminatie op grond van ras, geslacht, handicap of seksuele geaardheid op het gebied van huisvesting of werkgelegenheid verbieden.
Daarnaast zijn deze definities gebaseerd op beginselen uit de ethiek en de mensenrechten.11 Daniels en andere ethici hebben erop gewezen dat gezondheid nodig is om op elk gebied van het leven te kunnen functioneren. Daarom mogen de middelen die nodig zijn om gezond te zijn – waaronder niet alleen medische zorg12 maar ook gezondheidsbevorderende leef- en werkomstandigheden13 – niet worden behandeld als handelswaar zoals merkkleding of luxe auto’s. Integendeel, zij moeten worden verdeeld naar gelang van de behoeften. In plaats daarvan moeten ze worden verdeeld naar gelang van de behoefte. Een afkeer van gezondheidsverschillen weerspiegelt breed gedragen sociale waarden die iedereen een eerlijke kans op gezondheid geven, aangezien gezondheid van cruciaal belang is voor welzijn, een lang leven en economische en sociale kansen.
Wetten, verdragen en beginselen op het gebied van de mensenrechten bieden ook een basis voor deze definities. Inmiddels heeft een overgrote meerderheid van de landen belangrijke mensenrechtenverdragen ondertekend (zo niet geratificeerd) die van groot belang zijn voor gezondheidsverschillen; ondertekening impliceert principiële instemming. Hoewel mensenrechtenverdragen maar al te vaak worden geschonden, versterkt deze wereldwijde consensus over fundamentele waarden, die in de loop der jaren is ontwikkeld, in hoge mate de basis voor de definitie van het begrip gezondheidsverschillen. Op grond van internationale wetten en overeenkomsten inzake mensenrechten zijn landen verplicht de mensenrechten van iedereen in hun bevolking te beschermen, te bevorderen en na te leven. Omdat veel landen niet over de middelen beschikken om alle obstakels voor alle rechten voor iedereen onmiddellijk uit de weg te ruimen, vereisen mensenrechtenovereenkomsten dat landen blijk geven van “geleidelijke verwezenlijking”, d.w.z. dat zij geleidelijk vooruitgang boeken bij het verwezenlijken van de rechten van hun bevolkingen. Van bijzonder belang voor het begrijpen van gezondheidsverschillen en gezondheidsgelijkheid is de impliciete verplichting om bijzondere aandacht te besteden aan die delen van de bevolking die de meeste sociale belemmeringen ondervinden.14
Het principe dat het eerst in je opkomt als je mensenrechten in relatie tot gezondheid beschouwt, is waarschijnlijk het “recht op gezondheid”, gedefinieerd als het recht om de hoogst mogelijke gezondheidsstandaard te bereiken. Ik heb elders betoogd dat, voor meetdoeleinden, de hoogst mogelijke gezondheidsstandaard kan worden weergegeven door het gezondheidsniveau onder de economisch en sociaal meest bevoorrechte groep in een samenleving.11 Men zou kunnen aanvoeren dat deze standaard conservatief is. Het recht op gezondheid is echter niet alleen een recht op gezondheidszorg. Uit een grote hoeveelheid kennis, waaronder eerder aangehaalde bronnen, blijkt dat de middelen die nodig zijn om gezond te zijn niet alleen hoogwaardige medische zorg omvatten, maar ook onderwijs en gezondheidsbevorderende fysieke en sociale omstandigheden in huizen, buurten en werkplekken. De mensenrechtenbeginselen roepen landen op om belemmeringen voor de gezondheid in welke sector dan ook weg te nemen – bijvoorbeeld in het onderwijs, de huisvesting of het vervoer – en zij roepen expliciet op tot het recht op een levensstandaard die nodig is om de gezondheid te beschermen en te bevorderen.15,16
Zelfs relevant voor gezondheidsverschillen zijn de mensenrechtenbeginselen van non-discriminatie en gelijkheid. Volgens deze beginselen heeft iedereen gelijke rechten en zijn staten verplicht om beleid te verbieden dat tot doel of tot gevolg heeft dat bepaalde sociale groepen worden gediscrimineerd. Het is vaak zeer moeilijk te bewijzen wat de bedoelingen versus de daden van een persoon (of instelling) waren. Bovendien kan op het niveau van de bevolking grotere schade aan de gezondheid worden toegebracht als gevolg van onopzettelijk discriminerende processen en structuren,17,18 zelfs wanneer de bewuste intentie om te discrimineren niet langer bestaat of kan worden gedocumenteerd. Voorbeelden van dergelijke processen en structuren – die blijven voortbestaan als erfenis van de slavernij en “Jim Crow”, die beide legaal en opzettelijk discriminerend waren – zijn rassenscheiding, strafrechtcodes en patronen om deze toe te passen, en fiscaal beleid dat scholen afhankelijk maakt van lokale financiering. Deze voorbeelden weerspiegelen misschien niet langer de bewuste bedoeling om te discrimineren, maar blijven niettemin voortbestaan en brengen economische en sociale achterstand – met gevolgen voor de gezondheid – over generaties heen over.17,18 Omdat overeenkomsten en beginselen inzake mensenrechten zowel de facto (onopzettelijke of structurele) als opzettelijke discriminatie verbieden, hoeven we de oorzaken van een gezondheidsverschil niet te kennen om het een gezondheidsongelijkheid te noemen. Gezondheidsverschillen zijn onrechtvaardig, zelfs als we de oorzaken niet kennen, omdat ze een reeds economisch/sociaal achtergestelde groep verder benadelen wat betreft hun gezondheid. Bovendien is gezondheid nodig om economische/sociale achterstand te overwinnen.2,11
Gelijkheid in gezondheid en gezondheidsverschillen zijn met elkaar verweven. Gezondheidsevenwicht betekent sociale rechtvaardigheid in gezondheid (d.w.z. dat niemand de mogelijkheid wordt ontzegd om gezond te zijn omdat hij tot een groep behoort die historisch gezien economisch/sociaal benadeeld is). Ongelijkheden op gezondheidsgebied zijn de maatstaf die we gebruiken om de vooruitgang in de richting van gelijkheid op gezondheidsgebied te meten. Een vermindering van de gezondheidsverschillen (in absolute en relatieve termen) bewijst dat we op weg zijn naar meer gelijkheid op gezondheidsgebied. Meer gelijkheid wordt bereikt door selectieve verbetering van de gezondheid van economisch/sociaal achtergestelde mensen, niet door verslechtering van de gezondheid van bevoordeelde groepen.19
De meest intuïtieve en duidelijke definitie van ongelijkheid op gezondheidsgebied (de term die in de meeste landen wordt gebruikt, waar over het algemeen wordt aangenomen dat hij verwijst naar sociaaleconomische verschillen in gezondheid) is ontwikkeld door Margaret Whitehead in het Verenigd Koninkrijk. Zij definieerde ongelijkheid op gezondheidsgebied als verschillen in gezondheid die vermijdbaar, onnodig en onrechtvaardig zijn.20 De meer technische definitie die hier wordt gepresenteerd, is ontwikkeld in reactie op de ervaring die heeft geleerd dat verschillende mensen zeer verschillende ideeën kunnen hebben over wat vermijdbaar, onnodig en onrechtvaardig is, en dat er vaak aanvullende richtsnoeren nodig zijn om beleid en programma’s op koers te houden. De Whitehead-definitie geeft echter op beknopte en welsprekende wijze de essentie weer van wat ongelijkheden op gezondheidsgebied en gezondheidsgelijkheid zijn, en waarom we ons inzetten om ze uit te bannen.