Discussie
Hoewel de pathofysiologie van acute appendicitis goed begrepen is, blijft de diagnose en behandeling van CA en recidiverende appendicitis controversieel. De typische presentatie van acute appendicitis wordt gekenmerkt door 48 uur durende periumllicale pijn gelokaliseerd in de rechter iliacale fossa. Het gaat vaak gepaard met misselijkheid, braken, anorexia, abdominale waakzaamheid, rebound tenderness, en leukocytose met neutrofiele predominantie. Recidiverende appendicitis wordt gedefinieerd als een of meer episoden van acute appendicitis, meestal, die 24-48 uur duren, en vanzelf verdwijnen, terwijl CA zich voornamelijk presenteert als een minder ernstige, bijna continue buikpijn die langer duurt dan de typische periode van 1-2 dagen, en zich vaak uitstrekt tot weken, maanden, of zelfs jaren .
De precieze etiologie is onbekend. Aangenomen wordt dat recidiverende appendicitis het gevolg is van een voorbijgaande obstructie van de appendix of van overmatige slijmproductie, terwijl CA het gevolg is van een gedeeltelijke maar persisterende obstructie van het appendiceale lumen. In beide gevallen hopen de luminale afscheidingen zich op tot zij vervolgens worden vrijgelaten. De oorzaken van intermitterende of gedeeltelijke appendiceale obstructie zijn fecalith, tumoren, lymfoïde hyperplasie, vreemde lichamen, en appendiceale plooiing.
Pathologische bevindingen bij acute appendicitis zijn mucosale hyperemie en ulceratie met polymorfonucleaire leukocyteninfiltratie in de luminale wand. Gedeeltelijke of volledige necrose of infectie van de appendix met of zonder perforatie en/of abcesvorming komt in ongeveer 10-30% van de gevallen voor. Bij patiënten met appendectomie vertonen tot 5% van de specimens chronische ontstekingsveranderingen met infiltratie van zowel lymfocyten als plasmacellen in de spierwand en de serosa . Een case serie van Rao en collega’s beschreef chronische ontsteking van de appendix met lymfocytaire en eosinofiele infiltratie, fibrose en granulomateuze reactie, en reuscelreactie met vreemd lichaam. Een zeer klein percentage van patiënten met CA of recidiverende appendicitis vertoont pathologische veranderingen die overeenkomen met CA. Er is dus een mogelijkheid van een langdurig subklinisch verloop van appendicitis voordat patiënten symptomatisch worden. De betekenis van fibreuze obliteratie van het lumen bij patiënten met CA is omstreden. Deze bevinding wordt beschouwd als een normale involutie van de appendix met de leeftijd. Mattei en collega’s waren van mening dat de fibreuze obliteratie van het lumen secundair kan zijn aan een acute ontsteking van de appendix die subklinisch bleef of spontaan oploste.
Beeldvorming die kan helpen bij de diagnose van CA of recidiverende appendicitis omvat bariumklysma, ultrasonografie, en CT-scan van de buik. In het geval van acute appendicitis toont bariumklysma gedeeltelijke vulling of niet-vulling van het appendiculaire lumen en indentatie van de cecale apex. Contrastvulling van het appendiculaire lumen is het belangrijkste criterium om appendicitis uit te sluiten. Ultrasonografie wordt gebruikt voor de evaluatie van patiënten bij wie appendicitis wordt vermoed. Het toont een uitgezette en niet samendrukbare appendix met een diameter van meer dan 6 mm met of zonder geassocieerde fecolith en abcesvorming. Er is geen consensus over het sonografisch beeld van CA of recidiverende appendicitis. Een CT-scan van de buik wordt beschouwd als de meest accurate beeldvormingsmodaliteit bij uitstek voor het diagnosticeren en uitsluiten van appendicitis met een algemene nauwkeurigheid variërend van 93% tot 98% . Rao en collega’s beschouwden de CT-scanbevinding van CA als vergelijkbaar met acute appendicitis . De klassieke CT-scanbevindingen bij patiënten met CA omvatten een verwijde appendix, periappendiceale vetstrengeling, appendiceale wandverdikking met omringend oedeem, verkalkte appendoliet(en), abces, flegma en inguinale lymfadenopathie.
Onze patiënt had 6 maanden lang pijn in het rechteronderkwadrant, die ondanks meerdere bezoeken aan de spoedeisende hulp en beeldvormende onderzoeken onopgemerkt bleef. Hij bleek een ongebruikelijke presentatie van pusdrainage uit het appendiculaire lumen te hebben tijdens het ondergaan van een colonoscopie (figuur 1). Zijn chirurgische pathologische bevindingen waren consistent met CA.
In tegenstelling tot acute appendicitis, worden CA en recidiverende appendicitis niet beschouwd als een chirurgische noodsituatie. De diagnose kan worden gemist of vertraagd als gevolg van een atypische presentatie of een eerdere behandeling met antibiotica, die kan leiden tot het oplossen van de infectie. Een gemiste diagnose kan ernstige complicaties hebben zoals perforatie, abcesvorming en buikvliesontsteking