DISCUSSION
Het doel van deze studie was om de prevalentie van subchondrale cysten in pre-operatieve OA knieën van Aziatische patiënten te evalueren, in een poging om het idee te weerleggen dat de aanwezigheid van subchondrale cysten één van de vier cardinale radiologische kenmerken is en om de toon te zetten voor toekomstige studies om de klinische implicaties van subchondrale cysten te correleren.
Hoewel de nadruk in dit artikel ligt op subchondrale cysten die geassocieerd worden met OA, mag niet vergeten worden dat cysteuze veranderingen in de botten ook geassocieerd worden met andere aandoeningen. Enkele van deze aandoeningen zijn reumatoïde artritis, calcium pyrofosfaat afzettingsziekte en osteonecrose. Er zijn verschillende verklaringen gegeven voor de pathogenese en de plaats van de cysten bij de bovengenoemde aandoeningen. Bij artrose komen subchondrale cysten voor op het druksegment van de femurkop in combinatie met verlies van articulaire ruimte. Bij reumatoïde artritis worden ze echter aanvankelijk waargenomen ter hoogte van de chondro-osseus junctie en omvatten ze vervolgens de gehele femurkop. Bij osteonecrose verschijnen de cysten in het necrotische segment van de femurkop, terwijl ze bij calciumpyrofosfaatdepositieziekte lijken op die bij artrose, maar groter, talrijker en wijder verspreid zijn.
Simon et al. beschreef subchondrale cysten als typisch klein, goed gedefinieerd en gelegen naast de mediale tibiale cortex met hun lange assen in het sagittale vlak. Hij voegde eraan toe dat zij gewoonlijk geen diagnostisch probleem opleveren. Cysten in osteoartritische gewrichten worden gewoonlijk gezien als een radioluscente osteolytische laesie met een sclerotische rand onder het gewrichtskraakbeen. Indien men echter uitgaat van de meest strikte definitie van een cyste als een gesloten holte die bekleed is met epitheliale cellen die vloeibaar of halfvast materiaal bevatten, dan zouden deze radioluscente letsels die gezien worden op gewone radiografieën van een osteoartritische knie niet als cysten mogen beschouwd worden omdat subchondrale cysten niet omgeven zijn door zo’n bekleding. Daarom zijn er andere termen zoals “geodes” gebruikt om subchondrale cysten te beschrijven.
Het is algemeen aanvaard dat de pathogenese van subchondrale cysten obscuur en onzeker blijft. Er zijn een aantal theorieën over de pathogenese geformuleerd. De twee belangrijkste theorieën zijn de synoviale intrusietheorie en de benige contusie theorie. Freund suggereerde dat het secundair zou kunnen zijn aan pathologie van het synovium dat zich uitbreidt tot in het bot, wegens de gelijkenis van synoviale vloeistof met de cystevloeistof, abnormaal gewrichtskraakbeen over de cyste en ontheemde stukjes oppervlaktekraakbeen binnenin de cyste. Dit wordt ondersteund door de aanwezigheid van een communicatie tussen de gewrichtsholten en de subchondrale cyste. Een communicatie wordt echter niet altijd waargenomen. De botcontusie theorie lijkt de afwezigheid van een communicatie te verklaren. De botcontusie theorie, gepostuleerd door Rhaney en Lamb, suggereert dat impact tussen tegengestelde oppervlakken van bot, die hun beschermend kraakbeen verloren hebben, resulteert in microfracturen en botnecrose. Synoviale vloeistof dringt het bot binnen wanneer het bot tracht te genezen door osteoclastische resorptie van het necrotische bot. Dit wordt ondersteund door het gebrek aan communicatie tussen de gewrichtsholte en de subchondrale cyste, de aanwezigheid van metaplastisch kraakbeen en osteoclasten in het verstoorde bot.
Ook de correlatie van subchondrale cysten met klinische presentatie is niet duidelijk. De meeste leerboeken stellen dat subchondrale cysten gewoonlijk asymptomatisch zijn. Fritz in 1979 meldde dat de subchondrale cysten jarenlang asymptomatisch blijven. Heel af en toe kan het ganglion van het onderliggende bot druk uitoefenen op de weke delen waardoor deze opzwellen en wat pijn veroorzaken. Voor het overige meldt hij dat de meeste van deze cysten klinisch geruisloos zijn en incidentele bevindingen zijn bij het maken van röntgenfoto’s om andere redenen.
We hebben geen literatuur gevonden die rapporteert over de epidemiologie van subchondrale cysten. De resultaten van onze studie laten een significant hoger aandeel vrouwen zien bij patiënten met radiologisch bewijs van subchondrale cysten. Het is bekend dat OA vaker voorkomt bij vrouwen na de menopauze. Bay-Jensen et al. legt in zijn overzichtsartikel uit dat hypoestrogenaemie in de menopauze de progressie van OA lijkt te vergroten, hoewel oestrogeen de afbraak van gewrichtskraakbeen niet blokkeert. Oestrogeen receptoren zijn aanwezig in de meeste, zo niet alle weefsels, wat suggereert dat de pleiotrope acties van oestrogeen op kraakbeen en alle andere weefsels belangrijk kunnen zijn in de progressie van OA. Wij stellen dat het verlies van gewrichtskraakbeen, versterkt door hypoestrogenaemie, een voorloper kan zijn van de vorming van subchondrale cysten volgens de pathogenese gesuggereerd door Rhaney en Lamb. Van vrouwen is ook bekend dat zij een hoger vetpercentage hebben dan mannen. Leptine wordt afgescheiden door adipocyten en reguleert het lichaamsgewicht door zijn effecten op de voedselopname en het energieverbruik. Leptine is een belangrijke regulator van de botopbouw en werkt in op osteoblasten, waardoor osteoporose wordt voorkomen maar het risico van OA wordt verhoogd door de subchondrale botmorfologie te beïnvloeden. Dit zou de moleculaire basis kunnen zijn voor subchondrale cystevorming bij vrouwen.
Onze resultaten tonen ook aan dat er een significant hoger percentage van genu varum misvorming is bij patiënten met radiologisch bewijs van subchondrale cysten. Het is bekend dat mediale gewrichtsslijtage vaker voorkomt bij OA van de knieën. Deze differentiële slijtage veroorzaakt de vaak geziene vervorming van het genu varum bij OA van de knieën, wat op zijn beurt een onevenwicht veroorzaakt in de condylaire krachten met grotere contactkrachten in het mediale aspect van het kniegewricht. Dit kan de druk-geïnduceerde intrusie theorie voor de vorming van subchondrale cysten, voorgesteld door Freund, ondersteunen.
Subchondrale cysten zijn “traditioneel” onderwezen als een van de vier cardinale radiologische kenmerken van osteoartritis. Uit onze resultaten blijkt echter dat subchondrale cysten slechts in 30,6% van de onderzochte knieën radiologisch aanwezig zijn. De andere hoofdkenmerken zijn aanwezig in bijna 100% van de knieën, namelijk vernauwde gewrichtsruimte (99,5%) en osteofytenvorming (98,1%). Het derde meest voorkomende kenmerk, subchondrale sclerose, is aanwezig in bijna 90% van de knieën. Jammer genoeg zijn er geen andere studies van soortgelijke aard om onze resultaten te vergelijken. Moeten subchondrale cysten nog steeds beschouwd worden als een cardinaal radiologisch kenmerk van osteoartritis en als zodanig gedoceerd worden? De auteurs vinden van niet. De klinische relevantie van het radiologisch opsporen van subchondrale cysten is echter niet goed bestudeerd. Met deze studie hopen wij de correlatie van subchondrale cysten met intra-operatieve bevindingen en het beheer ervan alsook de post-operatieve pijn te kunnen nagaan. Wij vonden tot op heden één studie door Torres et al. die concludeerde dat de relatie met de ernst van de pijn van marginale betekenis was voor botcysten. Interessant is dat onze studie suggereert dat subchondrale cysten geassocieerd kunnen zijn met het vrouwelijk geslacht en een meer uitgesproken genu varum misvorming.
De sterke punten van onze studie zijn een relatief grote steekproefgrootte met consistentie van de diagnose, aangezien alle patiënten toebehoorden aan één chirurg. Inter-observer bias is geen probleem in onze studie, omdat alle röntgenfoto’s werden beoordeeld door een enkele beoordelaar op basis van een standaard atlas. Onze studie is waarschijnlijk de eerste die de epidemiologie van subchondrale cysten bij patiënten met knie-OA bestudeert. De resultaten van deze studie moeten echter worden geïnterpreteerd in de context van haar beperkingen. De belangrijkste beperking van deze studie komt voort uit haar retrospectieve aard. Effecten van confounders zijn onvermijdelijk, vooral in een retrospectieve studie. Bovendien kan causaliteit niet worden geïmpliceerd omdat dit een observationele studie is. De vooringenomenheid van de chirurg bij de selectie van patiënten heeft steevast ook een effect op onze gegevens. Daarnaast is er waarschijnlijk sprake van steekproefvertekening vanwege het hoge percentage vrouwen in onze studiegroep. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de epidemiologie van OA in onze regio. Onze resultaten zijn ook niet generaliseerbaar omdat we alleen het kniegewricht hebben onderzocht en onze patiënten etnisch Aziatisch zijn. We hebben ook geen functionele resultaten van deze patiënten gerapporteerd wegens een tekort aan prospectieve gegevens voor de meerderheid van deze patiënten. Wij geloven echter nog steeds dat deze studie toekomstige prospectieve studies zal bevorderen die de klinische impact van subchondrale cysten evalueren.