PMC (Nederlands)

DISCUSSIE

Migrerende polyartritis is een veel voorkomend symptoom waarmee huisartsen te maken krijgen. De differentiële diagnose is breed en omvat infectieuze oorzaken, kristalgeïnduceerde artropathie, reumatoïde artritis, vasculitische syndromen, bindweefselaandoeningen en spondyloartridieën6. Minder vaak voorkomende etiologieën zijn metastatische ziekte en paraneoplastische syndromen zoals carcinomateuze polyartritis. De etiologie van gewrichtspijn wordt vaak gesuggereerd door de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek. Echter, overlappende kenmerken van verschillende etiologieën kunnen de diagnose bemoeilijken. Ons doel is de differentiële diagnose van inflammatoire polyartritis te bespreken alvorens specifiek de diagnose, pathofysiologie en behandeling van CP te bespreken.

Carcinomateuze polyartritis is gemeld bij een verscheidenheid van solide tumoren, waaronder long-, maag-, colon-, borst-, ovarium-, larynx-, en pancreastumoren (tabel 1) 3-5,7-11. De exacte prevalentie is onbekend, maar men denkt dat het zeldzaam is4,12. De aanvangsleeftijd weerspiegelt meestal die van de geassocieerde maligniteit. In ons onderzoek, inclusief dit geval, varieerden de patiënten van 43-76 jaar met een mediaan van 61 jaar3,5,7-11. Er lijkt geen voorliefde te zijn voor het geslacht. Er is gerapporteerd dat de diagnose kanker 1 tot 20 maanden voorafgaat, waarbij de meeste maligniteiten zich binnen 3 maanden na de gewrichtssymptomen openbaren3-5,7-11.

CP is een diagnose van exclusie. Daarom moeten clinici in staat zijn om andere, meer voorkomende oorzaken van polyartritis uit te sluiten, zoals weergegeven in tabel 2. Kenmerken die wijzen op bacteriële artritis, zoals koorts, abrupt begin, monoartritis, purulente aspiratie, en risicofactoren zoals IV-medicijngebruik, seksueel overdraagbare aandoeningen, immunosuppressie, en/of extra-articulaire tekenen van infectie zijn over het algemeen afwezig6. Hoewel de ziekte van Lyme zich kan presenteren met een asymmetrische polyartritis, kunnen negatieve serumtiters, een gebrek aan blootstelling, en afwezigheid van andere systemische symptomen deze diagnose uitsluiten6. Seronegatieve sponyloartropathieën zoals reactieve artritis en enteropathische artritis kunnen gewoonlijk uit de klinische anamnese worden geïdentificeerd. Reactieve artritis treedt meestal op 1 tot 3 weken na een episode van urethritis of diarree secundair aan Salmonella, Shigella, chlamydiale, Yersinia, of Campylobacter infectie6. Axiale betrokkenheid is gebruikelijk met rugpijn en sacroillitis vaak waargenomen. De meest voorkomende perifere gewrichten die betrokken zijn, zijn de voeten, enkels en knieën. Andere systemische verschijnselen zijn mucocutane laesies en uveïtis6. In tegenstelling tot CP reageert reactieve artritis op NSAID’s. Darmartritis wordt waargenomen in associatie met inflammatoire darmziekten (IBD). De voorgeschiedenis van onze patiënt, de steriele gewrichtsaspiratie en het gebrek aan reactie op NSAIDs pleiten tegen infectieuze en seronegatieve artropathieën. Kristalgeïnduceerde artropathieën kunnen gemakkelijk onderscheiden worden van CP door gewrichtsaspiratie. Het ontbreken van kristallen in het gewrichtsaspiraat van onze patiënt sluit jicht of pseudo-jicht uit.

Hypertrope osteoartropathie (HOA) is een ander paraneoplastisch syndroom dat wordt gekenmerkt door oligoartritis, knotten van de vingers en tenen, en periostits van de distale uiteinden van de lange beenderen (2). Het treft vaak de knieën, enkels, ellebogen, polsen, metacarpofalangeale (MCP) en proximale interfalangeale (PIP) gewrichten. HOA is meestal symmetrisch, pijnlijk, en kan gepaard gaan met gevoeligheid van de aangrenzende botten. Onze patiënt had geen knobbelvorming of gevoeligheid van de lange botten. Bovendien was er geen periosteale reactie te zien op de röntgenfoto’s van de gewrichten.

Vasculitische syndromen, auto-immuunziekten zoals systemische lupus erythematous en reumatische koorts, en bindweefselaandoeningen zoals sclerodermie en gemengde bindweefselaandoeningen kunnen allemaal polyarticulaire betrokkenheid hebben. CP mist echter de andere systemische manifestaties die deze aandoeningen kenmerken, zoals neurologische betrokkenheid, mucocutane laesies, claudicatio, het fenomeen van Raynaud, nierbetrokkenheid, gastro-intestinale klachten, en geassocieerde antilichamen zoals ANA, anti-dsDNA, anti-Smith, anti-RNP, anti-centromeer, en Scl-70. Het ontbreken van systeembetrokkenheid bij onze patiënt en een negatief ANA pleitten tegen een bindweefselaandoening, vasculitis, of SLE. Reumatische koorts kan zich ook presenteren als migrerende artritis, maar wordt voorafgegaan door faryngitis en gaat gepaard met andere systemische verschijnselen, zoals carditis en erythema marginatum, die bij onze patiënt afwezig waren.

In afwezigheid van een bekende maligniteit, kan CP moeilijk te onderscheiden zijn van reumatoïde artritis (RA). RA begint meestal tussen 30-55 jaar; de incidentie neemt echter toe met toenemende leeftijd, waardoor het onderscheid tussen RA en CP bijzonder moeilijk is in oudere populaties. De artritis bij beide aandoeningen presenteert zich over het algemeen in de loop van weken tot maanden3-5,6,8-11. Bij beide aandoeningen presenteren patiënten zich gewoonlijk met zwellingen van de weke delen, beperkte bewegingsmogelijkheden van de aangetaste gewrichten en ochtendstijfheid3-6,8-11. Kenmerken die wijzen op chronische ziekte en ontsteking, zoals anemie, een verhoogde erytrocytenbezinkingssnelheid en c-reactief proteïne, worden vaak waargenomen3-7,11.

Van oudsher wordt CP gekenmerkt door een late aanvangsleeftijd, een acuut begin, asymmetrische gewrichtsbetrokkenheid, een voorkeur voor de onderste extremiteitsgewrichten, sparing van de polsen en handen, goedaardige radiografische veranderingen, en een afwezige reumafactor2,13-14. Ons onderzoek toonde echter aan dat de bovenstaande waarnemingen vaak niet worden gezien. In feite, in ons onderzoek van 13 gevallen waarbij 12 patiënten betrokken waren, stelden wij in 12 gevallen symmetrische gewrichtsbetrokkenheid van de polsen en handen vast. Zes van de 13 gevallen hadden een aantoonbare reumafactor wanneer gemeld3-5,7-11. De aanwezigheid van reumafactor in dergelijke gevallen kan gedeeltelijk worden verklaard door de onderliggende maligniteit, die geassocieerd wordt met een positieve reumafactor bij 10-20 procent van de patiënten13. Het aantal positieve gevallen dat wij vonden was echter groter dan het aantal dat verwacht wordt bij maligniteit alleen. De kenmerken die in het verleden werden gebruikt om onderscheid te maken tussen CP en RA zijn dus niet altijd betrouwbaar. ANA was positief in 4 van de 13 gevallen die wij onderzochten3-5,7-11. Het gewrichtsvocht vertoont over het algemeen niet-specifieke ontstekingsveranderingen2,3,11,13. Radiografisch onderzoek is over het algemeen onopvallend, met uitzondering van leeftijdsgebonden veranderingen2,4,8,10. De laboratorium- en radiografische bevindingen bij CP zijn samengevat in tabel 3.

CP reageert op behandeling van de onderliggende maligniteit. In ons onderzoek van 13 gevallen waren de symptomen bij 12 patiënten verdwenen na chirurgische resectie en/of chemotherapie3-5,7-11. De terugkeer van gewrichtssymptomen kan een voorbode zijn van tumorherhaling9. Traditioneel wordt de respons op chemotherapie gebruikt om onderscheid te maken tussen CP en palindromische RA. Dit is niet altijd betrouwbaar aangezien chemotherapeutische middelen zijn gebruikt om refractaire RA te behandelen. Het ontbreken van eerdere episoden van migrerende artritis bij onze patiënten, het uitblijven van een reactie op NSAID’s en prednison, alsook de gelijktijdige diagnose van een maligniteit maken CP echter tot de meest waarschijnlijke diagnose. Een bijkomend middel om deze twee aandoeningen te onderscheiden is een meting van anti-cyclic cytrullinated peptide antilichamen. Anti-CCP heeft een vergelijkbare gevoeligheid als RF (50-75%) met een hogere specificiteit (90-95%). Bij vroege RA (3-6 maanden na de symptomen) is de sensitiviteit van anti-CCP 50-60%15. Voor zover ons bekend is anti-CCP niet gerapporteerd in associatie met CP. Bij onze patiënt werd geen anti-CCP gemeten, gezien zijn reactie op chemotherapie en de diagnose kanker.

De pathogenese van deze aandoening is onbekend. Er is veel gespeculeerd over de mogelijke rol van circulerende immuuncomplexen (CIC), die bij meer dan 60 procent van sommige soorten kanker zijn waargenomen3. Bennett e.a. vonden verhoogde niveaus van een bloedplaatjes-activerende factor die verdwenen na resectie van de tumor en het verdwijnen van de symptomen10. Zij stelden dat deze factor circulerende immuuncomplexen zouden kunnen zijn, waarvan bekend is dat ze bloedplaatjes activeren. De CIC zouden tot een steriele ontstekingsreactie kunnen leiden indien ze in het synovium worden afgezet. Hoewel zij niet testten op de aanwezigheid van CIC, slaagden Bradley en Pinals er niet in immuuncomplexen aan te tonen in immunofluorescentiestudies van het synovium bij een patiënt met CP secundair aan spindelcelcarcinoom van de long. Het feit dat zij geen immuuncomplexen aantoonden, naast de zeldzaamheid van CP in verhouding tot de algemene aanwezigheid van CIC, suggereert dat bijkomende factoren een primaire rol spelen. Andere voorgestelde mechanismen zijn een kruisreactie tussen tumorantigenen en het synovium, verstoring van ‘antiarthritische’ barrières door de tumor of een immuunrespons op de tumor, en een auto-immuunverschijnsel waarbij lymfocyten betrokken zijn die afkomstig zijn uit hyperplastische lymfeknopen die tumorlocaties draineren2,3,8,14. Tot nu toe is geen van de voorgestelde mechanismen onderbouwd.

Carcinomateuze polyartritis is een zeldzame klinische entiteit die geassocieerd wordt met een verscheidenheid aan tumoren. De differentiële diagnose voor CP is breed. CP is een diagnose van uitsluiting. De anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen CP vaak onderscheiden van andere, meer voorkomende oorzaken van polyarticulaire artritis. Het kan echter een hele uitdaging zijn om CP te onderscheiden van RA. Dit onderscheid is van cruciaal belang voor een snelle behandeling van de maligniteit. Vaak past CP niet in de historisch beschreven presentatie. Er zijn geen definitieve diagnostische tests, en uiteindelijk is klinische verdenking de belangrijkste factor voor een nauwkeurige diagnose. Het moet worden vermoed bij patiënten met een nieuw begin van acute migrerende artritis op een relatief late leeftijd. De aanwezigheid van reumafactor en betrokkenheid van de polsen en handen mag de klinische verdenking niet verminderen, vooral bij patiënten met risicofactoren voor kanker. Er zijn geen duidelijke aanbevelingen voor de mate van screening op kanker bij deze patiënten. Op zijn minst moet een leeftijdsgebonden screening worden uitgevoerd. De behandeling van CP is de behandeling van de onderliggende maligniteit. Het opnieuw optreden van artritische symptomen zou een onderzoek naar tumorrecidief moeten uitlokken.