G&H Hoe werkt het Fibroscan-apparaat?
NHA Het Fibroscan-apparaat (Echosens) werkt door de snelheid van de schuifgolven te meten. Bij deze techniek wordt een 50-MHz-golf in de lever geleid door een kleine transducer aan het uiteinde van een ultrageluidsonde (figuur 1). De sonde heeft ook een transducer aan het uiteinde die de snelheid van de afschuifgolf (in meter per seconde) kan meten wanneer deze golf door de lever gaat. De snelheid van de afschuifgolf kan vervolgens worden omgerekend in de stijfheid van de lever, die wordt uitgedrukt in kilopascal. In wezen meet de technologie de snelheid van de geluidsgolf die door de lever gaat en zet die meting vervolgens om in een meting van de leverstijfheid; het hele proces wordt vaak aangeduid als ultrasonografische leverelastografie.
De sonde van het Fibroscan-apparaat wordt in een intercostale ruimte in de buurt van de rechterkwab van de lever geplaatst, en een 50-MHz golf wordt door een kleine transducer aan het uiteinde van de sonde in de lever geleid. Het apparaat meet vervolgens de snelheid van de afschuifgolf (in meter per seconde) wanneer deze door de lever gaat, en deze meting wordt omgezet in een meting van de leverstijfheid. (Afbeelding met dank aan Echosens.)
G&H Wat zijn de voordelen van Fibroscan-tests in vergelijking met leverbiopsie?
NHA Leverbiopsie is lange tijd de gouden standaard geweest om fibrose in de lever in kaart te brengen. Leverbiopsie wordt met name gebruikt voor de evaluatie van patiënten met virale hepatitis (in het bijzonder patiënten met hepatitis B-virus of hepatitis C-virusinfectie), voor het in kaart brengen van de ziekte en om te bepalen of behandeling moet worden voortgezet. De nadelen van een biopsie zijn dat het een invasief onderzoek is, waarvoor de patiënt een halve dag in het ziekenhuis moet worden opgenomen, dat het duur is, en dat er bepaalde risico’s aan verbonden zijn, zoals pijn en bloedingen. (Hoewel een bloeding als gevolg van een leverbiopsie niet vaak voorkomt, vormt het toch een aanzienlijk risico wanneer het zich voordoet). Bovendien wordt bij een leverbiopsie slechts een heel klein stukje van de lever weggenomen, wat tot een onjuiste stadiëring kan leiden als dit stukje niet representatief is voor de rest van de lever. Een leverbiopsie kan dus leiden tot een foutieve bemonstering, wat kan resulteren in een over- of onderwaardering van fibrose; een foutieve bemonstering kan optreden in 25-30% van de leverbiopsies. Een andere beperking van leverbiopsie is dat verschillende pathologen hetzelfde monster verschillend kunnen interpreteren, wat kan leiden tot discrepanties in de stadiëring van de leverziekte.
Gezien deze beperkingen en de wens van patiënten om invasieve tests te vermijden, hebben onderzoekers de afgelopen 10 jaar veel werk verricht om niet-invasieve tests te ontwikkelen die leverfibrose kunnen meten. Fibroscan is zo’n test, die verschillende voordelen biedt ten opzichte van een leverbiopsie. Omdat Fibroscan een niet-invasieve test is, kan hij worden uitgevoerd op de plaats van zorg, is er geen pijn en is verdoving niet nodig. Het duurt ook slechts 5-7 minuten om de test uit te voeren, hij is aanzienlijk minder duur dan een leverbiopsie en hij wordt niet in verband gebracht met bijwerkingen. Ten slotte zijn de resultaten van de test onmiddellijk beschikbaar, zodat artsen ze kunnen gebruiken om beslissingen te nemen tijdens het bezoek van patiënten.
G&Helke patiënten zijn geschikte kandidaten voor Fibroscan-tests?
NHA Fibroscan is een nuttige test bij vrijwel elke patiënt bij wie een clinicus leverfibrose wenst te stadiëren. Het grootste nadeel van de Fibroscan-test is dat hij niet bij alle patiënten kan worden uitgevoerd. Technische beperkingen van de test maken het gebruik ervan onmogelijk bij patiënten met ascites, personen met morbide obesitas en/of patiënten met grote hoeveelheden vet aan de borstwand. In deze groepen kan de test niet worden uitgevoerd of zijn de resultaten niet betrouwbaar. Betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid zijn goed gekarakteriseerd voor elastografie met Fibroscan, en het is belangrijk ervoor te zorgen dat aan deze technische vereisten wordt voldaan om de scanresultaten geldig te maken. In het bijzonder vereist een geldig resultaat 8-10 metingen met een slagingspercentage van 60% en een interkwartielbereik van minder dan 0,3.
G&H Welke andere niet-invasieve methoden kunnen clinici gebruiken om leverfibrose te stadiëren?
NHA Verschillende andere niet-invasieve methoden kunnen worden gebruikt om leverstijfheid te meten, waaronder zowel radiologische tests als serum biomarker tests. Een radiologische methode om leverfibrose te meten is magnetische resonantie (MR)-elastografie. Het voordeel van MR-elastografie is dat deze zeer nauwkeurig is voor het meten van de leverstijfheid; deze test vereist echter dat de patiënt een MR-beeldvormende scan ondergaat en kan daarom niet op de plaats van zorgverlening worden uitgevoerd. Akoestische resonantiekrachtimpuls testen is een andere radiologische methode voor het meten van leverfibrose, maar deze methode wordt nog steeds geëvalueerd en is nog niet algemeen ingevoerd voor klinisch gebruik, noch in de Verenigde Staten, noch in Europa.
Naast radiologische testen, maken verschillende niet-invasieve testen gebruik van serum biomarkers om leverfibrose vast te stellen. Deze tests maken gebruik van het feit dat veranderingen in de stijfheid van de lever leiden tot meetbare veranderingen in de biomarkers die door de lever worden geproduceerd. Serum biomarker tests meten 1 of meer van deze biomarkers en zoeken naar verhoogde niveaus van die biomarkers die in verband worden gebracht met fibrose. De meest gebruikelijke serumtests voor het meten van leverfibrose zijn HepaScore, FibroSure, de FIB-4 index, en de European Liver Fibrosis test.
Er zijn verschillende studies geweest waarin de effectiviteit van deze serum biomarker tests is geëvalueerd, zowel in vergelijking met Fibroscan als in combinatie met Fibroscan. Uit deze studies is gebleken dat al deze technologieën zeer goed werken voor de stadiëring van patiënten zonder of met minimale fibrose; evenzo zijn zij alle zeer goed voor de stadiëring van patiënten met gevorderde fibrose of cirrose. Wanneer deze tests echter worden gebruikt om patiënten met een gemiddeld ziektestadium (d.w.z. Metavir stadium F2) te evalueren, hebben ze wisselende prestatiekenmerken en presteren ze niet zo goed als leverbiopsie.
Een belangrijk punt om te onthouden is dat biomarkertests en radiologische tests elkaar niet uitsluiten, en veel richtlijnen bevelen artsen nu aan om zowel een serumtest als een fibroscan uit te voeren. Wanneer beide tests wijzen op milde of geen ziekte, dan is het gecombineerde resultaat zowel gevoelig als specifiek, en kunnen clinici vertrouwen hebben in dit resultaat. Evenzo, wanneer beide tests wijzen op gevorderde of significante ziekte, heeft dit resultaat een hoge gevoeligheid, hoge specificiteit en een hoge voorspellende waarde. Daarom moeten clinici Fibroscan- en serumbiomarkertests niet als concurrerende technologieën beschouwen; in plaats daarvan moeten ze als complementaire technologieën worden gezien.
G&H Waar is het Fibroscan-apparaat momenteel verkrijgbaar?
NHA Het Fibroscan-apparaat is behalve in de Verenigde Staten bijna overal ter wereld verkrijgbaar. Fibroscan-tests zijn in heel Europa gangbaar, en ze worden ook uitgevoerd in Zuid-Amerika, Canada, en Azië, waaronder China en Japan. In veel van deze gebieden zijn Fibroscan-tests op grote schaal ingevoerd. Bovendien bevelen zowel de European Association for the Study of the Liver als de Asian Pacific Association for the Study of the Liver aan om bij de eerste evaluatie van patiënten met een leveraandoening niet-invasieve tests te gebruiken, zoals serumtests en/of Fibroscan, in plaats van een leverbiopsie.
G&H Kan het Fibroscan-apparaat worden goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten?
NHA Ja, de Fibroscan-registratiestudies zijn voltooid, en dit apparaat is ter goedkeuring ingediend bij de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). Deze aanvraag wordt momenteel beoordeeld.
G&H Zal goedkeuring van het Fibroscan-apparaat door de FDA verandering brengen in de manier waarop Amerikaanse clinici patiënten met hepatitis behandelen?
NHA Ja, de beschikbaarheid van het Fibroscan-apparaat – in combinatie met de komst van nieuwe behandelingen voor HBV- en HCV-infectie – zal waarschijnlijk de noodzaak van leverbiopsie verminderen. De absolute stadiëring van leverziekten wordt minder belangrijk als artsen in staat zijn om meer dan 75-80% van de patiënten te genezen met behulp van minder toxische therapieën, wat de trend is die zich ontwikkelt met nieuwe behandelingsschema’s voor hepatitis. In dit scenario wordt de mogelijkheid om cirrose uit te sluiten belangrijker, en zowel Fibroscan als andere niet-invasieve technologieën kunnen cirrose even goed als, zo niet beter dan, een leverbiopsie uitsluiten. Daarom zouden Fibroscan en serum-biomarkertests in combinatie kunnen worden gebruikt om patiënten met cirrose uit te sluiten, waardoor veel patiënten een biopsie zouden kunnen vermijden: patiënten bij wie cirrose wordt aangetoond, zouden met endoscopie en echografie op leverkanker moeten worden gescreend, terwijl patiënten zonder cirrose met de behandeling zouden kunnen doorgaan. Als Fibroscan eenmaal is goedgekeurd, zal het hoogstwaarschijnlijk worden gebruikt als screeningsinstrument bij alle patiënten met leverziekten, en het zou de manier waarop hepatologen deze patiënten behandelen absoluut veranderen.
G&H Heeft het Fibroscan-apparaat nog andere potentiële toepassingen dan het meten van leverfibrose?
NHA Wat levergerelateerde toepassingen betreft, wordt Fibroscan niet alleen gebruikt om leverfibrose te meten, maar ook om patiënten met portale hypertensie te evalueren, om het terugkomen van ziekte na levertransplantatie te beoordelen en om de overleving bij patiënten met leverziekte te voorspellen. Bovendien wordt deze technologie gebruikt om patiënten met borstkanker, prostaatkanker en andere ziekten waarbij fibrose een belangrijke rol speelt, te evalueren.
G&H Welk verder onderzoek is nodig?
NHA Een van de gebieden waarop onderzoek moet worden verricht, is het onderzoek naar hoe de leverstijfheid in de loop van de tijd verandert en wat er met de leverstijfheid gebeurt als patiënten een behandeling ondergaan. In een longitudinale studie zouden patiënten gedurende een lange periode moeten worden gevolgd om te zien of de leverstijfheid weer normaal wordt zodra hun ziekte is genezen.