Discussie
Lumbale synoviale cysten zouden ontstaan door segmentale instabiliteit, verhoogde abnormale beweging en/of trauma. De associatie tussen lumbale synoviale cysten en degeneratieve spondylolisthesis, die werd gevonden in 34% van onze patiënten, suggereert dat beide pathologieën een gemeenschappelijke etiologie hebben.11 Degeneratieve spondylolisthesis zou het gevolg zijn van progressieve degeneratie van de discusruimte met gelijktijdige destabilisatie van het facetcomplex.21, 22 In deze context zouden hypermobiliteit en microtraumatische letsels van het facetgewricht theoretisch de vorming en groei van synoviale cysten kunnen induceren. Deze theorie wordt ondersteund door het feit dat zowel synoviale cysten als degeneratieve spondylolisthesis het vaakst voorkomen op L4-5 niveau, het meest caudale segment met sagittaal georiënteerde facetgewrichten.6, 23, 24 Verhoudingen van synoviale cysten gelokaliseerd op L4-5 in eerder gepubliceerde chirurgische series variëren van 56% tot 82%.6, 7, 15, 16, 25 In onze studie waren synoviale cysten van patiënten zonder of met spondylolisthesis gelokaliseerd op vergelijkbare niveaus, waarbij het L4-5 niveau de meest voorkomende locatie was (77% en 72% respectievelijk). De andere synoviale cysten waren bijna gelijk verdeeld tussen L3-4 en L5-S1 (Tabel 1).
Onze groepen met en zonder spondylolisthesis waren vergelijkbaar voor alle preoperatieve klinische variabelen (Tabel 1). Na minimaal invasieve synoviale cyste resectie werden de radiculaire pijnuitkomsten in de vroege en late postoperatieve periode niet significant beïnvloed door de aanwezigheid van een graad 1 degeneratieve spondylolisthesis (Tabel 3). Alle patiënten met of zonder spondylolisthesis hadden een uitstekend of een goed resultaat tussen de 1e en 8e postoperatieve week. Na de 8ste postoperatieve week, werd een gecombineerd uitstekend/goed resultaat getoond bij 89% van de patiënten zonder spondylolisthesis en bij 75% van de patiënten met spondylolisthesis. Verschillende chirurgische synoviale cysten series die een significant deel van de patiënten met concomitante degeneratieve spondylolisthesis bevatten, zijn eerder gepubliceerd (zie in Shah en Lutz, 2003). Echter, voor zover ons bekend, heeft alleen de studie van Epstein (2004) de pijnuitkomsten na synoviale cyste resectie vergeleken tussen patiënten met of zonder spondylolisthesis. Epstein (2004) heeft op chirurgen gebaseerde uitkomstgegevens gerapporteerd op 2 jaar na laminectomie zonder fusie bij 45 patiënten zonder spondylolisthesis en bij 35 patiënten met spondylolisthesis. Zij rapporteerden een gecombineerd uitstekend/goed pijnresultaat bij 58% van de patiënten zonder spondylolisthesis en bij 63% van de patiënten met spondylolisthesis.
Vier andere studies over minimaal invasieve resectie van synoviale cysten door middel van buisvormige retractors zijn in de literatuur gepubliceerd (Tabel 4). De in deze studies gerapporteerde technieken bestaan uit een decompressie via een ipsilaterale16, 17 of een contralaterale incisie.15, 18 Het artikel van Sehati et al. (2006) rapporteerde de eerste 19 synoviale cystenpatiënten die werden geopereerd door dezelfde senior auteur van de huidige studie. Gebruikmakend van de Macnab criteria om de pijnuitkomst te beoordelen, hebben alle tot nu toe gepubliceerde minimaal invasieve studies een gecombineerd uitstekend/goed resultaat laten zien bij 77% tot 100% van de patiënten (Tabel 4). Patiënten met graad 1 spondylolisthesis gerapporteerd in minimaal invasieve studies liggen in de range van 11% tot 56% van de patiënten (Tabel 4). Onze studie is de eerste die de uitkomst van radiculaire pijn vergelijkt tussen patiënten met en zonder spondylolisthesis na minimaal invasieve resectie van synoviale cyste.
In deze studie hebben we ervoor gekozen om de uitkomstgegevens te verdelen in 2 postoperatieve tijdvensters om het effect van tijd na de operatie beter weer te geven (Tabel 3). Alle patiënten tussen de eerste en de 8e postoperatieve week hadden een uitstekend of goed pijnresultaat, wat betekent dat decompressie en resectie van de synoviale cyste een onmiddellijke radiculaire pijnverlichting opleverden. Na de 8e postoperatieve week werden pijnuitkomstgegevens verzameld bij 75% van de geopereerde patiënten en de gecombineerde uitstekende/goede uitkomst daalde tot 89%. Redelijk of slecht resultaat werd gevonden bij 6 van 40 patiënten bij > 8 weken follow-up en werd verklaard door nieuw of recidief van synoviale cysten bij 2 patiënten, segmentale instabiliteit bij 2 patiënten en een discusherniatie bij één patiënt. Er was geen recidief van synoviale cyste bij patiënten met spondylolisthesis.
De afwezigheid van progressie van spondylolisthesis op radiologische metingen bij een gemiddelde follow-up van 1,2 ± 1,3 jaar bij 9 patiënten toont aan dat minimaal invasieve resectie van synoviale cyste kan worden gedaan zonder de segmentale stabiliteit bij deze patiënten in gevaar te brengen. Er is ook geen significante toename van het slippercentage aangetoond met minimaal invasieve decompressie bij patiënten met lumbale stenose en een graad 1 degeneratieve spondylolisthesis.26 Verhoogde segmentale instabiliteit na minimaal invasieve decompressie blijft echter een potentieel risico, aangezien wij 4 van de 9 patiënten zonder spondylolisthesis rapporteren die een nieuwe graad 1 spondylolisthesis ontwikkelden na een gemiddelde follow-up van 2,6 ± 2,1 jaar. James et al. (2012) en Sukkarieh et al. (2015) suggereerden dat een contralaterale facetsparende benadering minder kans geeft op destabilisatie van de wervelkolom dan een ipsilaterale benadering. Gerandomiseerde controle studies die contralaterale en ipsilaterale benaderingen vergelijken zijn tot nu toe echter nog niet gepubliceerd.
De rol van lumbale fusie voor synoviale cyste patiënten blijft onduidelijk. Reviews over de behandeling van synoviale cysten suggereren dat lumbale fusie moet worden overwogen in aanwezigheid van degeneratieve spondylolisthesis.9, 27 De rationale achter deze aanbeveling is dat synoviale cyste recidief nooit is gerapporteerd met lumbale fusie13 en dat laminectomie en fusie mogelijk een beter klinisch resultaat op lange termijn zouden kunnen opleveren in vergelijking met laminectomie alleen voor patiënten met stenose, synoviale cyste en spondylolisthesis.24, 27 Xu et al. (2010) hebben aangetoond dat binnen 2 jaar na de operatie, patiënten met geïnstrumenteerde fusie een lagere incidentie van rugpijn hebben in vergelijking met patiënten die alleen hemilaminectomie of laminectomie kregen. Echter, het gebrek aan prospectieve gerandomiseerde studies naar de uitkomst van fusie bij synoviale cyste patiënten sluit definitieve conclusies uit. Bovendien moet rekening worden gehouden met de risico’s van ziekte van het aangrenzende niveau, pseudoartrose en infectie die gepaard kunnen gaan met lumbale fusie. Volgens onze resultaten was de aanwezigheid van een degeneratieve spondylolisthesis niet geassocieerd met een significant verhoogd risico op een synoviale cyste recidief. De enige 2 patiënten in onze serie die zich presenteerden met een nieuwe of recidiverende synoviale cyste hadden geen spondylolisthesis bij presentatie. Gezien het feit dat er een hoog percentage synoviale cyste patiënten is met spondylolisthesis (34% in deze studie), dat de radiculaire pijn uitkomst niet beïnvloed wordt door de aanwezigheid van spondylolisthesis na een minimaal invasieve resectie en dat het percentage synoviale cyste recidieven laag is na decompressie (< 5 %),7 menen wij dat lumbale fusie niet moet worden beschouwd als de eerste behandelingslijn bij patiënten met synoviale cyste en degeneratieve lumbale spondylolisthesis. Wij zijn van mening dat lumbale fusie moet worden overwogen wanneer er preoperatieve beeldvorming een aanzienlijke sagittale beweging laat zien of wanneer er postoperatieve instabiliteit optreedt na decompressie. Bovendien kan lumbale fusie geïndiceerd zijn wanneer minimaal invasieve synoviale cyste resectie wordt gevolgd door synoviale cyste recidief, ontwikkeling of progressie van spondylolisthesis en refractaire mechanische lage rugpijn en of radiculopathie.
Onze studieresultaten moeten worden geïnterpreteerd in het licht van de volgende beperkingen. Door de retrospectieve aard van de studie varieerde de duur van de follow-up tussen de patiënten. De gegevens over de pijn werden bij 75% van de patiënten na de 8e postoperatieve week verzameld. De radiologische uitkomstgegevens werden verzameld bij postoperatieve patiënten die zich meldden met een klacht van lage rugpijn en de werkelijke incidentie van nieuwe spondylolisthesis of progressie van spondylolisthesis na minimaal invasieve resectie van synoviale cyste kon niet precies worden bepaald. Hoewel de follow-up lengte varieerde tussen de patiënten, heeft een gemiddelde (SD) follow-up van 200 (175) weken bij 40 patiënten het mogelijk gemaakt om de lange termijn radiculaire pijn uitkomst na minimaal invasieve resectie beter te beoordelen.