PMC (Nederlands)

CASE REPORT

Een 63-jarige man meldde zich bij zijn uroloog met klachten van plotseling opkomende aandrang, bekkenpijn, en dysurie met verminderde kracht van zijn urinestraal. Hij had in de afgelopen 12 maanden vier vermoedelijke urineweginfecties gehad. Eerdere urinekweken hadden Escherichia coli gekweekt, en zijn symptomen waren verbeterd na behandeling met antibiotica. Een lichamelijk onderzoek, inclusief genitaal en prostaat onderzoek, toonde geen afwijkingen. Een urineteststrip was positief voor bloed, leukocyten, sporen van proteïne en nitriet. Een echografie van de urine na de urinelozing, die op kantoor werd uitgevoerd, toonde een minimale hoeveelheid urine aan, maar wel verkalkingen in de blaas. Zijn urine werd op kweek gezet en hij kreeg sulfamethoxazol en trimethoprim met dubbele sterkte voorgeschreven en een afspraak voor een cystoscopie.

Bij de cystoscopie werd een grote calcus zichtbaar die de hele blaas vulde. Een computertomografie (CT) scan van het bekken werd uitgevoerd om de calculus verder te karakteriseren (Fig. 1). De CT-scan toonde een grote spiraalvormige buisvormige calcificerende structuur, met afmetingen tot 7,0 bij 5,2 cm in totale afmetingen, binnenin de urineblaas. Er werd een lichte verdikking van de blaaswand en een streepartefact ten gevolge van een linker heupartroplastie vastgesteld.

Een open cystolithotomie werd uitgevoerd, en de verwijderde blaassteen werd naar het laboratorium voor metalen van de Mayo Clinic in Rochester, MN, gebracht voor analyse van de blaassteen. Analyse van de 8,7 g kristallen uit het specimen toonde een samenstelling van 90% ammoniumuraat en 10% urinezuur aan. Tijdens de verwerking werd vastgesteld dat de kern van de calculus bestond uit twee zachte, gelatineachtige buisvormige structuren die leken op een worm. Daarom werd het monster overgebracht naar het laboratorium voor parasitologie van de Mayo Kliniek in Rochester, MN, voor verdere identificatie. Bij ontvangst werd vastgesteld dat het monster geelgroen tot zwart en cilindrisch was en ringvormige omtrekrichels vertoonde. Het was eerder doorgesneden; het gereconstrueerde object mat ongeveer 16 cm in totale lengte bij 1,3 cm in grootste breedte.

Bij doorsnijding onthulde het specimen een gelatineachtig snijvlak waaruit een minieme hoeveelheid heldere vloeistof kon worden geperst. Microscopisch onderzoek van de aanrakingspreparaten van het snijvlak en van de uitgedrukte vloeistof toonde hier en daar afgescheiden urotheelcellen en talrijke polymorfe bacteriën en gisten. Er werden geen helminth eieren gevonden.

Op longitudinale doorsnede, was er een duidelijke afwezigheid van grof waarneembare interne structuren. Deze bevinding, samen met de afwezigheid van tot expressie gebrachte eitjes en het uniform uitziende gelatineachtige snijvlak, deed vermoeden dat het specimen een niet-organisch vreemd lichaam was. Toevallig was in het laboratorium een rubberen visworm (Tiki-Stick, Pearl; Wave Industries, Lake Fork, TX) aanwezig (5 in lengte) die ongeveer 3 jaar in een zoutoplossing was bewaard als onderdeel van een educatieve collectie. De uitwendige en inwendige verschijningsvormen van de kunstworm en het patiëntspecimen werden vergeleken en bleken opmerkelijk overeen te komen (Fig. 2). Vergelijking met een kunstworm in de oorspronkelijke verpakking leverde een referentiepunt op voor veranderingen die zouden kunnen optreden gedurende 3 jaar onderdompeling in vloeistof (Fig. 2).

In een poging de aard van het specimen verder op te helderen, werd een infraroodspectrum (IR) analyse uitgevoerd door secties van het patiëntspecimen te vergelijken met secties van de kunstmatige visworm. De IR spectra van de referentie kunstmatige visworm en het patiënten monster (vreemd lichaam) waren niet te onderscheiden, wat suggereert dat de koolstof polymeren gebruikt om de twee monsters te maken vrijwel identiek waren (Fig. 3).

Tijdens de follow-up-afspraak van de patiënt na de operatie werd de aard van het vreemde voorwerp besproken. Hij gaf later tegenover zijn uroloog toe dat hij ongeveer 3 jaar eerder zelf een kunstmatige worm in zijn plasbuis had ingebracht. Hij was er echter zeker van dat deze toen was verwijderd en niet in de blaas was achtergebleven.

De aanwezigheid van vreemde lichamen in de blaas is goed gedocumenteerd in de medische literatuur (14). Meestal worden ze door de patiënt via de urethra ingebracht met het oog op erotische stimulatie, nieuwsgierigheid of psychiatrische aandoeningen; de bron kan ook iatrogeen zijn, zoals achtergebleven of migrerende medische hulpmiddelen (5, 9). In zeldzame gevallen kunnen door trauma ook vreemde voorwerpen, zoals kogels, in de blaas terechtkomen (6, 8). De vorming van blaasstenen rond intravesiculaire vreemde voorwerpen, met name rond migrerende intra-uteriene hulpmiddelen, is goed gedocumenteerd (1, 10). Patiënten met blaasstenen zijn vaak asymptomatisch, maar kunnen zich presenteren met urineretentie, nierkoliek en recidiverende urineweginfecties (7). In een eerdere retrospectieve studie van patiënten die een chirurgische behandeling ondergingen voor blaasstenen, waren de meest voorkomende organismen die uit preoperatieve urinekweken werden geïsoleerd Escherichia soli, Klebsiella, en Streptococcus. Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter en Proteus mirabilis werden minder vaak geïsoleerd (7).

Naast die van vreemde lichamen was de belangrijkste differentiële diagnose in dit geval de parasitaire reuzennierworm, Dioctophyma renale. Hoewel dit vooral een parasiet van honden is, kan infectie ook bij mensen voorkomen na het eten van te weinig gekookte vis of kikkers (3). De worm verblijft meestal in de rechter nier, maar migratie naar andere plaatsen in het lichaam, zoals uitdrijving van wormen via de urinebuis, vermoedelijk via de blaas, is ook gedocumenteerd (13). Een andere parasitaire overweging is Ascaris lumbricoides, waarvan is gedocumenteerd dat deze infecties van het urogenitale systeem veroorzaakt, inclusief de nieren (2, 12) en de blaas (11). A. lumbricoides is ook gerapporteerd als de waarschijnlijke nidus voor de vorming van blaasstenen (4).

Het specimen vertoonde een sterke gelijkenis met de gewone regenworm, vooral omdat het dezelfde ringvormige ribbels leek te hebben. Regenwormen kunnen soms worden aangezien voor parasieten en worden vaak naar het laboratorium voor parasitologie gestuurd voor identificatie. Een regenworm van deze grootte is echter waarschijnlijk volwassen en heeft een clitellum, een bandachtige structuur die bij de geslachtelijke voortplanting wordt gebruikt en zich meestal op ongeveer 1/3 van de totale lengte van de kop bevindt. Hoewel het clitellum vaak voorkomt in commercieel visaas in de vorm van een regenworm, was het niet aanwezig in het patiëntenmonster of het laboratoriummonster van de kunstmatige visworm. Er zijn in de literatuur geen gedocumenteerde gevallen bekend van regenwormen die parasitaire infecties veroorzaken, en regenwormen die aan het laboratorium zijn aangeboden, zijn altijd afkomstig van een externe bron.

Concluderend melden wij een ongebruikelijk geval van een vreemd voorwerp in de urineblaas dat leek op een parasitaire worm. De aard van het vreemde lichaam in dit geval, een kunstmatige visworm, vormde een unieke uitdaging voor het laboratorium voor parasitologie. Het monster was niet gemakkelijk te identificeren als een vreemd voorwerp en was in feite vervaardigd om een levend organisme na te bootsen. De toevallige aanwezigheid van een soortgelijke kunstmatige visworm in het laboratorium maakte een gedetailleerde uitwendige en inwendige vergelijking mogelijk, alsmede een naast elkaar liggende analyse van polymeerstructuren met behulp van infraroodspectra. De meest waarschijnlijke manier van binnendringen was zelfinbrenging door de patiënt via de urinebuis in de blaas.