PMC (Nederlands)

Evolutie van de Epicanthus (Kwon’s Theorie): Etiologie en Processen

Onvoldoende ontwikkeld neusbeen, een teveel aan horizontale mediale canthal huid ten opzichte van de verticale huidverkorting, een teveel aan orbicularis spier, en abnormale huidspanning zijn volgens plastisch chirurgen oorzaken van de epicanthus. Er bestaat een antropologische hypothese dat de epicanthus een uiterlijk fenotype is dat het resultaat is van evolutionaire aanpassing aan relevante omgevingen. Genetisch worden alle moderne mensen gerekend tot de ondersoort Homo sapiens sapiens, een ondersoort van de Homo sapiens. Er is wel gesteld dat de raciale verschillen bij de moderne mens slechts fenotypische variaties zijn.89 Het ontwikkelingsmechanisme van de Aziatische epicanthus is echter niet duidelijk gedefinieerd. Onze beschouwing van de epicanthus omvatte geen stereotypen. Zoals de norm is voor alle evolutionaire aanpassing, zou het menselijke spierstelsel evolueren in zijn pogingen om de overlevingskansen te vergroten. Het is duidelijk dat de evolutie van de ooglidspieren gebaseerd is op de wijze waarop de mensen in hun respectieve omgevingen leefden. Wij hebben ons geconcentreerd op de musculus orbicularis oculi, die de belangrijkste samenstelling van het ooglid vormt, met name het preseptale gedeelte (fig. 3).

Lee et al verklaarden voor het eerst dat de spiervezels van de orbicularis oculi die door de epicanthalplooi lopen meestal tot het preseptale gedeelte behoren.10 Zij dachten dat selectieve resectie van de orbicularis oculi spier de epicanthus zou kunnen verminderen. Hirohiko et al en Yulan et al verifieerden dat de preseptale orbicularis spier de anatomische etiologische factor was van de epicanthus in hun anatomisch onderzoek.1112 Hirohiko et al vonden dat de preseptale orbicularis fasciculi schuin rond de epicanthus liepen en samenvielen met de richting van de epicanthus in hun anatomisch onderzoek. Zij redeneerden ook dat de vorming van de epicanthus afhing van de intermusculaire vezels van de schuine richting van de preseptale orbicularis spier. Naast anatomische studies, vonden wij klinisch bewijs van botulinum injectie van de preseptale orbicularis spier. Om het belang van de bovenste preseptale orbicularis oculi spier te bevestigen, probeerden wij botulinum injectie van de mediale preseptale orbicularis spier. Wij stelden vast dat de epicanthal uitpuiling verminderde na botulinum injectie van het preseptale deel van de bovenste mediale orbicularis spier. Wij concludeerden daarom dat epicanthal uitpuiling en een mindere plooi geassocieerd zijn met de preseptale orbicularis spier. Wij konden ook de verplaatsing van de preseptale orbicularis-spier raden uit de resultaten van een botulinum injectie. Na een botulinum injectie kon een hogere plooi gemakkelijker worden gevormd door tape of stick onder verminderde epicanthal spanning (Fig. 4). Dit betekent dat de epicanthus de vorming van een dubbel ooglid remt. Er was geen verbetering van de epicanthus na botulinum injectie op het preseptale gedeelte van de onderste mediale orbicularis spier. Wij stelden dat de sleutel tot de epicanthus de bovenste preseptale orbicularis spier is. We richtten ons op het ontwikkelingsmechanisme van epicanthalvorming en de rol van de musculus orbicularis oculi in de evolutie van het ooglid.

Wat zijn de verschillen in orbicularis oculi spier tussen een dubbel ooglid zonder de epicanthus en een Aziatisch enkel ooglid met de epicanthus? Het is bekend dat de musculus orbicularis oculi van het bovenste ooglid hypertrofisch is bij Aziaten. Hirohiko et al vonden dat de dikte van de musculus orbicularis verschillend was bij een dubbel ooglid en een enkel ooglid bij de Japanse bevolking: Hij was dunner bij de huidplooi en op 10 mm van de ooglidrand bij dubbele oogleden, terwijl hij bij microscopisch onderzoek op 10 mm van de ooglidrand zat bij het enkele ooglid. De lokatie van 10 mm van de ooglidrand markeert de lokatie van het preseptale deel van de musculus orbicularis.11

Waarom is de preseptale musculus orbicularis oculi verdikt of hypertrofisch geworden? We kennen de etiologie niet precies. We kunnen een aanwijzing vinden in het oorzakelijk verband tussen klimaatfactoren en fronsen. Klimaatfactoren zoals het sterke ultraviolette licht, de Siberische koude, en het gele stof van Noordoost Azië kunnen mogelijke oorzaken zijn van overmatig fronsen, en herhaaldelijk overmatig fronsen kan orbicularis spierhypertrofie induceren (Fig. 2). Antropologen hebben reeds verondersteld dat deze factoren oorzaken zijn van de epicanthus. Er zou een sterke herhaalde contractie van de bovenste musculus orbicularis en de musculus depressor supercilii in het Aziatische ooglid zijn door het fronsen. Overmatige samentrekking van de spieren zou een onvermijdelijke actie zijn bij de bescherming van de ogen tegen de harde omgevingsfactoren. Vandaar dat aanpassing aan de omgeving een basisoorzaak zou zijn voor de vorming van de epicanthus.

We kunnen spierhypertrofie redelijk begrijpen, maar waarom werden de preseptale spiervezels verplaatst? Wij redeneerden dat hypertrofie van de orbicularisspier en de daaruit voortvloeiende verzwakking/onthechting van de aponeurotische expansie de hoofdoorzaak is van gravitationele verplaatsing en geleidelijke mispositie van de preseptale orbicularisspier (Fig. 5). Elektronenmicroscopische studies hebben bevestigd dat aponeurotische vezels de musculus orbicularis doordringen in zowel enkele als dubbele oogleden van Aziaten. Deze bevinding suggereert dat Sayoc’s theorie van de “levator expansie” onjuist was.13 Cheng et al stelden dat de orbicularis spierbundels gelaagd zijn gerangschikt en de spierweefsels dicht zijn in de groep zonder dubbel ooglid, ook dat levator vezels niet door de spier gaan in hun microscopisch onderzoek. En in dubbele oogleden die geleidelijk na de adolescentie werden gevormd, was het spierweefsel van orbicularis dichter dan dat van de spierbundels die dwars lagen in dubbele oogleden die congenitaal werden gevormd. Zij stelden dat in de groep met geleidelijk gevormde dubbele oogleden, levator aponeurosis vezels die door de orbicularis spier heen gingen losser waren dan die gezien werden in het congenitaal gevormde dubbele ooglid. Er werd aangetoond dat wanneer de spierbundels van orbicularis dun waren gerangschikt en de afstand tussen de spierbundels groter was, de levator aponeurosis vezels gemakkelijk door de orbicularis spierbundels konden dringen en samensmelten met de onderhuidse vezels bij microscopisch onderzoek. Wanneer de tussenruimte kleiner is, werden levatorvezels niet waargenomen om door de spier te gaan.14 Deze bevinding kan betekenen dat wanneer overmatige hypertrofie van de orbicularis spier zich ontwikkelt, levatoruitbreiding schaars of los kan worden, uiteindelijk bijna uitgewist in de voorste lamel tijdens de evolutie van het ooglid.

Waarom bestaat de supratarsale plooi niet, hoewel aponeurotische vezels wel de orbicularis spier doordringen in het Aziatische enkele ooglid? Het antwoord is niet “niet eerder bestonden,” maar “verloren gegaan” tijdens de evolutie. De volledige onthechting van de verzwakte aponeurotische expansie aan het subcutane weefsel kan optreden door bijkomende spanning zoals contractie van de musculus orbicularis en de musculus depressor supercilii. Tijdens het fronsen worden de levator aponeurotische vezels aangespannen en zijn ze kwetsbaarder voor spanningsstress door spieren van de voorste lamel. De mogelijke locaties van aponeurotische onthechting zijn (1) onder/in de m. orbicularis, hetgeen resulteert in verlies van plooi en gravitatie verplaatsing van de voorste lamel, of (2) boven de m. orbicularis, hetgeen resulteert in verlies van plooi en alleen huid verplaatsing. Wij redeneerden dat verlies van mediale plooi en verplaatsing van preseptale spier inceptief optrad door dit onthechtingsmechanisme op punt S zoals getoond in Fig. 5.

De stadia van ooglid evolutie volgens de belangrijkste actie van de orbicularis oculi spier in Kwon’s theorie (Fig. 5):

1. Hypertrofie: De hypertrofie van de musculus orbicularis oculi en de musculus depressor supercilii ontstaat door herhaaldelijk fronsen. De hypertrofie van de m. orbicularis oculi veroorzaakt een verzwakking van de aponeurotische expansie, die door de m. orbicularis dringt. De aponeurotische penetraties raken los en worden schaars.

2. Spanning: Volledige loslating van aponeurotische uitzettingen met verlies van supratarsale plooi vindt plaats op punt S door middel van schuifspanning. De onthechting van aponeurotische vezels kan plaatsvinden onder de m. orbicularis of op de m. orbicularis. De contractie van de musculus orbicularis oculi werkt als een pure spanning met de m. depressor supercilii. De musculus depressor supercilii speelt een ondersteunende rol.

3. Spanningsspanning: Het opeenvolgende verlies van de mediale plooi onder punt S is het gevolg van de verplaatsing van de preseptale musculus orbicularis oculi in de richting van de wimper en de vicieuze cirkel tussen hypertrofie van de verkeerd gepositioneerde spier en verlies van de plooi. De contractie van de musculus orbicularis oculi werkt voornamelijk als trekspanning op de resterende aponeurotische vezels en de mediale plooi.

4. Compressiespanning: Overmatige contractie van de musculus orbicularis oculi werkt als compressiespanning op de bovenliggende huid van het bovenste, mediale ooglid met als gevolg verticaal huidtekort en spanning. De strakke spanningsband ontwikkelt zich als gevolg van verticale huidverkorting van het bovenste mediale ooglid.

5. Trek- en trekspanning: Contractie van de musculus orbicularis oculi werkt als spankracht op de resterende supratarsale plooi, wat resulteert in opeenvolgend verlies van de supratarsale plooi op het bovenste ooglid in superieure richting, en/of werkt als trekkracht die huidtent in de richting van punt P op het onderste ooglid in inferieure richting veroorzaakt. Tijdens en na de vorming van een strakke spanningsband door verticaal huidtekort, veroorzaakt de contractie van de m. orbicularis oculi een prominente huidplooi op het onderste ooglid door het spierpunt van oorsprong tijdens de contractie omhoog te trekken (zoals het opzetten van een tentstok). De preseptale orbicularis spier trekt zijn oorsprong superolateraal omhoog met een huidtent op het onderste ooglid tijdens contractie.

6. Degeneratie: Atrofie van de musculus orbicularis oculi en begeleidende degeneratieve fibrose ontwikkelen zich, waardoor de epicanthus met een onvolledige plooi of epicanthus zonder plooi achterblijft. De hypertrofische musculus orbicularis oculi wordt geatrofieerd en vervangen door fibrose, maar er blijft een verticaal huidtekort en spanning over op het bovenste ooglid en huidplooi en rimpels op het onderste ooglid. Ook is er links centripetale fibrose in de richting van punt P in Fig. 6 onder de huid van het onderste ooglid.

   

   Schematisch diagram voor de vorming van een spanningsband in het vroege samendrukkingsstadium. Punt S: Het is het punt met de hoogste schuifspanning. Punt P: Het is het inferieure uiteinde van de spanningsband (laterale uiteinde van de preseptale orbicularis-spierbasis op het mediale canthal-ligament) en fungeert als een optrekkoord, zoals het opzetten van een tentstok, tijdens de contractie van de orbicularis-spier. Het mediale canthal ligament kan als gevolg van een herhaald trekmechanisme worden verlengd en verplaatst.

Wij denken dat de hypertrofische m. orbicularis oculi en de m. depressor supercilii de belangrijkste oorzaken zijn van het aanvankelijke verlies van de mediale plooi. De m. depressor supercilii zou in dit proces een ondergeschikte rol spelen. Het punt S is de plaats waar de spanningsvectoren van de m. depressor supercilii, de m. medialis orbicularis en de m. m. m. orbicularis m. elkaar kruisen en waar de hoogste spanning wordt uitgeoefend. We weten reeds dat er op dit punt een hoge incidentie en hyperactiviteit van hypertrofisch litteken is. En punt S is het inceptieve punt waar de chirurgische plooi begint te vervagen na een dubbele ooglidplastie. Herhaalde pure stress tegen aponeurotische expansie veroorzaakt geleidelijk volledige onthechting van elke aponeurotische vezel, die reeds was verzwakt door spierhypertrofie. De onthechting van aponeurotische vezels veroorzaakt huidlaxiteit met verlies van plooien en gravitationele verplaatsing van de preseptale orbicularis spier in de richting van de wimper. De constante dynamische trek van verkeerd gepositioneerde spieren onder de huid van het bovenste mediale ooglid werkt als spanning op de resterende mediale aponeurotische uitzettingen. Deze spanning leidt achtereenvolgens tot meer verzwakking of verlies van de mediale plooi. Een geleidelijke convexe verandering van het huidoppervlak gaat gepaard met verplaatsing en hypertrofie van de spieren. De verkeerde positie van de spier en de daaruit voortvloeiende sterkere contractie versnellen op venijnige wijze het verlies van aponeurotische uitzettingen en excessieve spierhypertrofie. Hoe meer de musculus orbicularis oculi verkeerd gepositioneerd en gehypertrofieerd raakt, hoe sterker de spanning wordt op de aponeurotische uitzettingen door contractie van de orbicularis oculi. De buitensporige trekspanning door contractie van de hypertrofische m. orbicularis oculi veroorzaakt een volledig verlies van de mediale plooi. Vervolgens kan een verticaal huidtekort langs de verkeerd gepositioneerde spier ontstaan door overmatige contractie van de preseptale orbicularis spier, die een druk uitoefent op de bovenliggende huid van het bovenste mediale ooglid. Indien de overblijvende midlaterale supratarsale plooi verloren gaat onmiddellijk na het verlies van de mediale plooi voor bijkomende versluiering, zou de drukspanning kort zijn en zou de huidplooi op het onderste ooglid zich minimaal ontwikkelen. Als het verlies van de overblijvende midlaterale supratarsale plooi wordt uitgesteld, kan zich een strakke spanningsband vormen na huidverkorting van het mediale bovenste ooglid (fig. 6). Bovendien wordt de vorming van een ernstige huidplooi op het onderste ooglid versneld door de opwaartse tractie van het oorsprongspunt op het mediale canthal ligament. Wij denken dat overmatige contractie van de musculus orbicularis het origine punt van de mediale canthal ligament omhoog trekt, wat resulteert in opwaartse verplaatsing telkens als de spier contracteert. Opwaartse verplaatsing van het origine punt veroorzaakt de ontwikkeling van huidtenting op het onderste ooglid tijdens spiercontractie. Een relatief langere Aziatische mediale canthalpees zou het resultaat zijn van dit tractiemechanisme. Verlenging en daaruit voortvloeiende verplaatsing van het mediale canthal ligament zou canthal vervorming en huidplooi beïnvloeden. De huidplooi op het onderste ooglid is een secundaire manifestatie die het gevolg is van overmatige preseptale orbicularis spiercontractie en het mechanisme van opwaartse tractie op zijn oorsprongspunt.

Als de spanning voldoende is voor de onthechting van aponeurotische expansies, treedt volledig verlies van midlaterale supratarsale plooi op met minder ontwikkeling van onderste ooglid huidplooi. Het fuserende deel van het orbitale septum en levator aponeurosis in Kaukasisch dubbel ooglid is typisch in de huidplooi. Indien het verlies van de resterende supratarsale plooi werd vertraagd door onvoldoende spanning, treedt geïsoleerde verzwakking van de supratarsale plooi op of wordt een verlaagde kleinere plooi gevormd inferieur aan het fusional deel met verplaatsing van de musculus orbicularis. Ook kan een ernstige huidplooi ontstaan als het verlies van de resterende supratarsale plooi wordt vertraagd. Het tijdstip waarop het volledige verlies van de supratarsale plooi is bereikt, is de bepalende factor voor de ontwikkeling van verticaal huidtekort en de vorming van een ernstige huidplooi. Dit proces gaat door totdat het oog voldoende door de epicanthus of de epiblepharon is afgeschermd om het oog te beschermen. Het eindpunt van het evolutionaire proces zou het moment zijn waarop de musculus orbicularis oculi niet meer overmatig hoeft samen te trekken.

De epicanthalplooien zijn door Duke-Elder ingedeeld in vier typen, afhankelijk van de anatomische plaats van waaruit de plooi ontstaat.15 Het zijn supraciliaire, palpebrale, tarsale, en omgekeerde typen. Deze classificatie is gebaseerd op de horizontale positie van punt P (Fig. 6). Wij denken echter dat deze classificatie klinisch niet van betekenis is voor Aziatische oogleden. Wij vinden geen supraciliair type bij Aziatische oogleden, en deze classificatie richt zich op epicanthus-gerelateerde huidplooi, vergelijkbaar met de meeste eerdere chirurgische methoden. Wanneer we een epicanthoplastie uitvoeren in slechts één ooglid, is de belangrijkste factor de hoeveelheid gesluierde canthus door de epicanthus. Omdat de epicanthal misvorming het gevolg is van verplaatsing van de bovenste orbicularis spier, en de belangrijkste gevolgen van de epicanthal evolutie verticaal huidtekort en huidspanning zijn in alle aspecten van de Aziatische dubbele ooglidplastiek, zijn verticale huidspanning op het bovenste ooglid en malpositionering van de preseptale orbicularis spier de belangrijkste factoren in de chirurgie van gecombineerde dubbele ooglidplastiek in plaats van punt P locatie (Figs. 7 en en88).

Hoe meer spanning op de bovenste ooglidhuid, hoe langer de transversale incisie en hoe meer horizontale advancement flap nodig zal zijn voor het toevoegen van huid in de verticale dimensie in de epicanthoplastiek. Afhankelijk van de aanwezige huidspanning, kan het ontwerp voor het mediane eindpunt van de incisie of de intraoperatieve verlenging van de incisie variëren. Het is echter moeilijk om de huidspanning kwantitatief te beoordelen door inspectie. Wij kunnen de huidspanning ruwweg schatten door het dubbele ooglid met een tang in de spreekkamer te simuleren. Wij stellen een verbeterde classificatie van epicanthus voor waarbij rekening wordt gehouden met de bijbehorende supratarsale plooi (fig. 9).