Abstract
Paraspinale en epidurale abcessen zijn zeldzame aandoeningen die vaak pas later in het ziekteproces worden gediagnosticeerd en een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit kunnen hebben. Predisponerende risicofactoren zijn diabetes, humaan immunodeficiëntievirus, intraveneus drugsmisbruik en een voorgeschiedenis van spinale chirurgie of injectie. Zij kunnen het ruggenmerg bedreigen door een drukkend effect, wat leidt tot sensomotorische stoornissen en uiteindelijk verlamming en dood. De diagnose kan een uitdaging zijn door de vertraagde presentatie van aspecifieke rugpijn of radiculaire pijn zoals pijn op de borst of buikpijn. Wij presenteren een zeldzaam geval van een patiënt met periumbilicale pijn, constipatie en urineretentie, bij wie uiteindelijk een paraspinaal abces werd gediagnosticeerd dat zich uitstrekte in de epidurale ruimte van T1 tot S2. Hij onderging een decompressieve laminectomie met incisie en drainage van de abcessen. De patiënt herstelde uitstekend na de operatie, en herhaalde magnetische resonantie beeldvorming na zes weken toonde resolutie van het abces.
1. Inleiding
Paraspinale en epidurale abcessen zijn zeldzame medische noodgevallen, geschat op ongeveer 0,2-1,2 gevallen per 10.000 ziekenhuisopnames . Uit de meta-analyse bleek dat de predisponerende risicofactoren voor de ontwikkeling van een epiduraal abces diabetes (15-53,7% gevallen), spinale chirurgie (22%), en intraveneus drugsgebruik (8,8%) omvatten. Enkele gevallen zouden verband houden met alcoholisme en trauma. In ongeveer een derde van de gevallen kan de infectiebron niet worden geïdentificeerd.
In een meta-analyse van 915 patiënten bij wie een epiduraal abces werd vastgesteld, waren de meest voorkomende symptomen rugpijn (71%), koorts (66%), en verlamming (34%) in latere stadia. Sommige symptomen zijn hoofdpijn, blaas- en darmstoornissen, prikkelbaarheid en buikpijn. Er zijn slechts een paar gepubliceerde case reports in de medische literatuur met betrekking tot buikpijn als het belangrijkste presenterende kenmerk van epidurale abcessen . Nog minder literatuur is gepubliceerd over het onderwerp van paraspinale abcessen. Voor zover wij weten, is er geen geval bekend van een paraspinaal en uitgebreid epiduraal abces met een vage buikpijn. Wij presenteren een zeldzaam geval van een jonge man die een acuut begin van periumbilicale pijn, constipatie en urineretentie vertoonde. Vervolgens werd een paraspinaal abces gevonden dat zich uitstrekte in de epidurale ruimte van T1 tot S2. Deze casus dient om een hoge klinische verdenkingsindex voor paraspinaal en epiduraal abces te benadrukken bij iemand die zich presenteert met vage buikpijn in afwezigheid van intra-abdominale pathologie.
2. Voorstelling casus
Een 25-jarige Chinees-Amerikaanse man kwam naar de spoedeisende hulp met twee dagen buikpijn. De pijn was scherp, gelokaliseerd rond het periumbilicalum, en straalde uit naar de bilaterale flank in een band-achtige formatie. De pijn was het ergst in rugligging en verbeterde in rechtopstaande positie. Zijn pijn was niet geassocieerd met laterale flexie van zijn heup, flexie, of extensie van zijn lumbale wervelkolom. Hij klaagde ook over subjectieve koorts, constipatie, en urineretentie. Hij ontkende koude rillingen, misselijkheid, emesis, anorexia, diarree, pijn op de borst, kortademigheid, trauma, zwakte, gevoelloosheid, of problemen met lopen te hebben. Hij kreeg senna, tramadol, en tamsulosine voorgeschreven voor zijn symptomen een dag voor een bezoek aan de spoedeisende hulp. Hij had geen voorafgaand ziektecontact. Er werd geen medische of chirurgische voorgeschiedenis gerapporteerd. De familiegeschiedenis was alleen positief voor hypertensie bij de vader. Hij ontkende te roken, alcohol te gebruiken of illegale drugs te gebruiken. Hij had geen voorgeschiedenis van tatoeages, acupunctuur, of eerdere bloedtransfusie.
Bij de eerste opname waren zijn vitale functies: temperatuur 99,8 F, hartslag 83 bpm, ademhalingsfrequentie 19/minuut, bloeddruk 136/69, en zuurstofsaturatie 97% op kamerlucht. Pertinente positieve bij lichamelijk onderzoek was tederheid in de navelstreek en licht tot matig ongemak in de rechter en linker flank bij diepe palpatie. Hij had ook twee kleine puistige laesies op zijn nek en kin die hij toeschreef aan zijn chronische acne. Hij had geen costovertebrale, spinale, en paraspinale gevoeligheid, kloppende pijn in de flanken, organomegalie, of Murphy’s teken. Hij had geen beperkt bewegingsbereik in de lumbale wervelkolom. De rechte been test lokte geen pijn in de onderrug uit. Er was geen focale bevinding bij een volledig neurologisch onderzoek. Zijn looppatroon was volledig intact. De rectale tonus was ook intact en er was geen fecale impactie. De eerste laboratoriumresultaten toonden een aantal witte bloedcellen van 27 k/uL, een bezinkingssnelheid van 72 mm/uur, C-reactief proteïne (CRP) van 35,5 mg/dL, lipase van 87 U/L, albumine van 2,9 g/dL, en een normale leverfunctie. Er werden initieel bloed- en urinekweken afgenomen. Computerized tomography (CT) scan van de buik toonde een kleine 2 mm niet-obstructerende calculus in de rechter nier, milde anterieure wigging van L1 en T12 consistent met milde compressies, posterieure uitpuilende annulus bij L4-L5 met schijnbare matige kanaalvernauwing, en gebieden van lage dichtheid in de posterieure paraspinale spieren (figuur 1). Omdat men zich zorgen maakte over spinale pathologie op een CT-scan, werd een MRI (magnetic resonance imaging) van de lumbale wervelkolom gemaakt. Het toonde uitgebreide extradurale collectie waarbij de dorsale lumbale wervelkolom met waarschijnlijk uitgebreide epidurale abces zich uitstrekt van de bovenste dorsale regio helemaal naar de distale conus medullaris, het verplaatsen van de caliac sac anteriorly (figuren 2 en 3). Er waren ook heterogene laesies waarbij de paraspinale spieren bilateraal betrokken waren met een ringvergroting die consistent was met abcessen.
Patiënt werd gestart met een empirisch antibioticum met IV vancomycine en piperacilline-tazobactam. Met toestemming van de patiënt werd hij naar de operatiekamer gebracht voor een neurochirurgische ingreep. Hij onderging een T1-S2 decompressieve laminectomie met drainage van epiduraal abces en bilaterale drainage van lumbosacrale paraspinale spierabcessen. De initiële bloedkweken en chirurgische kweken kweekten meticilline-gevoelige Staphylococcus aureus. Transesofageale echocardiogram toonde geen valvulaire vegetatie. Antibiotica werd overgeschakeld op nafcilline. De patiënt begon te lopen op postoperatieve dag 2. Hij werd vervolgens naar huis ontslagen met fysiotherapie en IV nafcilline voor een totaal van zes weken. Herhaalde MRI na zes weken toonde resolutie van zowel de paraspinale als de epidurale abcessen.
3. Discussie
Paraspinale en epidurale abcessen zijn zeldzame aandoeningen die vaak verkeerd gediagnosticeerd kunnen worden tenzij artsen een hoge verdenkingsindex hebben. Algemeen aanvaarde staging systemen die gebruikt worden voor het schetsen van de progressie van de symptomen voor epidurale abcessen zijn (1) spinale pijn op het aangetaste niveau, (2) radiculaire pijn, (3) sensomotorisch tekort onder de laesie met neurogene blaas of darm, en (4) verlamming en dood. In zeldzame gevallen kunnen de radiculaire symptomen, zoals pijn op de borst of in de buik, de enige symptomen zijn. Het mechanisme van deze radiculaire pijnen is via dermatomale distributie van het aangetaste spinale gebied. Het is vaak een uitdaging om de diagnose te stellen in de vroege stadia van het ziekteproces, tenzij clinici een hoge verdenkingsindex hebben.
De incidentie van abdominale pijn geassocieerd met spinaal epiduraal abces is zeldzaam, met slechts een paar gerapporteerde gevallen. Hagan en Adjogatse meldden een 47-jarige man die een laparotomie onderging voor een acuut abdomen en vervolgens een epiduraal abces bleek te hebben. Prasad en De Vere meldden ook een soortgelijk geval bij een pediatrische patiënt. Vier andere gevallen zijn gerapporteerd over spinaal epiduraal abces met abdominale pijn als hoofdklacht. Er is echter nog nooit een casus beschreven van een paraspinaal abces met een uitgebreid epiduraal abces gepresenteerd met vage buikpijn.
In onze casus had de patiënt geen risicofactoren en waren zijn presenterende symptomen erg vaag, wat ons ertoe bracht om in eerste instantie te onderzoeken op intra-abdominale pathologieën. De bijkomende klachten van urineretentie en constipatie waren “rode vlaggen” waaraan wij veel aandacht besteedden in onze evaluatie. We kwamen tot onze uiteindelijke diagnose na zorgvuldige evaluatie van het septische profiel van de patiënt met ernstige leukocytose, verhoogd CRP, en een verdachte CT van de buik bevinding en uiteindelijk besloten om verder te gaan met MRI beeldvorming op een sequentiële manier. Wij speculeerden dat onze patiënt een voorbijgaande bacteriëmie had door pustuleuze acne en bacteriën die zich in de paraspinale spier hadden genesteld als gevolg van mechanisch rugletsel. Echter, door het ontbreken van een anamnese van de patiënt, kunnen we de bron van de bacteriëmie en abcesvorming niet specifiek aanwijzen.
Zelfs paraspinaal abces en groot epiduraal abces kunnen aanwezig zijn met een subtiele klacht zoals in het geval van onze patiënt. Deze casus benadrukt het belang van een zorgvuldige evaluatie van vage buikpijn in afwezigheid van abdominale pathologie, omdat dit een paraspinaal en epiduraal abces zou kunnen imiteren. De diagnose moet een hoge klinische verdenkingsindex vereisen. Vroegtijdige diagnose is de sleutel tot een optimale uitkomst bij paraspinale en epidurale abcessen.
Belangenverstrengeling
De auteurs hebben geen belangenverstrengeling aan te geven.