Over ons

Inleiding

Dialectische gedragstherapie (DBT) is een cognitieve gedragsbehandeling die oorspronkelijk werd ontwikkeld voor de behandeling van chronisch suïcidale personen met de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD) en die nu wordt erkend als de gouden standaard psychologische behandeling voor deze populatie. Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat het effectief is bij de behandeling van een breed scala aan andere stoornissen, zoals middelenafhankelijkheid, depressie, posttraumatische stress-stoornis (PTSS) en eetstoornissen. Als zodanig is DBT een transdiagnostische, modulaire behandeling.

De term “dialectisch” betekent een synthese of integratie van tegengestelden. De primaire dialectiek binnen DBT is die tussen de schijnbaar tegengestelde strategieën van acceptatie en verandering. Bijvoorbeeld, DBT-therapeuten accepteren cliënten zoals ze zijn, terwijl ze ook erkennen dat ze moeten veranderen om hun doelen te bereiken. Bovendien zijn de vaardigheden en strategieën die in DBT worden onderwezen in evenwicht in termen van acceptatie en verandering. De vier vaardigheidsmodules omvatten twee sets van op acceptatie gerichte vaardigheden (mindfulness en distress tolerance) en twee sets van op verandering gerichte vaardigheden (emotieregulatie en interpersoonlijke effectiviteit).

Componenten van DBT

• Er zijn vier componenten van uitgebreide DBT: vaardigheidstraining groep, individuele behandeling, DBT telefonische coaching, en consultatieteam.
• DBT vaardigheidstraining groep is gericht op het vergroten van de capaciteiten van cliënten door hen gedragsvaardigheden te leren. De groep wordt geleid als een klas waar de groepsleider de vaardigheden aanleert en huiswerk toewijst voor cliënten om te oefenen met het gebruik van de vaardigheden in hun dagelijks leven. De groepen komen wekelijks bijeen gedurende ongeveer 2,5 uur en het duurt 24 weken om het volledige vaardighedencurriculum te doorlopen, dat vaak wordt herhaald om een programma van 1 jaar te maken. Er zijn ook kortere programma’s ontwikkeld die slechts een deel van de vaardigheden aanleren voor specifieke doelgroepen en settings.
• DBT individuele therapie is gericht op het verbeteren van de motivatie van de cliënt en het helpen van cliënten om de vaardigheden toe te passen op specifieke uitdagingen en gebeurtenissen in hun leven. In het standaard DBT-model vindt individuele therapie één keer per week plaats gedurende ongeveer 60 minuten en vindt gelijktijdig plaats met vaardigheidsgroepen.
• DBT telefonische coaching is gericht op het geven van coaching op het moment zelf aan cliënten over hoe zij vaardigheden kunnen gebruiken om effectief om te gaan met moeilijke situaties die zich in hun dagelijks leven voordoen. Cliënten kunnen hun individuele therapeut bellen tussen de sessies door om coaching te ontvangen op de momenten dat ze de hulp het meest nodig hebben.
• DBT-therapeutenteam is bedoeld als therapie voor de therapeuten en ter ondersteuning van DBT-aanbieders in hun werk met mensen die vaak ernstige, complexe, moeilijk te behandelen stoornissen hebben. Het consultatieteam is bedoeld om therapeuten te helpen gemotiveerd en competent te blijven, zodat ze de best mogelijke behandeling kunnen bieden. Teams komen meestal wekelijks bijeen en bestaan uit individuele therapeuten en groepsleiders die de verantwoordelijkheid voor de zorg voor elke cliënt delen.

DBT Vaardigheden

DBT omvat vier gedragsvaardigheidsmodules, met twee op acceptatie gerichte vaardigheden (mindfulness en distress tolerance) en twee op verandering gerichte vaardigheden (emotieregulatie en interpersoonlijke effectiviteit).

• Mindfulness: de beoefening van volledig bewust en aanwezig zijn in dit ene moment
• Distress Tolerantie: hoe pijn in moeilijke situaties te verdragen, niet te veranderen
• Interpersoonlijke Effectiviteit: hoe te vragen om wat je wilt en nee te zeggen met behoud van zelfrespect en relaties met anderen
• Emotie Regulering: hoe kwetsbaarheid voor pijnlijke emoties te verminderen en emoties die je wilt veranderen te veranderen

Er is steeds meer bewijs dat DBT-vaardigheidstraining alleen een veelbelovende interventie is voor een breed scala van zowel klinische als niet-klinische populaties en in verschillende settings.

DBT Behandelingsdoelen

Cliënten die DBT krijgen, hebben meestal meerdere problemen die behandeling behoeven. DBT gebruikt een hiërarchie van behandeldoelen om de therapeut te helpen de volgorde te bepalen waarin de problemen moeten worden aangepakt. De behandeldoelen in volgorde van prioriteit zijn:

• Levensbedreigend gedrag: In de eerste plaats worden gedragingen aangepakt die tot de dood van de cliënt kunnen leiden, waaronder zelfmoordcommunicatie, zelfmoordgedachten en alle vormen van suïcidale en niet-suïcidale zelfverwonding.
• Gedrag dat de therapie belemmert: Dit omvat elk gedrag dat interfereert met de cliënt die een effectieve behandeling ontvangt. Dit gedrag kan van de kant van de cliënt en/of de therapeut zijn, zoals te laat komen op sessies, afspraken afzeggen, en niet meewerken aan het bereiken van behandeldoelen.
• Kwaliteit van het leven gedrag: Deze categorie omvat elk ander soort gedrag dat cliënten belemmert in het hebben van een redelijke kwaliteit van leven, zoals stoornissen, relatieproblemen, en financiële of huisvestingscrises.
• Vaardigheden verwerven: Dit verwijst naar de behoefte van cliënten om nieuw vaardig gedrag te leren om ineffectief gedrag te vervangen en hen te helpen hun doelen te bereiken.

DBT Behandelingsfasen

DBT is verdeeld in vier behandelingsfasen. De stadia worden gedefinieerd door de ernst van het gedrag van de cliënt, en therapeuten werken met hun cliënten om de doelen van elk stadium te bereiken in hun vooruitgang naar een leven dat zij als de moeite waard ervaren.

• In stadium 1 is de cliënt ellendig en is zijn gedrag uit de hand gelopen: hij probeert misschien zelfmoord te plegen, zichzelf te verwonden, drugs en alcohol te gebruiken, en/of zich bezig te houden met andere vormen van zelfdestructief gedrag. Als cliënten voor het eerst met DBT-behandeling beginnen, beschrijven ze hun ervaring vaak als “in de hel zijn”. Het doel van Fase 1 is voor de cliënt om van oncontroleerbaarheid te komen tot gedragscontrole.
• In Fase 2 leven ze een leven van stille wanhoop: hun gedrag is onder controle maar ze blijven lijden, vaak als gevolg van trauma’s uit het verleden en invalidatie. Hun emotionele ervaring is geremd. Het doel van Fase 2 is de cliënt te helpen van een toestand van stille wanhoop naar een toestand van volledige emotionele ervaring.
• In Fase 3 is de uitdaging te leren leven: levensdoelen te definiëren, zelfrespect op te bouwen, en vrede en geluk te vinden. Het doel is dat de cliënt een leven leidt van gewoon geluk en ongeluk.

Voor sommige mensen is een vierde stadium nodig: het vinden van een diepere betekenis. Linehan heeft een stadium 4 voorgesteld speciaal voor cliënten voor wie een leven van gewoon geluk en ongeluk niet voldoet aan een verder doel van vervulling of een gevoel van verbondenheid met een groter geheel. In dit stadium is het doel van de behandeling voor de cliënt om van een gevoel van incompleetheid te bewegen naar een leven dat een voortdurend vermogen inhoudt tot ervaringen van vreugde en vrijheid.

DBT Research Findings

Tot op heden zijn er negen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd en vijf gecontroleerde onderzoeken van DBT (bekijk alle publicaties). Twee van deze onderzoeken (uitgevoerd in onze onderzoekskliniek) waren specifiek gericht op suïcidale vrouwen met BPD, en we zitten midden in een derde onderzoek gericht op dezelfde populatie. In onze eerste studie werden resultaten ten gunste van DBT gevonden in elk DBT-doelgebied. Vergeleken met treatment-as-usual (TAU), hadden DBT proefpersonen significant minder kans op een zelfmoordpoging of zelfverwonding, rapporteerden ze minder opzettelijke zelfverwonding episodes op elk assessment punt, hadden ze minder medisch ernstige opzettelijke zelfverwonding episodes en minder drop-out van de behandeling, gingen ze minder vaak naar psychiatrische afdelingen, hadden ze minder opnamedagen in de psychiatrie, rapporteerden ze minder woede, en verbeterden ze meer op scores van zowel globale als sociale aanpassing. In onze tweede studie vergeleken we DBT met een veel sterkere controleconditie, behandeling door niet-gedragsdeskundigen uit de gemeenschap (TBE). In vergelijking met TBE verminderde DBT het aantal suïcidepogingen met de helft, waren er minder medisch ernstige episoden van zelfverwonding, lagere percentages van uitval uit de behandeling, en minder opnames op zowel spoedeisende hulpafdelingen als opnameafdelingen vanwege suïcidaliteit. In studies van DBT voor BPD-patiënten die buiten onze onderzoekskliniek zijn uitgevoerd, heeft DBT beter gepresteerd dan controlebehandelingen in het verminderen van opzettelijke zelfverwonding, suïcidale ideatie, ziekenhuisopnames, hopeloosheid, depressie, dissociatie, woede en impulsiviteit. In studies van middelenafhankelijke BPD-patiënten, uitgevoerd in onze onderzoekskliniek en op andere plaatsen, bleek DBT superieur aan controlebehandelingen in het verminderen van middelengebruik.

DBT Kosteneffectiviteit

Er is steeds meer bewijs dat DBT de kosten van behandeling verlaagt. De American Psychiatric Association (1998) schatte bijvoorbeeld dat DBT de kosten met 56% verminderde – bij vergelijking van het behandelingsjaar met het jaar voorafgaand aan de behandeling – in een programma in de gemeenschap. De kostenreductie bleek vooral uit een afname van het aantal face-to-face spoedeisende hulpcontacten (80%), ziekenhuisdagen (77%), gedeeltelijke ziekenhuisopnames (76%) en crisisbeddagen (56%). De daling van de ziekenhuiskosten (~$26.000 per cliënt) was veel groter dan de stijging van de kosten voor ambulante diensten (~$6.500 per cliënt).

De kosteneffectiviteit van DBT strekt zich ook uit na het behandeljaar, zoals blijkt uit een recent onderzoek in een VA-ziekenhuisomgeving. Meyers en collega’s (2014) vonden dat veteranen die een DBT-behandeling kregen, het gebruik van ambulante geestelijke gezondheidsdiensten in het daaropvolgende jaar met 48% significant hadden verminderd. Misschien nog belangrijker is dat de studie aantoonde dat het gebruik van dure intramurale diensten met 50% afnam en de verblijfsduur met 69%. De auteurs concludeerden dat elk individu in DBT-behandeling bijna $6.000 minder aan totale diensten gebruikte in het jaar volgend op de DBT-behandeling in vergelijking met het jaar voorafgaand aan de DBT-behandeling. In hun steekproef van 41 cliënten was de totale kostendaling bijna een kwart miljoen dollar. Interessant genoeg concludeerden de auteurs ook dat de kosten van de DBT-behandeling niet statistisch verschillend waren (in feite ongeveer 400 dollar minder) dan de gemiddelde poliklinische kosten van het jaar vóór de DBT-behandeling.

Kosteneffectiviteitsstudies in andere landen zijn moeilijk nauwkeurig te vergelijken met die in de VS vanwege schommelingen in wisselkoersen, samengestelde inflatie en enorm verschillende kosten in de gezondheidszorg. Nochtans werden gelijkaardige resultaten gereproduceerd in Australië waar een 6 maanden durend DBT programma het aantal ziekenhuisdagen met 70% verminderde (Prendergast & McCausland, 2007). Een andere Australische studie (Pasieczny & Connor, 2011) vond dat DBT de kosten met ongeveer 33% verminderde in vergelijking met treatment-as-usual over 6 maanden. Opvallend was dat degenen die de gebruikelijke behandeling kregen, zes keer meer kosten maakten als gevolg van opnamedagen. Vergelijkbare resultaten werden bereikt in Zweden (Perseius et al., 2004) en Wales (Amner, 2012).

Aternatief, in een poging om de baten in plaats van de kosten te onderzoeken, schatte een instelling voor jeugddelinquenten in de staat Washington dat een financieel voordeel van 38,05 dollar werd bereikt voor elke dollar die werd uitgegeven aan hun DBT-programma (Aos et al., 2004). Evenzo vond een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk dat voor elke 36 GBP uitgegeven aan DBT een vermindering van 1% in zelfbeschadiging werd bereikt (Priebe, 2012). Bij onderzoek naar de totale maatschappelijke kosten (gebaseerd op verbruik van hulpbronnen en productiviteitsverlies), berekende een Duitse studie een reductie van bijna 50% in maatschappelijke kosten-van-ziekte bij vergelijking van het behandeljaar en het jaar na de behandeling (Wagner et al., 2014). Samenvattend wijzen economische evaluaties van DBT op het volgende: a) reductie in kosten in vergelijking met het voorafgaande behandeljaar; b) reductie in kosten in vergelijking met treatment-as-usual; c) afname in langdurig servicegebruik bij personen met een hoog servicegebruik; d) een potentieel financieel voordeel voor de behandelinstelling en; e) een potentiële afname in maatschappelijke kosten.

Citations

American Psychiatric Association (1998). Gold Award: Integratie van dialectische gedragstherapie in een programma voor geestelijke gezondheidszorg in de gemeenschap. Psychiatric Services, 49(10). 1338-1340.