Een korte bespreking door Jonathan Krant, MD, GHLF en CreakyJoints Chief Medical Director
Dr. Krant is een gediplomeerd reumatoloog met 20 jaar klinische ervaring in het leiden van een academische dienst.
Osteoartritis
Osteoartritis (OA, DJD) is een breed gedefinieerde aandoening die ontstaat door verlies van gewrichtskraakbeen en degradatie van onderliggend bot. OA is typisch niet-inflammatoir en is afgeleid van het Griekse ‘osteo’ (bot) en ‘itis’ (ontsteking) – sommigen vinden dat osteoartrose een meer accurate karakterisering van de ziektetoestand is.
Er is ‘nodale’ OA (typisch de knopen van Heberden en Bouchard van de kleine gewrichten van de handen), evenals minder vaak voorkomende ‘erosieve’ OA, waarvan algemeen wordt aangenomen dat deze inflammatoir van aard is. Risicofactoren voor primaire OA zijn onder meer genetica (met een verhoogde incidentie bij tweelingzonen van aangetaste ouders), mechanische stress (met inbegrip van verkeerde uitlijning), verlies van kraakbeen en neurogene oorzaken van de ziekte. Secundaire OA wordt vaak gezien in de context van reumatoïde artritis, jicht, diabetes, hypothyreoïdie en infectie, naast andere oorzaken.
Kraakbeen bestaat uit een sponsachtig materiaal, proteoglycaan genaamd, dat zowel vocht absorbeert als het onder druk weer uitzet. Veranderingen in de biologie van proteoglycan resulteren in zowel een hoger vochtgehalte als een verminderde samendrukbaarheid. Naarmate het vermogen om belasting te weerstaan afneemt, neemt de impact van de belasting op het onderliggende (subchondrale) bot toe, met uiteindelijk cysteuze degeneratie en spoorvorming.
Dit onvermijdelijke proces van kraakbeenfalen, vernauwing van de gewrichtsruimte en benige erosie leidt tot pijn bij het lopen (vooral in de heupen, knieën en lumbale wervelkolom) en aanzienlijke invaliditeit. De bekende klinische correlaties van intolerantie voor lichaamsbeweging, gewichtstoename, immobiliteit en stemmingswisselingen zijn welbekend bij 27 miljoen (of meer) Amerikanen, wier OA verantwoordelijk is voor 25% van de doktersbezoeken en 50% van het gebruik van NSAID’s op recept.
Er is ondubbelzinnig bewijs dat de combinatie van gewichtsverlies, lichaamsbeweging, gebruik van pijnstillers (oraal, injecteerbaar en plaatselijk) en hulpmiddelen (steunzolen, wandelstokken) voor patiënten met OA ondersteunt. Gewrichtsinjecties met “visco-elastische” hyaluronzuurderivaten bieden voor sommigen een tijdelijk voordeel, terwijl het gebruik van orale NSAID’s (ibuprofen, Naprosyn en dergelijke) gunstig is, maar niet zonder een aanzienlijk risico van maag-darmbloedingen en een verminderde nierfunctie bij continu gebruik gedurende 6 weken of langer. Tylenol kan minder risico op bijwerkingen geven, en heeft goede pijnstillende eigenschappen wanneer het in de volledige therapeutische dosis wordt ingenomen.
Topische NSAID’s (bijvoorbeeld diclofenac druppels of gel die in het gewrichtskapsel worden gewreven) hebben bewezen baat te hebben, en er is beperkt klinisch, op onderzoek gebaseerd bewijs ter ondersteuning van specifieke voedingssupplementen voor de behandeling van de OA-ziekte.
Een van de grote mysteries voor artsen die patiënten met OA behandelen is de duidelijke discrepantie tussen de vergevorderde radiografische verschijning van de ziekte en de klinische kenmerken. Ondanks de virtuele ‘bot op bot’ anatomie blijven sommige patiënten hardlopen, fietsen, wandelen en aan racketsport doen, terwijl anderen, met een radiografisch minder zichtbare ziektelast, dramatisch meer aangedaan zijn. Comorbide aandoeningen, medicijntolerantie (vooral bij opioïde analgetica), onwil om gedragsverandering te omarmen en andere managementproblemen maken OA tot een uitdagende aandoening, zowel voor de patiënt als voor de arts.
Rheumatoïde artritis
Rheumatoïde artritis (RA) is de prototypische auto-immuunziekte, gekenmerkt door de vijf kardinale tekenen van ontsteking (warmte, roodheid, zwelling, gevoeligheid en verminderde functie).
Hoewel de gewrichten en orgaansystemen vaak aangetast zijn, zijn de vermoeidheid, episodische koorts en malaise die gepaard gaan met de vroege ziekte, verlammende kenmerken met een aanzienlijke impact op patiënten met nieuw gediagnosticeerde RA. Gewoonlijk komt RA voor bij mensen in de leeftijd van midden twintig tot midden vijftig (met een vrouwelijk overwicht van 2:1), bij 1-2% van de wereldbevolking met occasionele variaties in prevalentie.
Deze korte bespreking zal de genetica van de ziektegevoeligheid, de klinische kenmerken en de therapeutische opties voor patiënten met RA behandelen, met inbegrip van de controversiële gebieden van ziekteherkenning en de strategieën die gebruikt worden om de ziekte met variaties in klinische activiteit te behandelen. Controverses rond toegang en distributie worden ook besproken.
A wordt verondersteld het resultaat te zijn van een combinatie van genetisch bepaalde risicofactoren en omgevingsblootstellingen die individuen aan risico blootstellen. De HLA-DR4 locus is een gevestigde genetische vatbaarheidsmarker, en IgM reumafactor (RF) is een vaak aangetroffen plasmabiomarker van de ziekte. De interleukines, met name IL-1 en IL-6, zijn bekende cytokines die worden geproduceerd door geactiveerde cellen die betrokken zijn bij de ziekteactiviteit, en de erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR), C-reactief proteïne (CRP), het aantal bloedplaatjes en fibrinogeen zijn niet-specifieke ontstekingsmarkers, die vaak bij patiënten zowel vóór als na therapeutische interventie worden gevolgd als surrogaatmarkers voor klinische respons. Diverse infecties zijn genoemd als mogelijke veroorzakers van de ziekte bij genetisch vatbare personen, waaronder virale en mycoplasma-infecties van de bovenste luchtwegen. Patiënten met een vroege ziekte kunnen een explosief begin van gewrichtszwelling melden, samen met koorts, vermoeidheid en algemene malaise. Daarentegen ontwikkelen sommige patiënten met RA nooit dergelijke “full-blown” kenmerken en presenteren zich met eerder indolente symptomen (pijn, gevoeligheid, pijn) die meestal blijven bestaan op een laag niveau van ziekteactiviteit.
Therapeutische strategieën zijn een onderwerp van discussie in de reumatologische gemeenschap. Aan patiënten met een explosief begin van de ziekte worden vaak matige doses prednison of prednisolon voorgeschreven, samen met NSAID’s voor een interval van vier tot zes weken. Een gebrek aan respons of het aanhouden van klinische kenmerken kan leiden tot het voorschrijven van een DMARD (methotrexaat, hydroxychloroquine, azulfadine) naast DMARD’s, NSAID’s plus/minus steroïden. Patiënten kunnen maximaal 12 weken op deze manier worden behandeld voordat een biologische therapie wordt overwogen.
Biologische middelen die gericht zijn tegen selectieve elementen van het ontstekingstraject, kunnen vanaf de 12e week van voortdurende ziekteactiviteit worden toegevoegd. De behandelende reumatoloog kan kiezen uit een groot aantal moleculen, waaronder zowel sq- als infusieregimes met TNF-antagonisten, IL-1- en IL-6-remmers en, indien de ziekteactiviteit aanhoudt, selectieve B-celinhibitortherapie die via infusie kan worden toegediend. Sinds kort is er een orale therapie beschikbaar die zich richt op de janus kinase pathway, en de potentiële voordelen van de ontwikkeling van doelgerichte, effectieve therapieën die kunnen worden gebruikt in combinatie met achtergrond DMARD (met beperkte bijwerkingen) is de heilige graal geworden van de geneesmiddelenontwikkeling op dit gebied.
De nadelen van parenterale therapie voor reumatoïde artritis (en zijn neven, de inflammatoire spondyloarthropathieën) zijn legio. Injectieplaatsreacties met erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR) bij subcutane therapie, laaggradige infecties, mogelijke interacties tussen geneesmiddelen en maligniteit zijn gebieden waarop zowel patiënten als artsen actief toezicht moeten houden. Het ideale tijdstip voor de toediening van geneesmiddelen, de waarde van het volharden in één middel (in vergelijking met het overschakelen binnen een klasse of naar een andere klasse geneesmiddelen) is een ander gebied waarover intensief wordt gediscussieerd.
Wetgevende inspanningen om geneesmiddelen beschikbaar te maken voor de behoeftigen (deze moleculen kunnen meer dan 30.000 dollar per jaar kosten), en veranderende algoritmen onder de vergoedingsregelingen voor de toegang tot geneesmiddelen blijven zich ontwikkelen. Er zijn aanzienlijke belemmeringen voor de toegang op verschillende continenten, gebaseerd op verschillen in budget en risicotolerantie tussen gezondheidsinstanties in het buitenland. Tenslotte vormen ook de vereisten voor een veilige verzending, met inbegrip van de handhaving van de koudeketen en een voorzichtige behandeling van kwetsbare eiwitten, belangrijke belemmeringen voor de distributie van geneesmiddelen.
Het belangrijkste element in de dialoog over RA is een vroegtijdige herkenning van de ziekte. Inzicht in de proteïsche manifestaties van de ziekte, zowel explosief beginnende als indolente fenotypen, alsmede verschillende benaderingen van het ziektebeheer vormen de kunst en de wetenschap van het omgaan met RA.