Meer dan alleen een blauwe plek:

Kneuzingen bij kinderen vormen een diagnostische uitdaging voor zorgverleners. Blauwe plekken kunnen worden veroorzaakt door een onderliggende medische aandoening, letsel door een ongeval of fysieke mishandeling. Geschat wordt dat meer dan 50% van de kinderen ouder dan 1 jaar blauwe plekken heeft als gevolg van licht letsel door een ongeval. Blauwe plekken zijn echter ook de meest voorkomende verwondingen bij kinderen die lichamelijk zijn mishandeld. Het onderscheiden van toevallige blauwe plekken van toegebracht letsel kan moeilijk zijn voor clinici. Recente literatuur biedt richtlijnen om medische professionals te helpen bij het maken van onderscheid tussen mishandeling en accidentele blauwe plekken. De literatuur suggereert ook dat blauwe plekken het eerste teken van fysieke mishandeling kunnen zijn en dat er een verband bestaat tussen vroeg mishandeld letsel en later ernstig letsel. In bijna 40% van de fatale of bijna-fatale gevallen hebben lichamelijk mishandelde kinderen een voorgeschiedenis van een kleine verwonding zoals blauwe plekken, en recent onderzoek suggereert dat zorgverleners vaak op de hoogte zijn van de kleine verwonding. Medische zorgverleners hebben een unieke kans om misbruik te herkennen voordat het escaleert, maar om effectief te kunnen ingrijpen moeten zij goed begrijpen wanneer een blauwe plek “meer dan een blauwe plek” kan zijn. Zij moeten in staat zijn om:
– Onderscheid te maken tussen accidenteel letsel en toegebracht trauma.
– Zuigelingen en kinderen te behandelen die zich presenteren met verdachte blauwe plekken.
– De ernst en betekenis van blauwe plekken bij een zuigeling kunnen inschatten.

Voorbeeld
In een casus die het belang van interventie illustreert, kwam een 2-maanden oude baby bij de huisarts met een zwelling aan de rechterkant van zijn hoofd. Er was geen voorgeschiedenis van trauma gemeld en het kind zag er verder goed uit. De moeder merkte op dat de baby “gemakkelijk blauwe plekken leek te krijgen” en dat zij een paar weken daarvoor blauwe plekken op zijn voorhoofd en wang en op zijn vingertoppen had gezien. De blauwe plekken waren sindsdien verdwenen.

Het kind was voldragen geboren na een voorspoedige zwangerschap en had vitamine K gekregen. Bij onderzoek in de huisartspraktijk zag het kind er goed uit en was het alert en actief. De enige bevinding van belang was een rechtszijdige cefalohematoom (figuur 1). Er werden geen onderzoeken verricht en de arts stelde de moeder gerust met de mededeling dat het kind er goed uitzag.

Twee weken later meldde de zuigeling zich bij de spoedeisende hulp van het plaatselijke ziekenhuis. Hij reageerde niet en had een aanval. De ouders verklaarden dat de baby de afgelopen dagen slaperiger was geworden en minder voeding had gekregen. De vader merkte ook op dat een soortgelijke hoofdhuid zwelling was verschenen aan de linkerkant van het hoofd van de baby de dag voor de presentatie, hoewel opnieuw geen geschiedenis van trauma werd verstrekt door de ouders.

Een CT-scan van het hoofd onthulde een acute subdurale bloeding, cerebraal oedeem, en biparietale schedel fracturen (figuur 2). Een onderzoek van het skelet toonde verder genezende breuken van de ribben. Gezien de tekenen van mishandeling werd contact opgenomen met de kinderbescherming en werd een onderzoek ingesteld.

Onderscheid maken tussen accidentele en toegebrachte blauwe plekken
Kneuzingen bij een zuigeling of kind kunnen de aanleiding zijn voor het medische bezoek of kunnen een incidentele bevinding zijn. Bij de beoordeling van blauwe plekken moeten artsen rekening houden met de volgende kenmerken.

Ontwikkeling-mobiel vs niet-mobiel
“Wie niet kruist, krijgt zelden blauwe plekken.” Het risico op blauwe plekken is direct gerelateerd aan de mate van onafhankelijke mobiliteit van een kind. Sugar en collega’s onderzochten bijna 1000 gezonde kinderen jonger dan 3 jaar en ontdekten dat blauwe plekken zeldzaam waren bij kinderen jonger dan 6 maanden (0,6%) en ongewoon bij kinderen jonger dan 9 maanden (1,7%).

Verder ontwikkelt bijna 20% van de zuigelingen, ongeacht hun leeftijd, die beginnen te kruipen en te kruipen (lopen met steun), blauwe plekken, en meer dan 50% van de zelfstandig lopende kinderen heeft blauwe plekken. Er zijn talrijke gevallen bekend van zuigelingen die uiteindelijk een fatale verwonding opliepen nadat was vastgesteld dat zij kleine kneuzingen hadden, in sommige gevallen een enkele kneuzing, die niet was onderzocht. Sheets en collega’s voerden een case-control retrospectieve studie uit om te bepalen hoe vaak misbruikte zuigelingen een voorgeschiedenis van letsel hebben. Zij definieerden zo’n “verklikkerende” verwonding als “een eerdere verwonding gerapporteerd in de medische geschiedenis die verdacht was voor mishandeling omdat de zuigeling niet kon kruisen of de verklaring ongeloofwaardig was”. Kneuzingen waren het meest voorkomende verklikkerende letsel en werden aangetroffen bij bijna 25% van de zuigelingen met hoofdletsel door mishandeling. In deze studie waren de zorgverleners op de hoogte van het verklikkerletsel in 42% van de mishandelingsgevallen. Zoals uit onze casus blijkt, waren de kneuzingen bij de zuigeling van vroeger en leken ze onbeduidend, maar toch bleek het uiteindelijk om een verklikkerletsel te gaan. Elke blauwe plek bij een niet-mobiele zuigeling, hoe klein ook, moet nader worden onderzocht.

Locatie-hard vs zacht
Mobiele kinderen blijken vaak blauwe plekken te hebben als gevolg van trauma’s door activiteiten in hun kindertijd. Kneuzingen door een ongeval worden meestal aangetroffen op harde botuitsteeksels, meestal aan de voorkant van het lichaam van het kind. Onopzettelijke blauwe plekken bij een beweeglijk kind komen meestal voor op de schenen, knieën, ellebogen, voorhoofd, neus, kin, en de achterhoofdsknobbel. Bij mishandelde kinderen kunnen blauwe plekken overal op het lichaam voorkomen, hoewel ze het vaakst op het hoofd worden aangetroffen. Bovendien worden toegebrachte blauwe plekken vaak aangetroffen op zachte delen van het lichaam, namelijk de wangen, oren, nek, romp, billen en armen. Pierce en collega’s ontwikkelden een klinisch beslissingsinstrument om de waarschijnlijkheid van fysieke mishandeling te voorspellen bij kinderen jonger dan 4 jaar die vanwege een trauma op de intensive care afdeling voor kinderen werden opgenomen. Kenmerken van blauwe plekken van toegebrachte en accidentele trauma’s werden vergeleken, met name het aantal blauwe plekken en hun locatie. Kneuzingen die voorspellend waren voor mishandeling werden gevonden op de torso, oor, of nek (TEN) regio bij kinderen tot 4 jaar oud, of op elke locatie bij zuigelingen jonger dan 4 maanden oud. Op basis van hun gegevens ontwikkelden Pierce en collega’s de TEN-4 body region and age-based bruising clinical decision tool, die drie screeningsvragen stelt:
– Zijn er blauwe plekken in de TEN-regio van het lichaam van een kind tot de leeftijd van 4 jaar?
– Zijn er overal blauwe plekken op het lichaam van een kind jonger dan 4 maanden?
– Is er een ongeval in een openbare omgeving waargenomen dat de blauwe plekken in de TEN-regio bij een kind of in een andere regio bij de zuigeling verklaart?

Dit model bleek een sensitiviteit te hebben van 97% en een specificiteit van 84% voor het voorspellen van mishandeling. Zoals uit onze casus blijkt, had een onderzoek van het eerste geval van blauwe plekken, dat waarschijnlijk was toegebracht, verder letsel door mishandeling kunnen voorkomen.

Aantal blauwe plekken
Meer dan 50% van beweeglijke kinderen zal blauwe plekken hebben, maar welk aantal blauwe plekken wordt als normaal beschouwd? In het eerder genoemde onderzoek van Sugar en collega’s vertoonden cruisende kinderen één tot vijf blauwe plekken en lopende kinderen één tot elf blauwe plekken (gemiddeld 2,4 blauwe plekken per verwond kind). Het merendeel van deze blauwe plekken (93%) werd aangetroffen boven benige uitsteeksels. Labbe en Caouette onderzochten bijna 1500 kinderen in de leeftijd van 0 maanden tot 17 jaar en stelden vast dat 17% van de kinderen 5 huidletsels had en 4% 10 of meer huidletsels. Minder dan 1% van de totale steekproef van kinderen had 15 of meer huidletsels. De meeste huidletsels waren blauwe plekken, maar kinderen vertoonden ook schaafwonden en krassen. Labbe en Caouette concludeerden dat het zeldzaam was om 15 of meer huidletsels te vinden bij een kind, en het was vooral zeldzaam om blauwe plekken te vinden bij een zuigeling jonger dan 9 maanden.

Gepatenteerde of geclusterde blauwe plekken
Het is algemeen aanvaard dat blauwe plekken op de huid die een voorwerp of patroon afbeelden, zeer verdacht zijn voor toegebracht trauma. Zo kan een lineaire kneuzing erop wijzen dat het kind met een stokachtig voorwerp is geslagen, en kunnen parallelle lineaire kneuzingen erop wijzen dat het kind met de hand is geslagen. Clusters van blauwe plekken worden vaak aangetroffen bij mishandelde kinderen en wijzen op afweerverwondingen, of grijpsporen, vooral als ze worden aangetroffen op de bovenarmen en de buitenkant van de dijen. Tenslotte is gebleken dat de aanwezigheid van petechiën in combinatie met blauwe plekken een sterke aanwijzing voor misbruik is. Nayak en collega’s vonden petechiën vaker in gevallen van misbruik (22%) dan in gevallen waarin misbruik was uitgesloten (2%). In deze studie werden petechiën 6 keer vaker gezien bij kinderen met toegebrachte verwondingen. De afwezigheid van petechiën was echter geen significante factor om mishandeling uit te sluiten.

Letselmechanisme
Als het tijdens de anamnese gerapporteerde letselmechanisme niet consistent is met de bij onderzoek waargenomen blauwe plekken of met het ontwikkelingsniveau van het kind, moet lichamelijke mishandeling worden overwogen. Ook als het letsel niet is gezien of als er geen verklaring voor wordt gegeven, kan verdere evaluatie nodig zijn, afhankelijk van de lichamelijke bevindingen (bijv. blauwe plekken in de TEN-regio). Actieve, beweeglijke kinderen vallen vaak en, niet verrassend, resulteren valpartijen vaak in accidentele blauwe plekken. Chang en Tsai bestudeerden het patroon van craniofaciale verwondingen geassocieerd met uitglijden, struikelen en vallen bij 750 kinderen jonger dan 12 jaar. De meeste verwondingen waren aan de prominente gebieden van het voorhoofd (voorhoofd, neus, bovenlip en kin) en aan het occipitale gebied, en 98% van de patiënten had geen of slechts licht hersenletsel.

Medische evaluatie
In 2013 publiceerde de Child and Youth Maltreatment Section van de Canadian Pediatric Society een praktijkpunt over de medische beoordeling van blauwe plekken bij vermoedelijke gevallen van kindermishandeling. De auteurs gaven een grondige evidence-based aanpak voor het evalueren van blauwe plekken in kindermishandelingszaken. Deze aanpak omvat anamnese, lichamelijk onderzoek, en verder onderzoek en consultatie.

Geschiedenis
Naast directe vragen over het tijdstip en het mechanisme van de blauwe plekken die bij een kind zijn geconstateerd, moet de clinicus een volledige anamnese afnemen om een onderliggende bloedingsstoornis uit te sluiten. Een voorgeschiedenis van bloedingen, blauwe plekken of andere verwondingen moet worden gedocumenteerd, samen met een voorgeschiedenis van langdurige bloedingen met epistaxis, kleine verwondingen of procedures (bv. besnijdenis, tandextracties), en een recente virale ziekte of een voorgeschiedenis van systemische symptomen zoals koorts, bleekheid en vermoeidheid die kunnen wijzen op een onderliggende medische aandoening (bv. idiopathische trombocytopenische purpura, leukemie). Familieleden met bloedingsproblemen zoals menorragie, epistaxis, of langdurige bloedingen na een operatie of bevalling moeten worden geïdentificeerd. Ten slotte moet een volledige psychosociale voorgeschiedenis worden gedocumenteerd om risicofactoren voor kindermishandeling te identificeren, waaronder jonge leeftijd van de ouders, middelengebruik door de ouders, huiselijk geweld en financiële stress.

Lichamelijk onderzoek
Bij het vinden van significante blauwe plekken bij een kind, of elke blauwe plek bij een zuigeling, is een grondig lichamelijk onderzoek gerechtvaardigd. De arts moet de plaats, grootte, kleur en vorm van de blauwe plek duidelijk documenteren, naast het algemene uiterlijk en de groeiparameters van het kind (inclusief de hoofdomtrek). Het hele lichaam van het kind of de zuigeling moet grondig worden onderzocht op andere kneuzingen die misschien niet onmiddellijk opvallen, met name op de romp, de nek, de billen, de genitaliën (met inbegrip van het frenulum), de handen, de voeten en achter of op de oren. De mond en de neusgaten moeten zorgvuldig worden onderzocht op letsels, vooral bij zuigelingen, omdat intraorale letsels en neusbloedingen zeer verdacht zijn voor fysieke mishandeling. Elk teken van abdominaal trauma, gevoeligheid, zwelling, abnormale massa’s, of hepatosplenomegalie moet worden gedocumenteerd. De arts dient een volledig onderzoek van het bewegingsapparaat uit te voeren en daarbij te letten op gevoeligheid, zwelling, misvorming of bewegingsbeperkingen. De neurologische status van het kind moet ook worden gedocumenteerd, vooral als er kneuzingen aan het hoofd of gezicht zijn.

Onderzoek en consultatie
Alle kneuzingen bij een niet-mobiele zuigeling zijn een medisch noodgeval dat onmiddellijk onderzoek rechtvaardigt. Het eerste laboratoriumonderzoek moet bestaan uit een volledig bloedbeeld, protrombinetijd (PT), internationale genormaliseerde ratio (INR), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT), fibrinogeen, factor VIII- en IX-spiegels, en bepalingen voor de ziekte van von Willebrand. Met dit eerste screeningpanel wordt nagegaan of er hematologische aandoeningen zijn die vaker voorkomen dan 1 per 500000. Aanvullend beeldvormend onderzoek kan aangewezen zijn om de mogelijkheid van occult hoofd- of skeletletsel te beoordelen.

Alle blauwe plekken bij baby’s en blauwe plekken bij mobiele kinderen die geen ongeval lijken te zijn, vereisen dringend overleg met een kinderarts of een clinicus die gespecialiseerd is in kindermishandeling. In British Columbia zijn er SCAN-teams (Suspected Child Abuse and Neglect, vermoedelijk kindermisbruik en verwaarlozing) in Prince George, Kamloops, Surrey, Vancouver en Nanaimo. Elk team bestaat uit artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en psychologen met deskundigheid op het gebied van kindermishandeling. De SCAN-teams werken samen met de plaatselijke politie en maatschappelijk werkers van de kinderbescherming. De kindermishandelingsartsen kunnen zorgverleners ondersteunen die zich zorgen maken over een kind en kunnen advies geven over specifieke laboratoriumtests en medische beeldvorming.

Melden bij de kinderbescherming
De wet verplicht artsen situaties te melden die kunnen wijzen op kindermishandeling. In BC worden meldingen gedaan aan het Ministerie van Kinderen en Familie Ontwikkeling of aan een aangewezen Aboriginal autoriteit. Ondanks deze wettelijke verplichting wordt fysieke mishandeling nog steeds te weinig gerapporteerd door zorgverleners. Kneuzingen worden beschouwd als de meest voorkomende verdachte verwondingen die niet worden gemeld. In sommige gevallen kan het niet melden te wijten zijn aan het niet herkennen van verwondingen door mishandeling; Sege en collega’s ontdekten echter dat, hoewel eerstelijns zorgverleners en kindermishandelingsexperts het eens waren over de zorg voor mishandeling in 81% van de gevallen, eerstelijns zorgverleners 21% van de verwondingen niet zouden hebben gemeld die experts wel zouden hebben gemeld. Onderrapportage kan ook plaatsvinden als artsen het gevoel hebben dat het melden van hun zorgen de verstandhouding met de patiënt en de relatie met families die in de loop der tijd is opgebouwd, in gevaar kan brengen. Het proces kan worden vergemakkelijkt door aan zorgverleners uit te leggen dat blauwe plekken een verwonding zijn die medisch onderzoek rechtvaardigt en de focus te houden op de gezondheid van het kind in plaats van op de zorgverleners als mogelijke daders.

Samenvatting
Een van de meest uitdagende klinische scenario’s begint met de vondst van onverklaarbare blauwe plekken bij een pediatrische patiënt tijdens een routineonderzoek. De arts moet bepalen of de blauwe plekken waarschijnlijk per ongeluk zijn ontstaan, het gevolg zijn van een onderliggende medische aandoening, of het gevolg zijn van lichamelijke mishandeling. Kneuzingen die wijzen op lichamelijke mishandeling vereisen verder medisch onderzoek en verplichte melding bij de kinderbescherming. Raadpleging van specialisten op het gebied van kindergeneeskunde of kindermishandeling wordt aanbevolen. Door verdachte blauwe plekken te herkennen, kunnen behandelaars mogelijk latere verwondingen voorkomen die kunnen leiden tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit.

Belangenverstrengeling
Geen verklaard.

Dit artikel is door collega’s beoordeeld.

Dr Chapple is directeur kindergeneeskunde in het Royal Inland Hospital in Kamloops en klinisch instructeur in het University of British Columbia Southern Medical Program op UBC’s Okanagan campus.