Discussie
Viscerale leishmaniasis (kala-azar) is een verspreide protozoaire infectie, die wordt overgedragen door beten van vrouwelijke zandvliegen en waarbij macrofagen van de lever, de milt en het beenmerg bij voorkeur worden geparasiteerd 1. Het geslacht Leishmania omvat een toenemend aantal soorten, die zoönotisch zijn en waarvan er ∼20 ziekte veroorzaken bij de mens. Hun verspreiding wordt bepaald door die van hun vector of hun reservoir-gastheer en is dus afhankelijk van precieze milieukenmerken 2. De besmetting van de mens is afhankelijk van de ecologische relatie tussen menselijke activiteit en reservoirsystemen. Economische ontwikkeling leidt tot veranderende interacties tussen de mens en zijn fysieke en biologische omgeving. Toenemende risicofactoren maken leishmaniasis tot een groeiend probleem voor de volksgezondheid in veel landen. Volgens statistieken van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) 3 lijden wereldwijd 12 miljoen mensen aan de ziekte en komen er naar schatting jaarlijks 1,5 tot 2 miljoen nieuwe gevallen bij. Leishmaniasis is endemisch in >80 landen in Azië en Afrika (L. donovanii), Zuid-Amerika (L. chagasi) en Zuid-Europa (L. infantum), en verspreidt zich in verschillende gebieden als gevolg van massale stedelijke migratie en de associatie met HIV-infectie. De meeste infecties met L. donovanii of L. chagasi in de normale gastheer zijn echter vaak asymptomatisch en lossen vanzelf op.
Patiënten met viscerale leishmaniasis presenteren zich meestal met koorts, hoest, buikpijn, diarree, epistaxis, splenomegalie, hepatomegalie, perifere lymfadenopathie en pancytopenie. In Zuid-Europa werd viscerale leishmaniasis met de klassieke triade, splenomegalie, bleekheid en koorts, gemeld als een kinderziekte, terwijl de ziekte tegenwoordig met atypische klinische uitingen kan verschijnen bij immuungecompromitteerde patiënten. Idiopathische longfibrose op zich is geen predisponerende voorwaarde voor de ontwikkeling van viscerale leishmaniasis. Aangezien veel van deze patiënten echter immuungecompromitteerd raken als gevolg van behandeling, moet een opportunistische leishmania-infectie in de differentiële diagnose worden opgenomen in geval van koorts, vooral bij patiënten die in het Middellandse-Zeegebied wonen. De diagnose wordt bevestigd door aantoning van de parasiet in het geïnfecteerde weefsel 4. Intracellulaire leishmania kan worden geïdentificeerd of gekweekt uit aspiraten van milt, lever, beenmerg en lymfeklier. Het diagnostisch rendement is het hoogst voor miltaspiraten (98%), maar er zijn contra-indicaties en complicaties. Veel centra hebben het gebruik van polymerase-kettingreactie geëvalueerd, vooral op perifere bloedmonsters 5.
Tot het begin van de jaren negentig en in gebruik gedurende 50 jaar was het pentavalente antimoon wereldwijd de belangrijkste behandelingspijler, maar toenemende resistentie gedurende de laatste twee decennia maakt dit goedkope en gemakkelijk verkrijgbare geneesmiddel onbruikbaar. Tweedelijns geneesmiddelen (pentamidine en amfotericine B) zijn giftiger en moeilijker toe te dienen. Nieuwere formuleringen, zoals lipideformuleringen van amfotericine B en nieuwe geneesmiddelen, zoals oraal miltefosine (dat onlangs nog doeltreffender is gebleken dan amfotericine B) 6 en paromomycine zijn nu in India geregistreerd 4. Tot op heden bestaan er geen vaccins tegen leishmanniasis en de controlemaatregelen berusten op chemotherapie om de ziekte te behandelen en op vectorcontrole om de overdracht te verminderen 7