Internal Jugular Central Venous Line

INDICATIONS

1. Central venous access for infusion of vasoactive drugs, TPN, high dose KCl, etc.
2. Hemorrhagic disorder where large volumes blood/blood products needed
3. Measurement of central venous pressure
4. Need for frequent blood draws where peripheral access limited.
5. Gebrek aan perifere veneuze toegang

CONTRAINDICATIES

1. Ernstige coagulopathie; INR > 1,5-1,6; bloedplaatjes < 50 K (relatieve contra-indicatie). De femorale of IJ-locatie heeft de voorkeur bij een coagulopathie of antistolling vanwege de mogelijkheid om de ader samen te drukken in geval van een ernstige bloeding.
2. Geïnfecteerde huidlocatie
3. Bij patiënten met een hoger risico op pneumothorax of onvermogen om pneumothorax te verdragen, kan ook de voorkeur worden gegeven aan de IJ- of femorale locatie.
4. Trombose van doelvene

RISICO’S

Het risico op complicaties van centrale lijnplaatsing varieert met de ervaring van de operateur en de omstandigheden (spoedgeval versus electief) waaronder de lijn wordt geplaatst. Niettemin kunnen enkele algemene uitspraken worden gedaan en gebruikt bij het verkrijgen van toestemming van een patiënt. Risico’s van centrale veneuze katheterisatie zijn onder meer infectieuze, mechanische en trombotische complicaties.

Infectieuze complicaties

Catheterinfecties treden op door middel van een van de volgende drie mechanismen: plaatselijke infectie op de inbrengplaats, die zich extern langs de katheter naar beneden verspreidt; of kolonisatie van de hub gevolgd door infectie via de intralumenale route of via hematogene uitzaaiing van de katheter.

Het Institute for Healthcare Improvement beveelt vijf stappen aan om centrale-lijninfecties te verminderen: handhygiëne, naleving van maximale barrièrevoorzorgsmaatregelen, chloorhexidine huidantisepsis, selectie van een optimale katheterplaats, en dagelijkse beoordeling van de noodzaak van de katheter, met onmiddellijke verwijdering als de katheter niet langer nodig is. Van de uitvoering van deze stappen is onomstotelijk aangetoond dat zij het aantal kathetergerelateerde bloedbaaninfecties verminderen. Het volgens schema verwisselen van een katheter over een geleidingsdraad of het verplaatsen van een katheter naar een nieuwe plaats kan de mechanische en infectieuze complicaties verhogen, en geen van beide wordt aanbevolen. Het is aangetoond dat antiseptische noppen en met antimicrobiële stoffen geïmpregneerde katheters het aantal bloedbaaninfecties als gevolg van kathetergebruik verminderen. Plaatselijke antibiotische zalven zijn niet effectief, bevorderen antibioticaresistente bacteriën en verhogen de schimmelkolonisatie.

Mechanische complicaties

Mechanische complicaties zijn onder meer arteriële punctie, hematoom, pneumothorax, hartritmestoornissen en onjuiste plaatsing van de katheter, hetzij in een accessoire ader of in de andere vaten van het bovenste vaatstelsel. Het inbrengen van een katheter in de femorale ader, die in deze video niet wordt getoond, heeft het hoogste risico op mechanische complicaties, maar de percentages ernstige mechanische complicaties bij het inbrengen in de femorale ader en de subclavia zijn vergelijkbaar. Als een slagader wordt aangeprikt, moeten verdere pogingen op die plaats worden gestaakt en moet worden geprobeerd toegang te krijgen tot een alternatieve plaats. Intern jugulaire en subclavische cannulaties krijgen de voorkeur vanwege het lagere algemene risico op mechanische complicaties. Deze plaatsen dragen echter een klein risico van hemothorax en pneumothorax met zich mee. Echogeleiding voor inwendige jugulaire cannulatie vermindert het aantal vereiste pogingen en het risico op complicaties aanzienlijk.

Trombotische complicaties

Centraal veneuze cannulatie verhoogt het risico op centraal veneuze trombose, met het daarmee gepaard gaande potentiële risico op veneuze trombo-embolie. Trombose kan al optreden vanaf de eerste dag na de cannulatie. De plaats met het laagste risico op trombotische complicaties is de subclavische vene. Snelle verwijdering van de katheter wanneer deze niet langer nodig is, verlaagt het risico op kathetergerelateerde trombose.

n engl j med 356;21 www.nejm.org may 24, 2007

INDWELLING CENTRAL VENOUS CATHETER REMOVAL GUIDELINES

1. Geen specifiek tijdsinterval voor verwisselen of verwijderen. De plaats van de katheter en de noodzaak ervan moeten dagelijks opnieuw worden beoordeeld. Als de plaats geïnfecteerd raakt, moet de katheter worden verwijderd en zo nodig op een andere plaats worden teruggeplaatst.
2. Als de lijn moet worden verwijderd wegens verdenking van een kathetergerelateerde infectie en de huidplaats er niet geïnfecteerd uitziet, moet een geleidingsdraadverwisseling met bloedkweken door de lijn en kweek van de tip worden uitgevoerd.
3. Katheterverwijdering is misschien niet nodig bij coagulase-negatieve Staph-lijninfectie zonder geïnfecteerde huidplaats, maar de meeste andere kathetergerelateerde infecties vereisen verwijdering en antibiotica.

PREP & ANESTHESIA

1. Schoon een gebied van 15-20 cm over de zijkant van de midden- tot onderhals met een povidon-jodiumoplossing; de rechterkant heeft de voorkeur vanwege de directere lijn naar het atrium en voorkomt verwonding van de thoracale ductus. Als u gebruik maakt van echogeleiding, kijk dan even voordat u uw steriele veld klaarmaakt om het IJ en de relatie tot de halsslagader te lokaliseren.
2. De plaats van binnenkomst moet bovenaan de driehoek liggen die wordt gevormd door de twee koppen van de musculus sternocleidomastoideus en het sleutelbeen.

3. Drapeer de patiënt met het bijgeleverde papier/plastic afdekzeil met uitsparing in het midden.
4. Schat de lengte van de te plaatsen katheter zo dat het uiteinde boven de rechterboezem uitkomt
5. Maak met de 25 g naald op de gewenste plaats een gaatje onder de huid en verdoof het onderhuidse weefsel
6. Verdoof dieper met de 20 g naald
7. Trek altijd terug voor het injecteren om intravasculaire injectie van lidocaïne te voorkomen.

TECHNIEK

1. Leg de voerdraad, dilatator, katheter en scalpel op het steriele laken zodat ze gemakkelijk bereikbaar zijn wanneer nodig.
2. Laat de patiënt het hoofd in de tegenovergestelde richting draaien

3. Ga met de 18 ga finder naald (grootste naald in de kit) en een kleine injectiespuit de huid in aan de bovenkant van de jugulaire driehoek. Bij zwaarlijvige patiënten waar de herkenningspunten niet te onderscheiden zijn, is een redelijke vuistregel om drie vingerbreedtes lateraal van de tracheale middellijn te gaan, en drie vingerbreedtes omhoog van het sleutelbeen.
4. U kunt ook gebruik maken van echogeleiding met de draagbare echografie in een steriele hoes om de ader te lokaliseren en uw naald in zijn lumen te volgen.
5. Echogeleiding: In talrijke studies is aangetoond dat echogeleiding het succes van de eerste katheterplaatsing verhoogt en het risico op complicaties verlaagt. Als u echogeleiding gebruikt, vraag dan een assistent om de sonde te hanteren of om de sonde te verwijderen als deze niet meer nodig is. De ader en slagader lijken cirkelvormig en zwart op het echo-beeld; de ader is veel beter samendrukbaar wanneer via de sonde lichte druk op de huid wordt uitgeoefend. De naald verschijnt echogeen en kan worden gevolgd in het beeld van de ader
6. Palpeer voor de carotisimpuls en zorg ervoor dat u zich lateraal hiervan bevindt.
7. Breng de naald in op 30 graden en richt op de ipsilaterale tepel.
8. Schuif de naald geleidelijk naar voren, steeds zachtjes terugtrekkend aan de plunjer als u vordert; een flits en gemakkelijke terugtrekking van donker bloed, dit geeft ingang in de ader aan.
9. Als u de naald begraaft zonder bloed, trek dan geleidelijk terug; u kunt nog steeds in de ader komen omdat u deze op de weg naar binnen kunt hebben ingeklapt.
10. Eenmaal in het vat, houdt u de naald stabiel en verwijdert u de spuit, waarbij u er een duim overheen houdt om luchtembolie te voorkomen.
11. Steek de j-tipped geleidingsdraad in de naald; als weerstand wordt gevoeld, forceer deze dan niet.
12. Kijk naar de monitor terwijl de geleidingsdraad wordt doorgevoerd. Ventriculaire ectopie duidt op plaatsing in RV, en de geleidingsdraad moet een paar cm worden teruggetrokken.
13. Verwijder de naald uit de huid terwijl u de geleidingsdraad vasthoudt.
14. Maak een kleine inkeping met het mesje met nummer 11 op de plaats waar de draad de huid ingaat.
15. Schuif de dilatator met een draaiende beweging over de geleidingsdraad; er zal weerstand zijn.
16. Verwijder de dilatator, terwijl u de geleidingsdraad vasthoudt en een gaasje van 4×4 in uw hand hebt om druk uit te oefenen op een plaats die nu zal bloeden na de dilatatie.
17. Plaats de katheter over de geleidingsdraad; hij moet gemakkelijk schuiven. Houd de geleidingsdraad bij de huidingang vast en voer hem terug door de distale poort van de centrale lijn (bruine kap). Als de draad naar buiten komt, pak hem dan bij het uiteinde en ga verder met de katheter.
18. Verwijder de geleidingsdraad en spoel de lijn door alle 3 de poorten.
19. Hecht de katheter op zijn plaats via de flens met gaatjes. Als meer dan een cm of 2 van de katheter blootligt vanwege de lengte, hecht de katheter dan vast of gebruik de snap-on flens die in de kit zit.
20. Bestel een stat CXR om de plaatsing van de lijn en complicaties te evalueren. Het uiteinde van de katheter moet op de borst röntgenfoto op de kruising van de SVC en de rechterboezem liggen. Nieuwe gegevens suggereren dat dit 2 cm onder het superieure rechter hart sillhouet is, dat wordt gevormd door de rechter atrium appendage. (Verhey P.T., Gosselin M.V., Primack S.L., Blackburn P.L. and Kraemer A.C. (2008) The Right Mediastinal Border and Central Venous Anatomy of Frontal Chest Radiograph – Direct CT Correlation. Tijdschrift van de Vereniging voor Vasculaire Toegang. 13(1), p.32.) Verplaatsing voorbij dit punt kan leiden tot aritmie en onwaarschijnlijke myocardperforatie.