Hoofdstuk 39: De wervelkolom

Wervelkolom algemeen

De wervelkolom bestaat gewoonlijk uit 33 wervels: 24 presacrale wervels (7 cervicale, 12 thoracale en 5 lumbale) gevolgd door het heiligbeen (5 vergroeide sacrale wervels) en het stuitbeen (4 vaak vergroeide stuitbeenwervels). De 24 vooracrale wervels maken beweging mogelijk en maken de wervelkolom dus flexibel. De stabiliteit wordt verzekerd door ligamenten, spieren en de vorm van de beenderen. De afkortingen C.,T., L., S., en Co. worden gebruikt voor de regio’s, en deze worden soms gevolgd door V. voor wervel of N. voor zenuw.

Krommingen.

De volwassen wervelkolom vertoont vier anteroposterieure krommingen: de thoracale en sacrale, die beide anterieur concaaf zijn, en de cervicale en lumbale, die beide posterieur concaaf zijn (fig. 39-1). De thoracale en sacrale krommingen, die primaire krommingen worden genoemd, verschijnen tijdens de embryonale periode, terwijl de cervicale en lumbale krommingen, die secundaire krommingen worden genoemd, later verschijnen (hoewel vóór de geboorte) en in de zuigelingenperiode worden geaccentueerd door ondersteuning van het hoofd en door het aannemen van een rechte houding.

Delen van een wervel.

Een typische wervel bestaat uit (1) een lichaam en (2) een wervelboog, die verscheidene uitsteeksels heeft (articulair, transversaal en doornig) voor articulaire en musculaire aanhechtingen. Tussen het lichaam en de boog liggen de wervelvoorkamers: de som van de wervelvoorkamers vormt het wervelkanaal, waarin het ruggenmerg ligt (fig. 39-2). Naast de dwars- en doornuitsteeksels, die als korte hefbomen dienen, zijn de 12 borstwervels verbonden door gewrichten met gepaarde lange hefbomen, namelijk de ribben.

De lichamen van de wervels zijn van elkaar gescheiden door tussenwervelschijven. Het lichaam bestaat hoofdzakelijk uit sponsachtig bot en rood merg, maar de randen van het boven- en ondervlak bestaan uit een ring van compact bot, de werveluiteinden. Het lichaam is aan de zijkanten gemarkeerd door vasculaire foramina.

De wervelboog bestaat uit rechter en linker pedikels (die het met het lichaam verbinden) en rechter en linker laminae. De dwarse uitsteeksels komen lateraal uit op de kruising van de pedikels en de laminae, en de spinale processus komt posterior uit de vereniging van de laminae. De bovenste en onderste articulaire processen komen verticaal uit de tussenwervelbogen aan weerszijden en dragen gewrichtsfacetten. Wanneer de wervels in hun anatomische positie staan, vormen de inkepingen tussen de aangrenzende pedikels intervertebrale foramina, die elk een typische neurale structuur doorgeven met inbegrip van een spinaal ganglion en een ventrale wortel van een spinale zenuw.

Verband tussen ruggenmergzenuwen en wervels.

De eerste nekzenuw ontspringt tussen de schedel en de schedel, en de nekzenuwen C2 tot en met 7 verlaten verder het wervelkanaal boven de overeenkomstig genummerde wervels. C8 ontspringt tussen de wervels C7 en T1, en de overige spinale zenuwen verlaten het wervelkanaal onder de overeenkomstig genummerde wervels.

Regionale kenmerken van de tussenwervels

De wervels van elke regio hebben bijzondere kenmerken, die nu worden beschreven.

Cervicale wervels.

De zeven nekwervels worden gekenmerkt door een opening in elk dwarsproces dat een foramen transversarium wordt genoemd. De bovenste zes paren van de foramina transversaria geleiden de vertebrale slagader. De C1-wervel, die de schedel ondersteunt, wordt de atlas genoemd, en C2, die als spil voor de atlas fungeert, wordt de as genoemd.

Atlas (fig. 39-3).

De atlas (C1), die noch lichaam noch doornuitsteeksels heeft, bestaat uit twee laterale massa’s die verbonden zijn door een korte voorste en een langere achterste boog. Elke laterale massa heeft boven- en onderfacetten, respectievelijk voor de condylus occipitalis van de schedel en voor de as. De dwarse uitsteeksels zijn lang en zijn in vivo vaag palpabel onmiddellijk onder de oorschelp. De voorste boog vertoont een anteriortuberkel vooraan (voor het voorste longitudinale ligament) en een facetposterioraan (voor de dens van de as). De achterste boog is aan weerszijden gegroefd voor de wervelslagader en de kleine zenuw C1, en vertoont achteraan een achterste knobbel.

As (fig. 39-4).

De as (C2) wordt gekenmerkt door de dens (of processus odontoideus), die vanuit het lichaam omhoog steekt en articuleert met de voorste boog van de atlas. De dens is verankerd aan het achterhoofdsbeen (doorapicale en alaire ligamenten) en wordt achteraan begrensd door het transverseligament van de atlas (fig. 39-3). Vaak wordt beweerd dat de densrepres het lichaam van de atlas is, maar dit is twijfelachtig.

Resterende halswervels (fig. 39-5).

De onderste halswervels, C2 tot en met 6 zijn typisch en vertonen korte, tweeslachtige doornuitsteeksels. De lichamen zijn klein en ovaal van vorm. Er zijn superieur uitstekende lippen aan de superolaterale grenzen van de wervellichamen. Deze sluiten nauw aan bij inkepingen in de laterale rand van het inferieure aspect van het bovenliggende wervellichaam. Elk transversaal proces, doorboord door een foramen transversarium, eindigt lateraal in anterior en posterior tuberkels, die verbonden zijn door een “intertubercular lamella” of staaf. #De staven zijn gegroefd door de ventrale primaire rami van de spinale zenuwen, die posterieur van de foramina transversaria passeren. De anterioortuberkels van wervel C6 zijn groot en worden de carotidtuberkels genoemd, omdat de halsslagaders ertegen kunnen worden samengedrukt. De C7 wervel heeft een lange, niet doorboorde doornuitsteeksels en staat bekend als de prominens wervel (de doornuitsteeksels van C6 en 7 en T1 zijn meestal in vivo zichtbaar wanneer de hals wordt gebogen). De anteriortuberkels (costale uitsteeksels) van de wervel C7 kunnen afzonderlijk ascervicale ribben ontwikkelen. (Lumbale ribben komen minder vaak voor.)

Thoracale wervels (fig. 39-5, 39-6 en 39-7).

Het moet worden opgemerkt dat alle wervels dorsaal zijn, hoewel slechts 12 thoracaal. De 12 wervels van de thorax dragen de ribben. De T1 wervel (zoals C.V.7) is overgangs in verschijning. De wervels T2 tot 8 zijn typische borstwervels met een niervormig lichaam (fig. 39-5).Demifacetten voor de koppen van de ribben (zie fig. 20-3) bevinden zich suprapioraal en inferioraal op de overgang van lichaam en pedikel.De dwarse processen van T1 tot 10 hebben costale facetten voor de tuberkels van de ribben. De doornuitsteeksels zijn lang, slank en schuin: hun uiteinden liggen tegenover het onderliggende lichaam of zelfs ter hoogte van de tussenwervelschijf onder het onderliggende lichaam. De verschillende facetten voor de ribben op T1 en op T9 tot 12 veertebrale lichamen zijn verschillend geordend. T11 en 12 hebben een overgangsvorm, d.w.z. dat zij gedeeltelijk op lendenwervels lijken. Een gebochelde rug wordt kyfose genoemd.

Lendenwervels (fig. 39-8 en 39-9).

De vijf wervels tussen de borstkas en het heiligbeen zijn groot en hebben noch foramina transversaria noch costale facetten (fig. 39-5). Het lichaam is niervormig, en de pedikels en laminae zijn kort en dik. Het gedeelte van de laminae tussen de superieure en inferieurearticulaire processen wordt de pars interarticularis genoemd en is bij sommige mensen kwetsbaar (resulterend in spondylolisthesis, d.w.z. het naar voren schuiven van het lichaam van een wervel op de wervel of het heiligbeen eronder). Vanuit het processus superiorarticularis steekt een processus mamillaris posterieur uit. Het transversale proces, dat overeenkomt met een rib, is lang en dun, en een bijkomend proces kan inferieur aan de wortel ervan uitsteken. De doornuitsteeksels zijn vierzijdig en steken horizontaal naar achteren uit. De vijfde lendenwervel, gewoonlijk de grootste wervel, is hoofdzakelijk verantwoordelijk voor de lumbosacrale hoek (tussen het lumbale deel van de kolom en het heiligbeen). Overmatige “uitholling” van de rug wordt lordose genoemd.

Heiligbeen (fig. 39-10 en 39-11).

Vijf (soms zes) wervels zijn bij de volwassene vergroeid tot het heiligbeen, dat gevoeld kan worden onder de “kleine rug”. Het sacrumarticuleert boven met L5, lateraal met de heupbeenderen, en inferieur met het stuitbeen. Het is ruwweg driehoekig met een bekken- en een dorsaal oppervlak, een laterale massa aan elke kant, en een basis en een apex. Het bekkenoppervlak, hol en antero-inferieur gericht, heeft vier gepaarde sacrale foramina voor de ventrale primaire rami van de sacrale zenuwen 1 tot en met 4. Het dorsale oppervlak, convex en antero-inferieur gericht, heeft vier gepaarde sacrale foramina voor de ventrale primaire rami van de sacrale zenuwen 1 tot en met 4. Het dorsale oppervlak, convex en posterosuperior gericht, vertoont een gemodificeerde reeks doornuitsteeksels die de mediane kuif van het heiligbeen worden genoemd, vier gepaarde sacrale openingen voor de dorsale primaire rami van de sacrale zenuwen 1 tot en met 4. Onderaan vertoont het heiligbeen rechter en linker sacrale cornua, die een variabele opening begrenzen die de hiatus sacralis wordt genoemd. Een verdovingsmiddel voor de spinale zenuwen kan extraduraal worden ingespoten via de sacralhiatus (caudale analgesie). De cornua articuleren met overeenkomstige hoorns op het stuitbeen. Het laterale deel of de massa van het heiligbeen, lateraal van de sacrale foramina, bestaat uit de vergroeide processus transversi (met inbegrip van hun costale elementen). Het bovenvlak ervan wordt vaak de ala genoemd. Het suprapolaterale deel van de laterale massa heeft een auriculair (oorvormig) oppervlak voor articulatie met het heupbeen (sacro-iliacaal gewricht). Het oppervlak wordt achteraan begrensd door een gebied (sacrale tuberositeit) voor interossale ligamenten. De basis, gevormd door het supriordeel van de eerste heiligbeenwervel, vertoont een prominente voorste marginter van het voorhoofdsbeen (fig. 39-11). De bovenste uitsteeksels articuleren met de vijfde lendenwervel. Het sacrale kanaal (dat dedura, cauda equina en filum terminale bevat) strekt zich uit van de basis tot de sacrale hiatus. De top van het heiligbeen kan vergroeid zijn met het stuitbeen.

Stuitbeen (fig. 39-10).

De wervels (gewoonlijk vier) onder het heiligbeen zijn bij de volwassene variabel vergroeid tot het stuitbeen, dat qua vorm lijkt op een miniatuursacrum.

Ontwikkeling van de wervels (fig. 39-12 en 39-13)

De wervels ontwikkelen zich in mesenchym en kraakbeen tijdens de eigenlijke embryonale periode, en de meeste beginnen te verbenen tijdens het foetale leven. Typisch vertoont een tussenwervel bij de geboorte drie ossale gebieden, één voor het centrum (gedefinieerd in fig. 39-14) en één voor elke helft van de neurale boog.Rond de puberteit verschijnen ossale centra in de randen van de boven- en onderoppervlakken van het lichaam (ringepifysen) en aan de uiteinden van de verschillende uitsteeksels. Het falen van de ontwikkeling van een halve wervel (hemivertebra) is een oorzaak van laterale kromming (scoliose).

Het falen van de fusie van de helften van een of meer neurale (toekomstigevertebrale) bogen wordt spina bifida genoemd. De hersenvliezen alleen (meningocele), of het ruggenmerg en de hersenvliezen (meningomyelocele), kunnen door het defect uitsteken (spina bifida cystica). Wanneer het defect eerder skeletaal dan neuraal is, kan het door de huid worden verborgen (hoewel soms gemarkeerd door een plukje haar) en wordt het spina bifida occulta genoemd.In het heiligbeen komt dit vrij vaak voor.

Anatomie van het oppervlak

De doornuitsteeksels van de wervels zijn voelbaar in de middenberm van de rug. De externe occipitale protuberans is palpabel inadults. De doornuitsteeksels van de wervels C6, C7 en T1 zijn meestal overheersend en palpabel, en zij worden duidelijker door het buigen van de hals en de romp. In de thoracale regio reikt het doornuitsteeksel van elke wervel tot ten minste het niveau van het lichaam van de onderliggende wervel. De inferieure hoek van het schouderblad ligt dikwijls ter hoogte van de doornuitsteeksels van T7. Een horizontaal vlak tussen de hoogste punten van de bekkenkammen (supracristaal vlak) bevindt zich meestal ter hoogte van de doornuitsteeksels van L4, en dit wordt gebruikt als oriëntatiepunt voor een lumbaalpunctie. Een hier ingebrachte naald moet na 4 tot 6 cm de subarachnoïdale ruimte binnengaan. De posterieure superieure iliacale wervelkolom wordt gewoonlijk gemarkeerd door een huidkuiltje (fig. 39-15).

Bijkomende lectuur

Kohler, A., en Zimmer, E. A. Borderlands of the Normal and EarlyPathologic in Skeletal Roentgenology, 3rd ed” trans, door S. P. Wilk,Grone & Stratton, New York, 1968. Deze klassieke studie van het entireskelet is beschikbaar in een recentere editie in het Duits.

Schmorl, G., and Junghanns, H., The Human Spine in Health and Disease,2nd ed., trans. by E. F. Besemann, Grone & Stratton, New York,1971. Dit bekende werk is een belangrijke uiteenzetting over de normale en abnormale wervelkolom.

Vragen

39-1 Hoeveel wervels zijn beweeglijk?

39-2 Welke krommingen verschijnen het eerst in de tussenwervelkolom?

39-3 Hoeveel processen zijn er kenmerkend voor een tussenwervelboog?

39-4 Waar zijn de tussenwervel foramina en wat bevatten ze?

39-5 Tussen welke wervels ontspringt de C8-zenuw?

39-6 Wat zijn de belangrijkste kenmerken van de hals-, borst-, lende- en heiligbeenwervels?

39-7 Hoeveel rugwervels zijn er in het lichaam?

39-8 Wat is de pars interarticularis?

39-9 Wat is de hoofdinhoud van het sacrale kanaal?

39-10 Wat is de ossale status van atypische wervels bij de geboorte?

39-11 Hoe wordt chirurgische toegang tot het ruggenmerg verkregen?

39-12 Wat is spina bifida?

39-13 Welke Latijnse en Griekse wortels worden gebruikt met betrekking tot de wervelkolom?

Figuurlegenda

Figuur 39-1De primaire (1, thoracaal; 2, sacraal) en secundaire (3, cervicaal; 4,lumbaal) krommingen van de wervelkolom.

Figuur 39-2De delen van een wervel (T.V.6) van bovenaf en van de rechterzijde gezien. Aangrenzende tussenwervelinkepingen vormen tussenwervelvoorkamers voor de geleiding van zenuwen.

Figuur 39-3De atlas van bovenaf gezien. Spieraanzetten en de bovenste wervelslagader zijn aan de rechterzijde te zien. (Naar Frazer.)

Figuur 39-4Laterale en posterosuperieure aanzichten van de as.

Figuur 39-5Verschillende wervels van laterale, superieure en posterieure aspecten.

Figuur 39-6De posities, lengtes en richtingen van (A) de doornuitsteeksels en (B) de dwarse uitsteeksels. De wervels in zwart markeren de niveaus waarop een verandering in de richting van de kromming optreedt.

Figuur 39-7Thoracale wervels (en C7 en L1). Let op de lichamen, pedikels, transversale en doornuitsteeksels, en costrotransversale gewrichten.(Met dank aan V.C. Johnson, M.D., Detroit, Michigan.)

Figuur 39-8Lumbale wervels en vrouwelijk bekken.

Figuur 39-9Oblique aanzicht van de lumbale wervels. Let op de zeer kleine twaalfde rib, de gewrichten tussen de gewrichtsprocessen van de lendenwervels (de pijl geeft het gewricht tussen L1 en L2 aan), en het heiligbeen. In dit aanzicht wordt de omtrek van een Schotse terrier gevormd door het dwarsproces (snuit, die het wervellichaam overlapt), het superieure gewrichtsproces (oor), en het inferieure gewrichtsproces (voorpoot). De hals van de hond komt overeen met de belangrijke pars interarticularis, waarvan verwonding kan leiden tot spondylolisthesis.

Figuur 39-10Het sacrum en coccyx van de vrouw. A, Bekken- en B, dorsale aspecten met de musculaire en ligamenteuze aanhechtingen. C, rechter lateraal aspect in de anatomische positie.

Figuur 39-11Vrouwelijk en mannelijk heiligbeen van bovenaf. Het superieure aspect van het laterale deel is de ala.

Figuur 39-12Schema van horizontale doorsneden van wervels, met wat als overeenkomstige delen wordt beschouwd. Merk op dat het costale element een deel vormt van het transversale proces van een halswervel. Het vormt de rib in de borststreek, het grootste deel van de dwarsuitsteeksels in de lendenstreek, en het grootste deel van het laterale deel van het heiligbeen. Bij de halswervel moet de achterste knobbel van de processus transversus waarschijnlijk ook gearceerd worden als deel van het costale element.

Figuur 39-13Variaties in wervels. B toont de gebruikelijke opstelling. In A, “cranialshift”, articuleert een cervicale rib met C7 en is rib 12 klein. In B is L5 gedeeltelijk “sacralized” en S5 is gedeeltelijk vrij. In C, “caudalshift”, is rib 12 groot en is een kleine lumbale rib aanwezig. S1 wervel is gedeeltelijk “gelumbaliseerd” en Co.1 is opgenomen in het heiligbeen.(Naar Schinz et al.)

Figuur 39-14De neurale boog en het centrum (linkerhelft van de figuur), en de wervelboog en het wervellichaam (rechterhelft). De termen centrum en neurale boog verwijzen naar die delen van een wervel die vanuit primaire centra zijn verbeend. De termen tussenwervelboog en -lichaam zijn beschrijvende termen die in het algemeen worden toegepast op volwassen wervels. Het lichaam van een wervel omvat het centrum en een deel van de neurale boog. De wervelboog is dus minder uitgebreid dan de neurale boog. Merk op dat de rib articuleert met de neurale boog en niet met het centrum.

Figuur 39-15Enkele oppervlaktemarkeringen van de rug. (Uit Royce, L Surface Anatomy,Davis, Philadelphia, 1965,)

* Zie F. A. Jenkins, Anat. Rec.,164:173-184, 1969.

# Het deel van een halswervel dat overeenkomt met een rib is waarschijnlijk het dwarsproces lateraal aan hetforamen transversarium en omvat de anterior en posteriortubercles alsmede de “intertubercular lamella” (of de zogenaamde costotransverse bar). Zie A. J. E. Cave, J. Zool., 177:377-393, 1975.Alleen de voorste tuberkel is gearceerd in figuur 39-12.