15 juni 2016 – De Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) heeft de ziektekostenverzekeringssector op een aantal manieren radicaal veranderd. De gevolgen zijn groot en breed geweest.
Een van de belangrijkste gevolgen van de mijlpaalwetgeving is het opwaartse traject van premies, aftrekposten en out-of-pocket-kosten, vooral met plannen die worden verkocht op de uitwisselingen van ziektekostenverzekeringen.
Aan het einde van vorig jaar bracht de Robert Wood Johnson Foundation een rapport uit waaruit bleek dat de kosten van premies naar verwachting in 2016 zouden springen, gedreven door die plannen die worden verkocht op de uitwisselingen.
De Gouden Plannen zullen het hardst worden getroffen met een stijging van 13,8 procent voor de maandelijkse premiekosten, terwijl voor de Zilveren Plannen de premietarieven naar verwachting zullen stijgen met een gemiddelde van 11,3 procent in het hele land.
Het Bronzen Plan landt precies in het midden, met het tarief dat naar verwachting een stijging van 12,6 procent zal bereiken. Leden die gezondheidsplannen hebben gekocht op de uitwisselingen van gezondheidsinformatie, maar geen federale belastingsubsidies ontvangen, moeten hogere maandelijkse premies betalen dan voorheen.
De kosten van aftrekbare bedragen stijgen ook aanzienlijk in een aantal staten, waaronder Washington, South Carolina en Mississippi, volgens de Robert Wood Johnson Foundation.
Waarom zijn de tarieven van de ziektekostenverzekering omhoog gegaan na de invoering van de Affordable Care Act? Wat betekent dit voor zorgbetalers en zorgaanbieders?
Veel van de ACA-bepalingen hebben ertoe geleid dat zorgbetalers meer uitgeven aan het dekken van medische diensten voor de ziekste bevolkingsgroepen, terwijl ziekenhuizen en spoedeisende hulpaanbieders niet langer bijna evenveel niet-gecompenseerde zorg hoeven te beheren als gevolg van Medicaid-uitbreiding en het individuele mandaat.
Daarentegen hebben zorgbetalers smalle provider-netwerken gecreëerd om rekening te houden met de hogere uitgaven, wat problemen veroorzaakt met doorverwijzingen onder artsen. Consumenten worden ook geconfronteerd met hogere verzekeringstarieven dan voorheen.
De oorzaken van hogere premietarieven
De stijging van de uitgaven kan veel te maken hebben met het feit dat deze wetgeving medische dekking voor nog eens 20 miljoen mensen naar voren heeft gehaald en de clausule over reeds bestaande voorwaarden heeft afgeschaft. De risicopools voor gezondheidsplanpopulaties zijn nu veel anders dan voorheen en gezondheidsbetalers worden verplicht om de kosten van sommige van de duurdere patiënten binnen het gezondheidszorgsysteem te dekken.
Daarnaast heeft de Affordable Care Act gezondheidsplannen verplicht om preventieve diensten zoals kankerscreenings en immunisaties volledig te dekken. Sommige van de gevolgen van de Affordable Care Act hebben sommige verzekeraars er ook toe gebracht om te investeren in schaal.
Zo vormen vier grote betalers – Humana, Aetna, Anthem en Cigna – twee fusies om de kosten van de exploitatie van ziektekostendekking in het steeds veranderende zorglandschap te stabiliseren.
Ziektekostenverzekeringsfusies en overnames kunnen echter ook een rol spelen bij het verhogen van de kosten van premies. Terwijl betalers beweren dat de premies zullen dalen als gevolg van fusies, kan het tegenovergestelde in feite waar zijn, aldus de Harvard Business Review. Wanneer er meer concurrentie op de markt is, is er juist een grotere neerwaartse verschuiving in de medische kosten.
Of betalers nu wel of niet besluiten te investeren in fusies en overnames, het is duidelijk dat de Affordable Care Act een aanzienlijke impact heeft gehad op de uitgaven van zorgverzekeraars. Premiekosten en andere verzekeringstarieven gaan aanzienlijk omhoog onder plannen die worden verkocht op de ziektekostenverzekeringsuitwisselingen, zei Joel White, president van de Council for Affordable Health Coverage.
“Over het algemeen, wat we zien is een steeds stijgende trend naar boven,” vertelde White aan HealthPayerIntelligence.com. “We hebben jaar-op-jaar prijsstijgingen gezien. Vorig jaar hadden we een gemiddelde premiestijging van 11,3 procent voor Silver Plans. We zagen een stijging van ongeveer 20 procent in de eigen risico’s op de Silver Plans. Over het algemeen, in alle plannen, stegen zowel de premies als de aftrekposten en de kostendeling in de dubbele cijfers.”
“We zien een zeer vergelijkbare trend voor dit jaar met de eerste tariefaanvragen. Je kunt door staten gaan van Arkansas tot Washington; we zien grote verzekeraars met dubbele cijfers komen. In sommige gevallen hebben ze meer dan 20 procent stijging van de premie ingediend.”
White ontdekte ook dat de premiepercentages in de hele natie steeds verder stijgen sinds de Affordable Care Act drie jaar geleden van kracht werd. Terwijl er een daling van de premieprijzen is geweest binnen zeven staten, waren er ook dubbelcijferige stijgingen in een totaal van 21 staten, volgens een rapport van The Commonwealth Fund.
“Die weerspiegelen de grote stijgingen van de medische kostentrend of de kosten van het verlenen van diensten. Risicopool aanpassingen zijn niet groot en er is ongeveer de helft van de geprojecteerde inschrijving. Oorspronkelijk werd verwacht dat er 21 miljoen in de risicopool zouden zijn. Er zijn ongeveer 10 miljoen mensen dit jaar – bijna de helft, “zei White.
De risicopool is aanzienlijk veranderd sinds de Affordable Care Act van kracht werd, omdat zorgbetalers niet langer gebruik mogen maken van clausules voor reeds bestaande aandoeningen en jonge volwassenen tot 26 jaar op de verzekering van hun ouders mogen blijven. Bovendien heeft het individuele mandaat de meerderheid van de Amerikanen verplicht om zich in te schrijven in gezondheidsplannen of anders een belastingboete te riskeren.
“Al deze factoren leiden tot een algemene trend sinds 2014 van gemiddeld dubbelcijferige premiekostenstijgingen,” legde White uit. “HHS en andere voorstanders hebben gezegd: ‘maak je geen zorgen over de dubbelcijferige premieverhogingen als je premiesubsidies hebt als je een laag inkomen hebt en ook subsidies voor kostendeling. De belastingbetalers zullen de rekening voor die kostenstijgingen oppakken. Met andere woorden, als uw premie ongeveer 290 dollar per maand was en u zat op 200 procent van het federale armoedeniveau, dan zou u slechts ongeveer 107 dollar per maand uitgeven aan premies.”
“Dat is waar,” erkende hij. “Het Congres heeft de wet aangenomen om premiesubsidies te verstrekken. Wat ze echter niet zeggen is dat die kosten niet verdampen. Ze gaan niet weg. Ze worden afgewenteld op de belastingbetaler en de belastingbetaler betaalt vervolgens de kosten van die subsidies. Een betere strategie is niet het verschuiven van kosten. Het is geen goede kostenbeheersingsstrategie. Kostenverlaging is een goede kostenbeheersingsstrategie.”
Hoge eigen risico’s worden steeds gebruikelijker
Gelijk met de hogere premiekosten die worden aangetroffen bij gezondheidsplannen die worden verkocht op de beurzen, hebben meer betalers geïnvesteerd in het implementeren van gezondheidsplannen met hoge eigen risico’s. De ACA kan hebben geleid tot hogere aftrekbare bedragen en uitgebreide out-of-pocket-kosten, verklaarde Cindy Mann, een partner bij Manatt Phelps & Phillips.
“We hebben vrijwel geen verandering gezien in de werkgever-gebaseerde markt in termen van de beschikbaarheid van dekking voor de werkgever-gebaseerde markt,” zei Mann. “Echter, we beginnen te zien in de laatste paar jaar in de commerciële markt zijn hogere aftrekposten voor mensen.”
Bron: Benefitfocus
“De kosten zijn tot op zekere hoogte onder controle gehouden doordat betalers de blootstelling aan out-of-pocket kosten per dekking hebben verhoogd,” vervolgde ze. “We zien een zekere mate van initiële voorstellen op de uitwisseling voor premies om te stijgen. We zien een aantal uitwisselingen waar de voorstellen geen significante stijging van de premie laten zien. Ik denk dat wat we volgend jaar gaan zien onder de premies op de marktplaats waarschijnlijk gemengd zal zijn.”
“Verschillende markten zullen verschillende prijsstrategieën hebben. Er zijn veel verschillende factoren aan de gang. Zeker, in het Medicaid-programma gaan de totale kosten van het programma omhoog omdat het veel meer mensen dekt, maar de kosten per ingeschrevene zijn gemiddeld iets meer dan 3 procent geweest, wat bescheiden is.”
Hoe het individuele mandaat de ziekteverzekeringsmarkt heeft beïnvloed
De grootste verandering in de regelgeving die de ziekteverzekeringssector drastisch heeft veranderd, is het individuele mandaat. Het individuele mandaat vereist dat elke Amerikaan een ziektekostenverzekering heeft of anders een belastingboete krijgt. Dit heeft ertoe geleid dat zorgbetalers veel meer individuen en gezinnen moeten dekken dan ooit tevoren, wat een grote impact heeft op de verzekeringssector en zijn inkomstenstroom.
Omdat betalers niet langer de mogelijkheid hebben om alleen de gezondste en goedkoopste consumenten te bedienen, begint de industrie zijn inspanningen te richten op pay-for-performance vergoedingsmodellen.
“Voor de ziekteverzekeringssector zijn er veel meer levens die kunnen worden gedekt omdat er een subsidiebron is voor mensen om een ziekteverzekering te kunnen kopen,” legde Mann uit. “Medicaid zelf wordt gedomineerd door particuliere verzekeringsplannen. De meeste Medicaid-begunstigden zijn ingeschreven in beheerde zorgplannen. Ook is er de marktplaats en mensen die op de plannen van hun ouders blijven tot 26 jaar.”
“De grootste verandering is een grote toestroom van nieuwe levens die gedekt moeten worden. Het verandert ook het spel voor zorgverzekeraars wanneer er minder gaten in de dekking zijn en wanneer er betaling is voor de geleverde zorg, kunnen verzekeraars zich steeds meer richten op hoe de kwaliteit en waarde te verbeteren en over te gaan op nieuwe soorten leveringssystemen en betalingsregelingen die allemaal in grote mate afhangen van mensen die betaling hebben voor diensten.”
“Ze moeten allemaal dekking hebben om het te laten gebeuren,” zei ze. “Het dekkingsspel is gekoppeld aan mogelijkheden voor ziektekostenverzekeringsplannen om vooruitgang te boeken bij het verbeteren van de manier waarop zorg wordt geleverd en meer waarde te krijgen voor de uitgegeven dollar.”
In wezen legde Mann uit dat, wanneer de betaling voor de gezondheidszorg is verzekerd en lacunes zijn gedicht, aanbieders en betalers hun inspanningen kunnen richten op het verbeteren van de kwaliteit van de diensten, de resultaten voor de patiënt, en het bewegen in de richting van alternatieve betalingsmodellen door op waarde gebaseerde zorgvergoeding te omarmen.
Aan de andere kant van de vergelijking, toen de Affordable Care Act het individuele mandaat invoerde en clausules met betrekking tot reeds bestaande voorwaarden elimineerde, veranderde de risicopool die zorgbetalers beheren drastisch en leidde ertoe dat veel zorgverzekeraars geld verloren met de verkoop van plannen op de uitwisselingen.
De consumentenmarkt opent zich
Nu betalers worden gestimuleerd om hun vergoedingsstrategieën te veranderen en aan te dringen op efficiëntere preventieve zorg, is er meer aandacht voor consumentenbetrokkenheid, zegt Jose Vazquez, Vice President of Solutions bij het University of Maryland Medical System.
“Er is nu een drang naar grotere transparantie van informatie vanuit een financieel en kwaliteitsstandpunt voor consumenten,” zei Vazquez. “Aangezien individuen steeds meer hun eigen gezondheidsbeslissingen beginnen te nemen als het gaat om het kiezen van een uitkeringsplan en een mogelijke verschuiving van werkgevers die een subsidie bieden voor een ziektekostenpremie in tegenstelling tot het aanbieden van een ziektekostenverzekering, kijken we naar een potentiële verschuiving in de richting van de consument.”
“Terwijl de meerderheid van de commerciële markt kan worden gedreven door kleine zakelijke polissen, krijgen we nu een nieuwe consument en een nieuw perspectief dat moet worden uitgerold,” vervolgde Vazquez. “Dit omvat alles, van de initiële aanmelding en selectie van een plan tot de daadwerkelijke uitvoering van de voordelen van het plan en de informatie die beschikbaar is voor een lid.”
De gevolgen van vrijwillige Medicaid-uitbreiding
Hoewel het individuele mandaat van de Affordable Care Act bedoeld is om gezondheidszorgdekking naar zoveel mogelijk in aanmerking komende Amerikanen te brengen, zijn er nog steeds enkele regelgevingshindernissen die in de weg staan voor veel potentiële consumenten. In 2012 heeft het Hooggerechtshof een uitspraak gedaan waarin staat dat uitbreiding van Medicaid onder de Affordable Care Act optioneel zou zijn.
Op dit moment hebben 19 staten hun Medicaid-programma nog steeds niet uitgebreid, ondanks het feit dat de federale overheid meer dan 90 procent van de kosten zou dekken die gepaard gaan met deze uitbreiding. Wanneer de bevolking in staten die Medicaid niet hebben uitgebreid wordt vergeleken met de 31 staten die hebben deelgenomen aan Medicaid-uitbreiding, is er een significant verschil in toegang tot gezondheidszorg en de daling van het percentage onverzekerden.
“Tot nu toe hebben 31 staten en het District of Columbia uitgebreid,” zei Mann. “Voor de beslissing, waren alle staten van plan om uit te breiden. Sommige vonden het goed en andere niet, maar ze waren allemaal van plan om het te doen. Toen kwam de beslissing van het Hooggerechtshof in 2012 en werd het vrijwillig voor de staten.”
“Veel belanghebbenden die de discussie over de Affordable Care Act ingingen, dachten dat arme mensen dekking hadden, oudere mensen dekking hadden, maar dat mensen in het midden een dekking misten,” zei Mann.
“Zeker, veel mensen in het midden ontbraken aan dekking, maar de realiteit is dat arme mensen in de meeste staten geen gezondheidszorgdekking hadden voordat de Affordable Care Act van kracht werd. Alleen bepaalde groepen arme mensen hadden dekking. Kinderen hadden strenge dekkingsregels voor Medicaid en CHIP. In de meeste staten, als je op 50 of 60 procent van de armoedegrens kinderen opvoedde, kwamen de ouders nergens voor in aanmerking.”
In de staten die Medicaid niet hebben uitgebreid, hebben veel mensen met een laag inkomen nog steeds geen toegang tot gezondheidszorg. Er is nog steeds een dekkingskloof in staten zonder uitbreiding van Medicaid en patiënten worden nog steeds geconfronteerd met dezelfde barrières voor toegang tot eerstelijnszorg die zorgverlening moeilijk maakten vóór de ACA, zei Mann.
Bron: Henry J. Kaiser Family Foundation
“In de 19 staten hebben we echter nog steeds dezelfde situatie waarin mensen niet in aanmerking komen voor dekking, zelfs als ze een zeer laag inkomen hebben of werkloos zijn,” verklaarde Mann.
“Het is echt een verhaal van twee sets staten met één waar er een continuüm van dekking en subsidies is inclusief Medicaid, CHIP, en de marktplaats en één waar er een groot gat is en mensen boven de 100 procent van armoede een verzekering kunnen krijgen via de marktplaats, maar mensen daaronder die arm zijn zullen een te hoog inkomen hebben om in aanmerking te komen voor Medicaid en een te laag inkomen om in aanmerking te komen voor de uitwisseling.”
Preventieve geneeskunde bepalingen stimuleren accountable care
De ACA heeft ook bepalingen gebracht die zorgbetalers verplichten om preventieve diensten zoals vaccinaties en kankerscreenings volledig te dekken. Dit elimineert volledig out-of-pocket kosten voor consumenten die op zoek zijn naar preventieve zorg en biedt een duidelijke stimulans voor patiënten om preventieve geneeskunde na te streven.
” wordt gepusht door de ACA en marktkrachten,” verklaarde Mann. “Er is een groeiende consensus dat we echt moeten overschakelen naar meer nadruk op primaire preventieve zorg en, voor chronisch zieken of gehandicapten, zorgbeheer en meer geïntegreerde leveringssystemen, zodat we niet alleen mensen behandelen als ze ziek zijn, maar we zorgen voor mensen en helpen hen zo gezond mogelijk te blijven.”
“Dat heeft enorme potentiële voordelen voor consumenten. De beschikbaarheid van primaire en preventieve zorg zonder kosten opent echt diensten voor mensen die anders prijsgevoelig waren en werden ontmoedigd om toegang te krijgen.”
De Affordable Care Act heeft ook geleid tot het ontwerp van accountable care-organisaties (ACO’s) en het Medicare Shared Savings Program. In het algemeen heeft federale wetgeving, zoals de eerdere meaningful use-vereisten, een grotere nadruk gelegd op het hervormen van de gezondheidszorgindustrie in een systeem dat kwaliteit boven kwantiteit stimuleert.
Dit omvatte de integratie van nieuwe technologieën, zoals elektronische patiëntendossiers en software voor gegevensanalyse, evenals algemene strategieën om de zorgcoördinatie te verbeteren en nieuwe modellen van zorgverlening te implementeren.
Daartoe behoren accountable care-organisaties (ACO’s). ACO’s zijn gebaseerd op het idee dat zorgcoördinatie tussen specialisten, eerstelijnszorgartsen, ziekenhuizen en zorgbetalers zal helpen de kwaliteit te verhogen door te voorkomen dat patiënten door communicatiegaten vallen langs het zorgcontinuüm.
“Ik denk dat accountable care-organisaties en andere entiteiten die proberen geïntegreerde zorgsystemen te creëren, zodat ze je niet alleen behandelen als je ziek bent, maar verantwoordelijk zijn voor je algehele gezondheid en verantwoordelijk zijn voor de totale kosten van de zorg, ervoor zorgt dat iedereen zich anders gedraagt in termen van het uitkijken naar de consument,” zei Mann.
“Er is ook een groeiend belang om de consument meer te betrekken bij hoe de zorg wordt geleverd en wat de regelingen zijn in termen van zorgcoördinatie,” vervolgde ze.
Consumentenbetrokkenheid en consumentenkeuze worden steeds belangrijker voor gezondheidsplannen en voor het hele continuüm van zorgverlening. Nu sommige betalers inkomsten verliezen in het nieuwe zorglandschap, is de duidelijke keuze om consumentenbetrokkenheid en preventieve geneeskunde te omarmen om een gezondere bevolking te creëren en tegelijkertijd de uitgaven te verlagen.
Overheidsorganisaties voor zorg worden overgenomen om deze doelen te bereiken. Op dit moment zijn er 833 ACO’s actief in de Verenigde Staten, volgens een rapport van Leavitt Partners en de Accountable Care Learning Collaborative.
“Het is net in opkomst. Veel van de ACO-activiteit is in oprichting. Er is een aanzienlijk aantal actief in het hele land. Ik denk dat deze effecten nog niet breed worden verkocht door consumenten, maar ze zullen in toenemende mate het landschap veranderen van hoe gezondheidszorg wordt geleverd en betaald met een aanzienlijke impact op consumenten.”
Hoewel er duidelijke voordelen zijn aan ACO’s in termen van de kwaliteit van de patiëntenzorg en de coördinatie tussen medische teams, zijn de kostenbesparingen in verband met accountable care-organisaties niet zo hoog geweest als ooit gehoopt.
“Het grote ding waarop de administratie hun hoop vestigden, was de accountable care-organisatie,” zei Joel White van de Council for Affordable Health Coverage. “We weten dat in het Medicare-programma de ACO’s ongeveer 500 miljoen dollar hebben bespaard, wat in de context van Medicare ongeveer 0,0026 procent van de totale uitgaven van het programma is. Dus het is bijna niets. Het is een bliepje. Het is bijna een experiment of een demoproject.”
“Een deel van de reden daarvoor is dat er geen echte betrokkenheid van patiënten is,” wees hij erop. “Medicare-begunstigden delen bijvoorbeeld niet in de besparingen zoals artsen dat doen. Als dat wel zo was, zouden ze waarschijnlijk meer gestimuleerd worden om zich beter te gedragen of zich met hun eigen zorg bezig te houden op een manier die bijdraagt aan betere resultaten en lagere kosten. Er waren hoge verwachtingen dat deze hervormingen het systeem echt zouden beïnvloeden. Ik denk dat aan het eind van de dag, op praktisch niveau, op het niveau van de consument of het individu, niet veel is veranderd.”
Ondanks minder kostenbesparingen dan oorspronkelijk gepland, heeft de stimulans voor ACO’s en het Medicare Shared Savings Program meer particuliere betalers gestimuleerd om te investeren in pay-for-performance vergoedingscontracten en accountable care. Bovendien zijn betalers, als gevolg van de ACA’s ziektekostenverzekeringsuitwisselingen, nu meer gericht op het voldoen aan de behoeften van de consument en het versterken van de betrokkenheid van de patiënt bij welzijn.
Onderzoek gepubliceerd in het International Journal of Health Policy and Management schetst het belang van de keuze van de consument in de voordelen van gezondheidsplannen en de noodzaak om zowel individualiteit als de stem van de consument te integreren bij het creëren van verzekeringsproducten voor de verkoop.
Dit betekent dat betalers de komende jaren waarschijnlijk zullen samenwerken met ACO’s om de betrokkenheid van de patiënt te versterken en mogelijk meer kostenbesparingen te produceren. De algemene trend om op waarde gebaseerde zorgvergoedingen te omarmen, positioneert ook zorgbetalers en aanbieders om de totale uitgaven voor gezondheidszorg te verlagen.
Terwijl de Affordable Care Act heeft geleid tot een stijging van de tarieven voor ziektekostenverzekeringen, met name premiekosten en eigen risico’s, brengt het zorgbetalers ertoe om op waarde gebaseerde zorgcontracten aan te nemen en samen te werken met verantwoordelijke zorgorganisaties om de kwaliteit te verbeteren en de kosten te verlagen.
Het is ook van vitaal belang om op te merken dat 20 miljoen extra Amerikanen nu toegang hebben tot gezondheidszorg als gevolg van het individuele mandaat van de Affordable Care Act. Deze mijlpaalwet leidt ertoe dat gezondheidszorg in dit land een recht wordt in plaats van een privilege.
Door het opnemen van strategieën voor consumentenbetrokkenheid en een focus op preventieve, verantwoordelijke zorg, evenals de beweging in de richting van op waarde gebaseerde zorgvergoeding, kunnen zorgbetalers de obstakels overwinnen die verband houden met ACA-bepalingen en de stijgende tarieven van de ziektekostenverzekering stabiliseren.