| Clinisch beeld | Immunologische test | Functionele test | Intraprocedurele antistolling |
|---|---|---|---|
| Remote HIT | Negatief | Negatief | |
| Subacute HIT | Positief | Negatief |
Gebruik een niet-heparine anticoagulans zoals bivalirudine. indien geen niet-heparine anticoagulans beschikbaar is, gebruik dan ongefractioneerde heparine. |
| Acute HIT | Positief | Positief |
Gebruik een niet-heparine anticoagulans zoals bivalirudine. |
hartkatheterisatie
Zie tabel VII.
Pathofysiologie
-
HIT is een immunologische bijwerking van de heparinetherapie.
-
HIT is gericht tegen een nieuw epitoop in bloedplaatjesfactor 4 (PF4).
-
PF4 is een positief geladen bloedplaatjeschemokine dat door geactiveerde bloedplaatjes aan het bloedplaatjesoppervlak wordt afgegeven.
-
In aanwezigheid van de juiste concentraties heparine bindt PF4 zich aan heparine en vormt het grote multimoleculaire complexen met heparine. Tijdens de vorming van deze PF4/heparinecomplexen ondergaat PF4 een conformatieverandering waardoor een cryptische PF4-epitoop aan het immuunsysteem wordt blootgesteld.
-
Voelvatbare gastheren maken antilichamen tegen deze epitoop. Het zijn deze antilichamen die worden gedetecteerd door immunologische tests voor HIT, zoals de HIT-ELISA.
-
Een minderheid van anti-PF4/heparine-antilichamen, voornamelijk van de IgG-klasse, heeft het vermogen bloedplaatjes te activeren en HIT te veroorzaken. Het Fab-fragment van deze antilichamen bindt zich aan PF4/heparine-complexen op het oppervlak van de bloedplaatjes, terwijl het Fc-gedeelte van het molecuul Fc-receptoren op de bloedplaatjes aantrekt, waardoor deze worden geactiveerd. Het zijn deze antilichamen, die bloedplaatjes kunnen activeren in aanwezigheid van heparine, die worden gedetecteerd door functionele tests voor HIT, zoals de serotonine-afgiftetest.
-
Geactiveerde bloedplaatjes geven op hun beurt meer PF4 af, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat van PF4/heparine-complexvorming, binding van antilichamen en ongecontroleerde activering van de bloedplaatjes.
-
Het eindresultaat is een uitgesproken trombotische neiging.
Epidemiologie
-
De incidentie van HIT bij patiënten die gedurende 5 of meer opeenvolgende dagen ongefractioneerde heparine (UFH) krijgen, bedraagt 1-5%, afhankelijk van de patiëntenpopulatie.
-
Het risico is ongeveer 10-maal lager bij personen die gedurende een vergelijkbare periode met laagmoleculaire-gewichtheparine (LMWH) worden behandeld.
Naast het type heparine (UFH vs. LMWH) zijn andere risicofactoren voor de ontwikkeling van HIT onder meer leeftijd, geslacht en type patiënt.
-
Leeftijd: de incidentie van HIT neemt toe met de leeftijd. HIT komt zeer zelden voor bij kinderen en jongvolwassenen.
-
Geslacht: HIT komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. In een grote meta-analyse hadden vrouwen ongeveer twee keer zoveel kans om HIT te ontwikkelen als mannen (RR 2,4, 95% CI 1,4-4,1).
-
Patiënttype: Chirurgische patiënten lopen een groter risico op HIT dan medische patiënten (RR 3,2, 95% CI 2,0-5,4). HIT komt zelden voor op intensivecareafdelingen voor medische en chirurgische ingrepen; in één onderzoek werd een totale incidentie van 0,4% in deze populatie gevonden. HIT komt ook zeer zelden voor bij zwangere vrouwen die heparine krijgen.
Prognose
-
In historische series kreeg ongeveer de helft van de onbehandelde HIT-patiënten trombo-embolie, amputatie van ledematen of overlijden in de maand na het staken van de heparine.
-
Behandeling met een alternatief parenteraal anticoagulans vermindert de incidentie van deze eindpunten met ongeveer 55-60%.
Speciale overwegingen voor verplegend personeel en personeel in de gezondheidszorg.
Blootstelling van/contact van de patiënt met heparine, waaronder alle heparinespoelingen en met heparine gecoate katheters vallen, moet worden vermeden. Als er een katheter is geplaatst, moet deze onmiddellijk worden verwijderd.
Wat is het bewijs?
Linkins, LA, Dans, AL, Moores, LK. “Behandeling en preventie van door heparine geïnduceerde trombocytopenie: Antitrombotische therapie en preventie van trombose, 9e ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”. Chest. vol. 141. 2012. pp. e495S-530S. (Evidence-based richtlijnen voor het beheer van HIT.)
Warkentin, TE, Kelton, JG. “Temporele aspecten van door heparine geïnduceerde trombocytopenie”. N Engl J Med. vol. 344. 2001 Apr 26. pp. 1286-92. (Deze observationele studie hielp bij het definiëren van het tijdstip van de daling van het aantal bloedplaatjes in relatie tot de blootstelling aan heparine bij patiënten met zowel typische als snel optredende HIT.)
Warkentin, TE, Roberts, RS, Hirsh, J, Kelton, JG. “An improved definition of immune heparin-induced thrombocytopenia in postoperative orthopedic patients”. Arch Intern Med. vol. 163. 2003 Nov 10. pp. 2518-24. (Een analyse van de mate van daling van het aantal bloedplaatjes bij patiënten met HIT.)
Warkentin, TE, Kelton, JG. “A 14-year study of heparin-induced thrombocytopenia”. Am J Med. vol. 101. 1996 Nov. pp. 502-7. (Een retrospectief overzicht van de incidentie van veneuze en arteriële trombo-embolie bij patiënten met HIT.)
Warkentin, TE. “Heparin-induced skin lesions”. Br J Haematol. vol. 92. 1996 Feb. pp. 494-7. (Een beschrijving van zes patiënten met HIT-geassocieerde huidnecrose en een overzicht van de literatuur.)
Schindewolf, M, Kroll, H, Ackermann, H, Garbaraviciene, J, Kaufmann, R. “Heparin-induced non-necrotizing skin lesions: rarely associated with heparin-induced thrombocytopenia”. J Thromb Haemost.. vol. 8. 2010 jul. pp. 1486-91. (Een observationele studie van patiënten met erythemateuze niet-necrotiserende huidlaesies op subcutane heparine-injectieplaatsen waaruit blijkt dat dergelijke laesies meestal het gevolg zijn van een vertraagde type IV-overgevoeligheidsreactie en niet van de diagnose HIT.)
Napolitano, LM, Warkentin, TE, Almahameed, A, Nasraway, SA. “Heparin-induced thrombocytopenia in the critical care setting: diagnosis and management”. Crit Care Med.. vol. 34. 2006 Dec. pp. 2898-911. (Een grondige review over HIT op de intensive care unit met de nadruk op diagnose.)
Lo, GK, Juhl, D, Warkentin, TE, Sigouin, CS, Eichler, P, Greinacher, A. “Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings”. J Thromb Haemost.. vol. 4. 2006 Apr. pp. 759-65. (Een prospectieve studie die de negatief voorspellende waarde van de 4 T’s aantoont.)
Cuker, A, Arepally, G, Crowther, MA, Rice, L, Datko, F. “The HIT expert probability (HEP) score: a novel pre-test probability model for heparin-induced thrombocytopenia based on broad expert opinion”. J Thromb Haemost. 2010 Sep 20. pp. 1538-7836. (Beschrijving van een alternatief klinisch scoringsmodel voor HIT dat beter presteerde dan de 4 T’s in een retrospectieve analyse.)
Warkentin, TE. “Controle van het aantal bloedplaatjes en laboratoriumtests voor door heparine geïnduceerde trombocytopenie”. Arch Pathol Lab Med.. vol. 126. 2002 Nov. pp. 1415-23. (Een gezaghebbend overzicht over de laboratoriumdiagnose van HIT met op bewijs gebaseerde aanbevelingen.)
Warkentin, TE, Sheppard, JI, Moore, JC, Sigouin, CS, Kelton, JG. “Quantitative interpretation of optical density measurements using PF4-dependent enzyme-immunoassays”. J Thromb Haemost.. vol. 6. 2008 Aug. pp. 1304-12. (Single institution study documenting the relationship between the optical densityvalue of the HIT ELISAand the likelihood of a positive serotonin release assay.)
Zwicker, JI, Uhl, L, Huang, WY, Shaz, BH, Bauer, KA. “Thrombosis and ELISA optical density values in hospitalized patients with heparin-induced thrombocytopenia”. J Thromb Haemost.. vol. 2. 2004 Dec. pp. 2133-7. (Retrospectieve cohortstudie die de relatie aantoont tussen de HIT ELISA optische dichtheidswaarde en het risico op trombose bij patiënten met verdenking op HIT.)
Sheridan, D, Carter, C, Kelton, JG. “A diagnostic test for heparin-induced thrombocytopenia”. Blood. vol. 67. 1986 Jan. pp. 27-30. (De eerste beschrijving en prestatie-evaluatie van de serotonine release assay.)
Arepally, GM, Ortel, TL. “Klinische praktijk. Heparin-induced thrombocytopenia”. N Engl J Med. vol. 355. 2006 Aug 24. pp. 809-17. (Uitstekend overzicht van HIT met nuttige aanbevelingen voor diagnose en eerste behandeling.)
Cuker, A, Crowther, MA. 2009 clinical practice guideline on the evaluation and management of heparin-induced thrombocytopenia (HIT). (Evidence-based richtlijnen voor de diagnose en behandeling van HIT.)
Cuker, A, Gimotty, PA, Crowther, MA, Warkentin, TE. “Predictive value of the 4Ts scoring systems for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis”. Blood. vol. 120. 2012. pp. 4160-7. (Een meta-analyse over de voorspellende waarde van de 4Ts score.)
Crowther, M, Cook, D, Guyatt, G. “Heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill: interpreting the 4Ts test in a randomized trial”. J Crit Care. vol. 29. 2014. pp. 470.e7-15. (Een onderzoek naar de diagnostische nauwkeurigheid van de 4Ts score bij kritisch zieke patiënten.)
Nagler, M, Bachmann, LM, Ten Cate, H, Ten Cate-Hoek, A. “Diagnostic value of immunoassays for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis”. Blood. vol. 127. 2016. pp. 546-557. (Een meta-analyse over de diagnostische nauwkeurigheid van immunoassays voor HIT.)
Chong, BH, Gallus, AS, Cade, JF, Magnani, H, Manoharan, A. “Australian HIT Study Group. Prospective randomised open-label comparison of danaparoid with dextran 70 in thetreatment of heparin-induced thrombocytopaenia with thrombosis: a clinical outcome study”. Thromb Haemost. vol. 86. 2001 Nov. pp. 1170-5. (Een gerandomiseerde gecontroleerde trial die de werkzaamheid van danaparoid aantoont bij de behandeling van HIT.)
Lewis, BE, Wallis, DE, Hursting, MJ, Levine, RL, Leya, F. “Effects of argatroban therapy, demographic variables, and platelet count on thrombotic risks in heparin-induced thrombocytopenia”. Chest… vol. 129. 2006 Jun. pp. 1407-16. (Een gepoolde analyse van twee prospectieve studies van argatroban voor de behandeling van HIT.)
Kiser, TH, Fish, DN. “Evaluation of bivalirudin treatment for heparin-induced thrombocytopenia in critically ill patients with hepatic and/or renal dysfunction” (Evaluatie van bivalirudinebehandeling voor door heparine geïnduceerde trombocytopenie bij ernstig zieke patiënten met lever- en/of nierdisfunctie). Pharmacotherapy.. vol. 26. 2006 Apr. pp. 452-60.
Joseph, L, Casanegra, AI, Dhariwal, M. “Bivalirudin for the treatment of patients with confirmed or suspected heparin-induced thrombocytopenia” (Bivalirudine voor de behandeling van patiënten met bevestigde of verdachte door heparine geïnduceerde trombocytopenie). J Thromb Haemost. vol. 12. 2014. pp. 1044-53. (Single center serie die de haalbaarheid van behandeling met bivalirudine aantoont, inclusief patiënten met kritieke ziekte en orgaandisfunctie.)
Warkentin, TE, Pai, M, Sheppard, JI. “Fondaparinux treatment of acute heparin-induced thrombocytopenia confirmed by the serotonin release assay: a 30-month, 16-patient case series”. J Thromb Haemost. vol. 9. 2011. pp. 2389-96.
Schindewolf, M, Steindl, J, Beyer-Westendorf, J. “Frequent off-label gebruik van fondaparinux bij patiënten met verdenking van acute door heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT) – bevindingen van de GerHIT-multicenter-registry study”. Thromb Res. vol. 134. 2014. pp. 29-35. (Observationele studies die de werkzaamheid en veiligheid van fondaparinux voor HIT ondersteunen.)
Hopkins, CK, Goldfinger, D. “Platelet transfusions in heparin-induced thrombocytopenia: a report of four cases and review of the literature”. Transfusion. vol. 48. 2008 Oct. pp. 2128-32. (Een case serie en review over de rol van bloedplaatjestransfusie bij de behandeling van HIT.)
Srinivasan, AF, Rice, L, Bartholomew, JR, Rangaswamy, C, La Perna, L. “Warfarin-induced skin necrosis and venous limb gangrene in the setting of heparin-induced thrombocytopenia”. Arch Intern Med. vol. 164. 2004 Jan 12. pp. 66-70. (Een case serie van warfarine-geïnduceerd veneus gangreen bij patiënten met acute HIT.)
Sheth, SB, DiCicco, RA, Hursting, MJ, Montague, T, Jorkasky, DK. “Interpretatie van de internationale genormaliseerde ratio (INR) bij personen die argatroban en warfarine krijgen”. Thromb Haemost.. vol. 85. 2001 Mar. pp. 435-40. (Prospectieve beoordeling van het effect van argatroban op de INR bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met argatroban en warfarine.)
Watson, HG, Keeling, DM. “The management of heparin-induced thrombocytopenia” (Het beheer van door heparine geïnduceerde trombocytopenie). Br J Haematol. vol. 135. 2006. pp. 269(Aanbevelingen van deskundigen voor de behandeling van HIT, inclusief de duur van de antistolling.
Potzsch, B, Klovekorn, WP, Madlener, K. “Use of heparin during cardiopulmonary bypass in patients with a history of heparin-induced thrombocytopenia “. N Engl. Med. vol. 343. 2000. pp. 515(Een case serie van 10 patiënten met een voorgeschiedenis van HIT op afstand die intraoperatieve heparine kregen voor hartchirurgie zonder klinisch of laboratoriumbewijs van recidiverende HIT.)
Selleng, S, Haneya, A, Hirt, S, Selleng, K, Schmid, C. “Management of anticoagulation in patients with subacute heparin-induced thrombocytopenia scheduled for heart transplantation”. Blood… vol. 112. 2008. pp. 4024-7. (Een casusverslag van 3 patiënten met subacute HIT, die werden behandeld met intraoperatieve heparine voor hartchirurgie zonder bewijs van recidiverende HIT.)
Visentin, GP, Ford, SE, Scott, JP, Aster, RH. “Antilichamen van patiënten met door heparine geïnduceerde trombocytopenie/-trombose zijn specifiek voor bloedplaatjesfactor 4, gecomplexeerd met heparine of gebonden aan endotheelcellen”. J Clin Invest. vol. 93. 1994 Jan. pp. 81-8. (In deze studie van plasmamonsters van patiënten met HIT wordt PF4, gecomplexeerd met heparine, geïdentificeerd als het doelwitantigeen van de HIT-immuunreactie.)
Rauova, L, Poncz, M, McKenzie, SE, Reilly, MP, Arepally, G. “Ultralarge complexes of PF4 and heparin are central to the pathogenesis of heparin-induced thrombocytopenia”. Blood. vol. 105. 2005 Jan 1. pp. 131-8. (Deze studie toont aan dat ultragrote multimoleculaire complexen van PF4/heparine ten grondslag liggen aan de pathogenese van HIT en dat deze complexen zich vormen over een relatief smalle concentratie vanPF4 en heparine.)
Newman, PM, Chong, BH. “Heparin-induced thrombocytopenia: new evidence for the dynamic binding of purified anti-PF4-heparin antibodies to platelets and the resultant platelet activation”. Blood. vol. 96. 2000 Jul 1. pp. 182-7. (In vitro studies die het vermogen aantonen van anti-PF4/heparine IgG bij patiënten met HIT om activering van bloedplaatjes te induceren en verdere afgifte van PF4 te bevorderen.)
Martel, N, Lee, J, Wells, PS. “Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis”. Blood. vol. 106. 2005 Oct 15. pp. 2710-5. (Grote meta-analyse over de incidentie van HIT bij medische en chirurgische patiënten die werden behandeld met ongefractioneerde heparine en heparine met een laag moleculair gewicht.)
Warkentin, TE, Levine, MN, Hirsh, J, Horsewood, P, Roberts, RS. “Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin” (Door heparine veroorzaakte trombocytopenie bij patiënten die worden behandeld met heparine met een laag moleculair gewicht of ongefractioneerde heparine). N Engl J Med. vol. 332. 1995 May 18. pp. 1330-5. (Een vergelijking van de incidentie van HIT in een gerandomiseerde gecontroleerde trial van ongefractioneerde heparine versus laag moleculair gewicht heparine voor tromboprofylaxe na heupchirurgie.)
Warkentin, TE, Sheppard, JA, Sigouin, CS, Kohlmann, T, Eichler, P. “Gender imbalance and risk factor interactions in heparin-induced thrombocytopenia”. Blood. vol. 108. 2006 Nov 1. pp. 2937-41. (Een gepoolde analyse van zeven prospectieve studies die een hogere incidentie van HIT aantonen bij vrouwen dan bij mannen en een groter risico van HIT geassocieerd met het gebruik van ongefractioneerde heparine dan met laagmoleculaire gewicht heparine.)
Crowther, MA, Cook, DJ, Albert, M, Williamson, D, Meade, M. “The 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia in medical-surgical intensive care unit patients”. J Crit Care.. vol. 25. 2010 Jun. pp. 287-93. (Een prospectieve analyse bij ernstig zieke patiënten die de lage incidentie van HIT aantoont en de potentiële bruikbaarheid van een scoringssysteem voor de kans om HIT uit te sluiten bij deze populatie)