Excisie van huidlaesie: Beantwoord 3 vragen om correct te coderen

Om huidlaesie-excisie nauwkeurig te coderen, moet u uit de documentatie de antwoorden halen op drie zeer belangrijke vragen:

1. Was de laesie goedaardig of kwaadaardig?
2. Waar bevond de laesie zich (anatomische plaats)?
3. Wat was de diameter van de laesie?

Laten we eens kijken hoe deze parameters worden bepaald, en hoe ze van invloed zijn op de keuze van uw code.
Bepaal de classificatie
Codes voor de excisie van huidlaesies vallen uiteen in twee hoofdclassificaties: Die welke goedaardige (niet-kankerachtige) letsels beschrijven en die welke kwaadaardige (kankerachtige) letsels beschrijven. U moet uit het pathologierapport opmaken of de neoplasma goedaardig, in-situ, kwaadaardig of van onzeker histologisch gedrag is.
Als het pathologierapport een goedaardige laesie beschrijft, of een laesie van onzeker gedrag (b.v, aanwijzingen voor atypie of dysplasie), moet u een CPT®-code voor goedaardige laesie gebruiken (11400-11446).
Om een kwaadaardige laesie CPT®-code (11600-11646) toe te kennen, moet het pathologieverslag een maligniteit bevestigen, die primair kan zijn (maligniteit op de plaats waar een kanker begint te groeien), secundair (maligniteit is uitgezaaid van de primaire plaats naar andere delen van het lichaam), of in-situ (een tumor in een vroeg stadium die kan evolueren tot een invasieve maligniteit).
Zorg ervoor dat uw codeselectie wordt ondersteund door het pathologierapport, zelfs als dat betekent dat u de declaratie een paar dagen moet inhouden. Als u geen pathologieverslag hebt om de diagnose te bevestigen, moet u een ongespecificeerde diagnose en een CPT®-code voor de excisie van een goedaardige laesie toekennen (11400-11471). De enige legitieme uitzondering op deze regel is als de zorgverlener een re-excisie uitvoert om duidelijke marges te verkrijgen tijdens een latere operatieve sessie. Rapporteer in dat geval dezelfde diagnose als bij de oorspronkelijke ingreep.
Locatie bepalen
Raporteer elke excisie van een huidlaesie onafhankelijk, met gebruikmaking van de volgende locatiespecifieke classificaties:
Benigne laesie

Maligne laesie

Grootte bepalen
De grootte is van primair belang bij het rapporteren van excisie van een huidlaesie. Volgens CPT® wordt “de codeselectie bepaald door het meten van de grootste klinische diameter van de zichtbare laesie plus de marge die nodig is voor volledige excisie.” De marge wordt verder gedefinieerd als “de smalste marge die nodig is om de laesie adequaat te excideren ….”
In gewone taal is de geëxcideerde diameter gelijk aan de lengte van de laesie op haar langste punt, plus twee keer de smalste marge. Bijvoorbeeld, als de laesie 1 cm meet op het langste punt, en de chirurg verwijdert een marge van 0,5 cm aan alle zijden, dan is de totale geëxcideerde diameter 2,0 cm (1,0 cm + ).
Uw arts moet de laesie plus marge meten vóór de excisie. Kies geen codes op basis van de grootte van de incisie en/of de resulterende operatiewond.
Het geheel samenvoegen en coderen
Als u de feiten hebt, classificatie, locatie en grootte, bent u klaar om de service te coderen. Hier volgen enkele voorbeelden van hoe u de informatie kunt gebruiken om de juiste codering te bepalen.
Voorbeeld 1: Een chirurg excideert een kwaadaardige laesie uit de rechterschouder van een patiënt. Voorafgaand aan de excisie is de laesie op zijn breedst 1,0 cm groot. Om er zeker van te zijn dat alle kwaadaardigheid is verwijderd, laat de chirurg een marge van ten minste 1,0 cm aan alle zijden, voor een totale geëxcideerde diameter van 3,0 cm (1,0 cm + ).
De juiste code is 11603 Excisie, kwaadaardig letsel inclusief marges, romp, armen, of benen; geëxcideerde diameter 2,1 tot 3,0 cm.
Voorbeeld 2: De chirurg verwijdert een enkele laesie uit de linkerwang. De laesie is op zijn breedst 1,5 cm, waaromheen de chirurg een marge van 0,5 cm verwijdert. Het pathologieverslag toont een neoplasma van onzeker gedrag.
“Onzeker gedrag” vereist dat u benigne laesie-excisie (11400-11446) rapporteert. De locatie is de wang, waardoor uw keuze beperkt wordt tot de codes 11440-11446. De totale geëxcideerde diameter is 1,5 cm (de laesie zelf) plus tweemaal de marge (2 x 0,5 cm = 1,0 cm), oftewel 2,5 cm.
De juiste code is 11443 Excisie, andere goedaardige laesie inclusief marges, behalve skin tag (tenzij elders vermeld), gelaat, oren, oogleden, neus, lippen, slijmvlies; geëxcideerde diameter 2.1 tot 3,0 cm.
Meerdere excisies vereisen een modifier
Behandel elke laesie-excisie als een afzonderlijke en afzonderlijke procedure, en verbind een controleerbare diagnose aan elke afzonderlijke CPT®-code voor meervoudige excisies. Voeg modifier 59 Distinctural procedural service toe aan de tweede en volgende codes die excisies op dezelfde locatie beschrijven om afwijzing van duplicatie te voorkomen.
Voorbeeld 3: De chirurg verwijdert drie laesies uit de linkerarm, met totale geëxcideerde diameters van 0,5 cm (goedaardig), 1,5 cm (goedaardig), en 2,0 cm (kwaadaardig). De juiste procedure en diagnosecodering is:

11602 Excisie, maligne laesie inclusief marges, romp, armen of benen; geëxcideerde diameter 1,1 tot 2,0 cm met 173.6 Andere kwaadaardige huidneoplasmata, huid van de bovenste ledematen, inclusief schouder
11402-59 Excisie, goedaardig letsel inclusief marges, behalve huidtag (tenzij elders vermeld), romp, armen of benen; uitgesneden diameter 1,1 tot 2,0 cm met 216.6 Goedaardige neoplasma van de huid; huid van de bovenste ledematen, inclusief schouder
11400-59 Excisie, goedaardig letsel inclusief marges, behalve skin tag (tenzij elders vermeld), romp, armen of benen; geëxcideerde diameter 0,5 cm of minder met 216.6.

“Re-excisie” vraagt om speciale aandacht
De arts kan een eerdere excisie opnieuw bekijken om extra materiaal te verwijderen als de pathologie kwaadaardigheid in de marges blijft aantonen. Hoe u dit rapporteert, hangt af van het tijdstip van de vervolgexcisie.
Als de re-excisie plaatsvindt tijdens dezelfde sessie als de eerste excisie, rapporteert u een enkele code om het grootste verwijderde gebied te beschrijven. Bijvoorbeeld, als de eerste excisie 3,0 cm meet met marges, en de tweede excisie verhoogt de marges met 1,0 cm aan alle kanten, codeer dan voor een excisie van 5,0 cm. Rapporteer een excisie van 3,0 cm en een excisie van 5,0 cm niet afzonderlijk.
Als de re-excisie echter plaatsvindt tijdens een volgende sessie, baseert u uw codekeuze op de diameter van de nieuwe excisie. U rapporteert bijvoorbeeld 11603 Excisie, maligne laesie inclusief marges, romp, armen of benen; geëxcideerde diameter 2,1 tot 3,0 cm voor de initiële excisie op dinsdag. Pathologie geeft aan dat de marges onvoldoende zijn om alle kwaadaardigheid te verwijderen. De arts brengt de patiënt drie dagen later (vrijdag) terug naar de behandelkamer en vergroot de marge met 1 cm aan alle zijden. Rapporteer de sessie van vrijdag met 11606 Excisie, maligne laesie inclusief marges, romp, armen of benen; geëxcideerde diameter meer dan 4,0 cm, met modifier 58 Gefaseerde of gerelateerde procedure of dienst door dezelfde arts tijdens de postoperatieve periode toegevoegd omdat de re-excisie plaatsvond tijdens de globale periode van de initiële excisie.