Estimating Glomerular Filtration Rate | NIDDK

Het normale referentie-interval van serumcreatinine weerspiegelt niet noodzakelijkerwijs een normale GFR voor een patiënt. Omdat milde en matige nierschade slecht kan worden afgeleid uit serumcreatinine alleen, moedigt het NIDDK klinische laboratoria sterk aan routinematig de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te schatten en de waarde te rapporteren wanneer serumcreatinine wordt gemeten bij patiënten van 18 jaar en ouder, wanneer dit geschikt en haalbaar is. Een geschatte GFR (eGFR), berekend uit serumcreatinine met behulp van een isotoopverdunningsmassaspectrometrie (IDMS) herleidbare vergelijking, is een eenvoudige en effectieve manier waarop laboratoria zorgverleners kunnen helpen CKD op te sporen bij mensen met risicofactoren-diabetes, hypertensie, hart- en vaatziekten, of een familiegeschiedenis van nierziekten. Beoordeling van de nierfunctie door middel van eGFR is essentieel zodra albuminurie wordt ontdekt. Aanbieders kunnen eGFR ook gebruiken voor het monitoren van patiënten bij wie al CKD is vastgesteld.

IDMS Traceable Equations

Om de interlaboratoriumvariatie in creatinine-assay kalibratie te verminderen en nauwkeurigere eGFR-resultaten mogelijk te maken, hebben alle grote fabrikanten hun serumcreatininemetingsprocedures gekalibreerd om herleidbaar te zijn naar IDMS. Omdat creatinineresultaten die gekalibreerd zijn naar IDMS 5 tot 30% kunnen afwijken van niet-gekalibreerde resultaten,1 zal het gebruik van een niet-IDMS herleidbare vergelijking met IDMS gekalibreerde resultaten een onnauwkeurige eGFR opleveren. Daarom moeten alle laboratoria een IDMS herleidbare vergelijking gebruiken bij het schatten en rapporteren van de GFR.

Lees meer over creatinine standaardisatie.

Een vergelijking kiezen

De MDRD-studievergelijking (Modification of Diet in Renal Disease) en de CKD-EPI-vergelijking (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) zijn de meest gebruikte IDMS herleidbare vergelijkingen voor het schatten van de GFR bij patiënten van 18 jaar en ouder. Voor het schatten van de GFR uit serumcreatinine bij patiënten jonger dan 18 jaar (waaronder zuigelingen, peuters, kinderen en tieners) moet de Bedside Schwartz-vergelijking worden gebruikt.

Zowel de MDRD Study- als de CKD-EPI-vergelijking bevatten variabelen voor leeftijd, geslacht en ras, waardoor zorgverleners kunnen waarnemen dat er sprake is van CKD ondanks een serumcreatinineconcentratie die binnen of net boven het normale referentie-interval lijkt te vallen. Directe vergelijking van de MDRD- en CKD-EPI-vergelijkingen met andere vergelijkingen zoals Cockcroft-Gault2, 3 en met creatinineklaring gemeten op basis van 24-uurs urineverzamelingen heeft deze superioriteit aangetoond.4

Merk op dat creatinineklaring moet worden overwogen voor het beoordelen van de nierfunctie wanneer de basale creatinineproductie van de patiënt zeer abnormaal is. Dit kan het geval zijn bij patiënten met een extreme lichaamsomvang of spiermassa (bijv. zwaarlijvig, ernstig ondervoed, geamputeerden, paraplegiepatiënten of andere spierafbrekende ziekten), of met ongebruikelijke voedingsgewoonten (bijv, vegetarisch, creatinesupplementen).

De MDRD-vergelijking

Het volgende is de IDMS-traceerbare MDRD-studievergelijking (voor creatininemethoden die zijn gekalibreerd met een IDMS-referentiemethode)

GFR (mL/min/1.73 m2) = 175 × (Scr)-1,154 × (Leeftijd)-0,203 × (0,742 indien vrouwelijk) × (1,212 indien Afro-Amerikaans)

De vergelijking heeft geen gewichts- of lengtevariabelen nodig omdat de resultaten genormaliseerd naar 1,73 m2 lichaamsoppervlak worden gerapporteerd.73 m2 lichaamsoppervlak, wat een geaccepteerde gemiddelde oppervlakte is voor volwassenen.

De vergelijking is uitgebreid gevalideerd in Kaukasische en Afro-Amerikaanse populaties tussen 18 en 70 jaar* met een verminderde nierfunctie (eGFR < 60 mL/min/1,73 m2) en heeft goede prestaties laten zien voor patiënten met alle veelvoorkomende oorzaken van nierziekte.2

*De vergelijking is niet gevalideerd bij patiënten ouder dan 70 jaar, maar een van de MDRD afgeleide eGFR kan nog steeds een nuttig hulpmiddel zijn voor zorgverleners die patiënten ouder dan 70 jaar verzorgen.

De CKD-EPI-vergelijking

De CKD-EPI-vergelijking maakt gebruik van een “spline” met twee hellingen om de relatie tussen GFR en serumcreatinine, leeftijd, geslacht en ras te modelleren. De vergelijking wordt in de volgende tabel gegeven voor creatinine in mg/dL (zie de bijlage voor creatinine in µmol/L). De vergelijking kan worden uitgedrukt in een enkele vergelijking (zie tabel legenda) of als een reeks vergelijkingen voor verschillende ras, geslacht, en creatinine voorwaarden (zie tabel rijen).

Tabel 1: CKD EPI Vergelijking voor schatting van GFR uitgedrukt voor gespecificeerd ras, geslacht en serumcreatinine in mg/dL (Uit Ann Intern Med 2009;150:604-612, gebruikt met toestemming)

Zwart

Wit of anders

Race	Sex	Serum Creatinine, Scr (mg/dL)	Vergelijking (leeftijd in jaren voor ≥ 18)
Zwart	Vrouwelijk	≤ 0.7	GFR = 166 × (Scr/0.7)-0.329 × (0.993)Leeftijd
Zwart	Vrouwelijk	> 0.7	GFR = 166 × (Scr/0.7)-1.209 × (0.993)Leeftijd
Zwart	Mannelijk	≤ 0.9	GFR = 163 × (Scr/0.9)-0.411 × (0.993)Leeftijd
Mannelijk	> 0.9	GFR = 163 × (Scr/0.9)-1.209 × (0.993)Leeftijd
blank of anders	Vrouw	≤ 0.7	GFR = 144 × (Scr/0.7)-0.329 × (0.993)Leeftijd
Vrouwelijk	> 0.7	GFR = 144 × (Scr/0.7)-1.209 × (0.993)Leeftijd
blank of anders	mannelijk	≤ 0.9	GFR = 141 × (Scr/0.9)-0.411 × (0.993)Leeftijd
Wit of anders	Mannelijk	> 0.9	GFR = 141 × (Scr/0.9)-1.209 × (0.993)Leeftijd

CKD-EPI vergelijking uitgedrukt in een enkele vergelijking:

GFR = 141 × min (Scr /κ, 1)α × max(Scr /κ, 1)-1.209 × 0,993Leeftijd × 1,018 × 1,159
waar:
Scr is serum creatinine in mg/dL,
κ is 0,7 voor vrouwen en 0,9 voor mannen,
α is -0,329 voor vrouwen en -0,411 voor mannen,
min geeft het minimum van Scr /κ of 1 aan, en
max geeft het maximum van Scr /κ of 1 aan.

Een laboratorium dat eGFR numerieke waarden > 60 mL/min/1,73 m2 rapporteert moet de CKD-EPI vergelijking gebruiken, omdat de CKD-EPI vergelijking nauwkeuriger is voor waarden > 60 mL/min/1,73 m2 dan de MDRD Study vergelijking. De invloed van onnauwkeurigheid van creatininetests op de onzekerheid van een eGFR-waarde is echter groter bij hogere eGFR-waarden en moet in aanmerking worden genomen bij de bepaling van de hoogste te rapporteren eGFR-waarde.

MDRD- en CKD-EPI-vergelijkingsprestaties

Zoals blijkt uit de onderstaande figuur, waren de CKD-EPI-vergelijking en de MDRD-studievergelijking even nauwkeurig in een subgroep met geschatte GFR (eGFR) minder dan 60 mL/min/1,73 m2. De CKD-EPI vergelijking was echter nauwkeuriger in een subgroep met eGFR tussen 60 en 120 mL/min/1,73 m2. De ontvanger-operator curves (ROC) voor het detecteren van GFR-categorieën lager dan 90, 75, 60, 45, 30 en 15 mL/min per 1,73 m2 verschilden niet tussen de CKD-EPI en MDRD Study vergelijkingen.1, 2

Een afbeelding van een snelheidsmeter-achtige wijzerplaat die GFR-resultaten van 0 tot 15 weergeeft als nierfalen, 15 tot 60 als nierziekte, en 60 tot 120 als normaal.

Figuur 1. Nauwkeurigheid van de CKD-EPI- en MDRD-vergelijkingen voor de schatting van de GFR voor de validatiegegevensverzameling (N=3896). Beide panelen tonen het verschil tussen gemeten en geschatte (y-as) vs. geschatte GFR (x-as). Er wordt een afgevlakte regressielijn getoond met de 95% CI voor de verdeling van de resultaten, met behulp van kwantielregressie, waarbij de laagste en hoogste 2,5% van de geschatte GFR worden uitgesloten. Uit Ann Intern Med 2009;150:604-612, gebruikt met toestemming.

Reduce Rounding Errors

NIDDK beveelt aan serum creatinine waarden in mg/dL tot twee cijfers achter de komma te gebruiken (bijv. 0,95 mg/dL) OF waarden in µmol/L tot het dichtstbijzijnde gehele getal (bijv. 84 µmol/L) bij het berekenen van eGFR met behulp van de MDRD Study of CKD-EPI vergelijking. Deze werkwijze vermindert afrondingsfouten die kunnen bijdragen aan onnauwkeurigheid in de eGFR-waarde.

Wanneer Creatinine-gebaseerde schattingsvergelijkingen niet gebruiken

Creatinine-gebaseerde schattingsvergelijkingen zijn mogelijk niet geschikt voor alle populaties. Op creatinine gebaseerde schattingen van de nierfunctie zijn alleen nuttig als de nierfunctie stabiel is; serumcreatininewaarden die worden verkregen terwijl de nierfunctie verandert, geven geen nauwkeurige schattingen van de nierfunctie.

Op creatinine gebaseerde schattingsvergelijkingen worden niet aanbevolen voor gebruik bij:

Individuen met instabiele creatinineconcentraties. Hieronder vallen zwangere vrouwen; patiënten met ernstige comorbide aandoeningen; en gehospitaliseerde patiënten, met name patiënten met acuut nierfalen. Schattingsvergelijkingen op basis van creatinine mogen alleen worden gebruikt voor patiënten met stabiele creatinineconcentraties.
Personen met extremen in spiermassa en dieet. Dit omvat, maar is niet beperkt tot, personen die geamputeerd, paraplegisch, bodybuilder of zwaarlijvig zijn; patiënten met een spierverkwijnende ziekte of een neuromusculaire aandoening; en personen die ondervoed zijn, een vegetarisch of vetarm dieet volgen of creatinesupplementen gebruiken.

Toepassing van de vergelijking op deze patiëntengroepen kan leiden tot fouten in de GFR-schatting.5 Zoals hierboven vermeld, moeten zorgverleners zich een oordeel vormen over de klinische status wanneer zij een uit de MDRD-studie of de CKD-EPI afgeleide eGFR krijgen voor een patiënt met een instabiele creatininespiegel of een andere aandoening waarvoor de vergelijking niet geschikt is. Aanbieders begrijpen misschien niet dat schattingsvergelijkingen zoals de MDRD en CKD-EPI zijn afgeleid van grote patiëntenpopulaties en de beste schatting geven van de gemiddelde GFR voor een groep mensen van een bepaalde leeftijd, ras, geslacht en serumcreatininewaarde. De gerapporteerde eGFR is dus de beste schatting van de GFR van een patiënt; het is niet de werkelijke GFR van de patiënt.

Beperkingen van de CKD-EPI- en MDRD-vergelijkingen

Beperkingen bij gebruik van creatinine als filtratiemarker: zowel de MDRD-studie- als de CKD-EPI-vergelijkingen zijn gebaseerd op serumcreatinine. Ondanks een bescheiden vermindering van de bias bij de CKD-EPI-vergelijking blijven de schattingen onnauwkeurig, bij sommige mensen zijn er grote verschillen tussen de gemeten en de geschatte GFR. Evenals alle andere op creatinine gebaseerde schattingsvergelijkingen hebben zij te lijden onder de fysiologische beperkingen van creatinine als filtratiemarker.4, 7 De termen voor leeftijd, geslacht en ras in beide vergelijkingen geven slechts een deel van de niet-GFR determinanten van creatinineconcentratie in bloedplasma weer, en de coëfficiënten vertegenwoordigen gemiddelde effecten waargenomen in de populatie die is gebruikt om de vergelijkingen te ontwikkelen.
Alle schattingen van GFR gebaseerd op serum creatinine zullen minder nauwkeurig zijn voor patiënten met een extreme spiermassa (waaronder kwetsbare ouderen, ernstig zieken of kankerpatiënten), patiënten met ongebruikelijke diëten, en patiënten met aandoeningen die worden geassocieerd met verminderde secretie of extra-renale eliminatie van creatinine. Bevestigende tests met exogene gemeten GFR of gemeten creatinineklaring moeten worden uitgevoerd bij mensen bij wie schattingen op basis van serum-/plasma-/bloedcreatinine alleen onnauwkeurig kunnen zijn.
Populaties die niet goed vertegenwoordigd zijn in de ontwikkelings- of validatiecohorten: Ouderen en zwarten met een hogere GFR, andere raciale en etnische minderheden dan zwarten.
De invloed van onnauwkeurigheid van creatininemetingen bij lage creatinineconcentraties (hoge eGFR) is niet zorgvuldig bestudeerd, maar heeft waarschijnlijk bijgedragen aan de variabiliteit bij hogere eGFR-waarden.

Bijlage

Tabel 2: CKD EPI Vergelijking voor schatting van GFR Uitgedrukt voor gespecificeerd ras, geslacht en serumcreatinine in µmol/L (Aangepast uit Ann Intern Med 2009;150:604-612, gebruikt met toestemming)