Dear Editor
Modic 1 changes (MC1) zijn geassocieerd met meer pijn en blijvende invaliditeit in vergelijking met andere vormen van chronische aspecifieke lage rugpijn. Sinds de beroemde publicatie over Modische veranderingen (MC) in 2013 die blijkbaar een dramatisch effect liet zien van 100 dagen behandeling met breedspectrum antibiotica bij MC1-patiënten, is er weinig consensus geweest over farmacologische therapie bij deze patiënten. Veel artsen zijn ervan overtuigd dat de hypothese van een laaggradige infectie door de Proprionibacterium Acnes (P. Acnes) waar is, niet in de laatste plaats omdat van MC1 vergelijkbare veranderingen zijn aangetoond in diermodellen die door P. Acnes zijn geïnfecteerd. Andere artsen zijn niet overtuigd, omdat de resultaten van de studie niet overtuigend zijn gerepliceerd, de bacteriën niet zijn geïdentificeerd in MC bij mensen, en MC1-veranderingen niet kunnen worden gezien op PET-CT. Bovendien is een concurrerende hypothese van auto-immuniteit voorgesteld: Auto-immuun ontsteking kan veroorzaakt worden door contact tussen schijfcellen en immuno-competente cellen van het beenmerg als gevolg van eindplaatdefecten in gedegenereerde schijven. Deze hypothese wordt ook ondersteund door de demonstratie van MC1 vergelijkbare veranderingen in een diermodel.
Sinds 2013 wordt langdurige behandeling met breedspectrumantibiotica op grote schaal gebruikt bij deze patiënten, ondanks de bekende gastro-intestinale bijwerkingen en het risico van het induceren van resistente bacteriesoorten in de algemene bevolking. Bovendien worden de patiënten geïnformeerd over de – vaak als kennis gepresenteerde – hypothese van infectie als oorzaak van de pijn, waardoor hun ongerustheid en gezondheidsangst mogelijk toenemen, wat een negatieve invloed kan hebben op de prognose.
In 2019, vóór de publicatie van de recente Noorse antibioticastudie, publiceerden we een dubbelblind, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek waaruit een klein effect – en zonder bijwerkingen – van probiotica op rugpijn en een marginaal effect op invaliditeit bleek bij patiënten met MC1 en gemengde MC. Na één jaar was de invaliditeit verminderd met 2,1 eenheden (95% betrouwbaarheidsinterval (CI): 0,0-4,3) op de RMDQ en de lage rugpijn met 1,1 (95% CI: 0,2-2,0) op een 0-10 VAS-schaal in vergelijking met de controlegroep. Op dat moment vonden de beoordelaars dit effect niet klinisch relevant. In vergelijking met de resultaten van andere gerandomiseerde studies naar chronische LBP was het effect op rugpijn echter matig. Interessant is dat er geen verschillen waren tussen de interventiegroepen gedurende de eerste 100 dagen, maar wel toenemende verschillen gedurende de volgende 9 maanden.
De recente antibioticastudie slaagde er niet in de resultaten van de oorspronkelijke antibioticastudie te repliceren. In vergelijking met de controlegroep was de invaliditeit slechts verminderd met 1,6 eenheden (95% CI: 0,0-3,1) op de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), vergeleken met een mediaan verschil van 7 eenheden (p=0,0001) in de oorspronkelijke antibioticastudie. Lage rugpijn was slechts verminderd met 0,6 eenheden (95% CI: 0,0-1,3) op een 0-10 VAS schaal vergeleken met 3,0 (p=0,0001) in de oorspronkelijke antibiotica studie. Wanneer alleen wordt gekeken naar de patiënten met MC1 (ongeveer twee derde van de patiënten), werd de invaliditeit verminderd met 2,3 eenheden (95% CI: 0,4-4,2) op de RMDQ, nog steeds ver verwijderd van de vereiste minimale vermindering van 4 eenheden zoals gepland. De rugpijn was verminderd met 0,8 (95% CI: 0,0-1,6) op een 0-10 VAS schaal volgens de aanvullende analyses.
Dus, waar nu heen?
Een deel van de dramatische verandering in de antibioticagroep in de oorspronkelijke antibioticastudie kan veroorzaakt zijn door een spontane verbetering van de rugpijn als gevolg van een afname van radiculaire pijn in de interventiegroep in tegenstelling tot een lichte toename in de controlegroep. Onder alle omstandigheden zijn de resultaten van de twee relevante antibioticastudies zo verschillend dat het niet zinvol is een effect van antibiotica ergens tussenin te schatten. Een derde studie is nauwelijks betrouwbaar vanwege de korte follow-up en het hoge uitvalpercentage.
Of je gelooft in de resultaten van de oorspronkelijke antibioticastudie (en de hypothese van infectie), óf je gelooft in de resultaten van de nieuwe antibioticastudie die geen of weinig effect van antibiotica laat zien, vergelijkbaar met het kleine effect van probiotica.
Welke behandeling moet dan op dit moment worden aanbevolen aan pijnlijke LBP-patiënten met MC1?
Moeten we antibiotica bestellen met de bijbehorende bijwerkingen en het risico van het induceren van resistente bacteriën, of moeten we probiotica adviseren die geen bijwerkingen hebben?
Het antwoord is simpel voor ons ongelovigen. Totdat onderzoek meer duidelijkheid heeft verschaft, is het niet zinvol deze aandoening met breedspectrumantibiotica te behandelen. Ethisch gezien is het verstandiger probiotica te adviseren.
Voor gelovigen is het antwoord moeilijker. Zij moeten de infectiehypothese beter onderbouwen en bovendien bewijs leveren voor een beter effect van behandeling met antibiotica dan behandeling met probiotica.
Ole Kudsk Jensen, MD, PhD
Spine Center, Research Unit,
University Research Clinic for Innovative Patient Pathways
Silkeborg Regional Hospital, Denmark
1 Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36(12):2394-2399.
2 Jensen OK, Nielsen CV, Sorensen JS, et al. Type 1 Modic changes was a significant risk factor for 1-year outcome in sick-listed low back pain patients: a nested cohort study using magnetic resonance imaging of the lumbar spine. Spine J 2014;14(11):2568-2581.
3 Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, et al. Antibioticabehandeling bij patiënten met chronische lage rugpijn en wervelbotoedeem (Modic type 1 veranderingen): een dubbelblind gerandomiseerd klinisch gecontroleerd onderzoek naar de werkzaamheid. Eur Spine J 2013;22 (4), 697-707.
4 Shan Z, Zhang X, Li S, et al. Propionibacterium acnes Incubation in the Discs Can Result in Time-Dependent Modic Changes: A Long-Term Rabbit Model. Spine (Phila Pa 1976) 2017;42(21):1595-1603.
5 Dudli S, Liebenberg E, Magnitsky S, et al. Propionibacterium acnes infected intervertebral discs cause vertebral bone marrow lesions consistent with Modic changes. J Orthop Res 2016;34(8):1447-1455.
6 Al-Falahi MA, Salal MH, Abdul-Wahab DM, et al. Antibioticabehandeling bij Patiënten met Chronische Lage Rugpijn en Wervelbeenoedeem (Modic Type I Changes): A Randomized Clinical Controlled Trial of Efficacy. The Iraqui Postgraduate Medical Journal 2014;13(3):390-397.
7 Wedderkopp N, Thomsen K, Manniche C, et al. Geen bewijs voor aanwezigheid van bacteriën bij modic type I veranderingen. Acta Radiol 2009;50(1):65-70.
8 Ahmed-Yahia S, Decousser JW, Flouzat-Lachaniette CH, et al. Is de discopathie geassocieerd met Modische veranderingen een infectieus proces? Resultaten van een prospectieve monocenter studie. PLoS One 2019;14(8):e0221030.
9 Georgakopoulos A, Pneumaticos SG, Sipsas NV, et al. Positron emission tomography in spinal infections. Clin Imaging 2015;39(4):553-558.
10 Dudli S, Liebenberg E, Magnitsky S, et al. Modic type 1 verandering is een auto-immuunrespons die een proinflammatoir milieu vereist dat wordt geleverd door de ‘Modic disc’. Spine J 2018;18(5):831-844.
11 Jensen OK, Nielsen CV, Stengaard-Pedersen K. One-year prognosis in sick-listed low back pain patients with and without radiculopathy. Prognostische factoren die pijn en invaliditeit beïnvloeden. Spine J 2010;10(8):659-675.
12 Braten LCH, Rolfsen MP, Espeland A, et al. Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. BMJ 2019;367:l5654.
13 Jensen OK, Andersen MH, Ostgard RD, et al. Probiotica voor chronische lage rugpijn met Modische veranderingen type 1: een gerandomiseerde dubbelblinde, placebogecontroleerde trial met 1 jaar follow-up met gebruik van Lactobacillus Rhamnosis GG. Eur Spine J 2019;28(11):2478-2486.
14 Chou R, Deyo R, Friedly J, et al. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2017;166(7):480-492.