Edema is een abnormale verzameling van vocht in de interstitiële ruimte die gelokaliseerd of gegeneraliseerd kan zijn. De verplaatsing van vocht tussen de intravasculaire en extravasculaire ruimte is gerelateerd aan de interactiekrachten van hydrostatische druk, colloïde oncotische druk en capillaire permeabiliteit en aan de effecten van lymfatische drainage. Normaal bestaat er een evenwicht tussen deze krachten, en vindt er geen netto vochtophoping plaats. Oedeem treedt op wanneer er een afname is van de plasma-oncotische druk, een toename van de hydrostatische druk, een toename van de capillaire permeabiliteit, of een combinatie van deze factoren. Oedeem kan ook optreden wanneer de lymfestroom wordt belemmerd.
A.
De anamnese en het lichamelijk onderzoek richten zich op de oorzaken van het oedeem en trachten vast te stellen of het gegeneraliseerd of gelokaliseerd is.
B.
Gegeneraliseerd oedeem kan worden gedocumenteerd door gewichtstoename en is vaak geassocieerd met verhoogde capillaire hydrostatische druk zoals gezien wordt bij congestief hartfalen (CHF), bij nierfalen met verhoogde natrium- en waterbelasting, na uitbreiding van het intravasculaire volume door IV-vloeistoffen, of bij condities van natriumretentie. Oedeem kan optreden na behandeling met corticosteroïden of met oestrogenen of andere medicatie. Oedeem over het gehele lichaam (b.v. anasarca) kan zich uitbreiden tot de peritoneale holte (b.v. ascites) of de pleurale ruimte (b.v. hydrothorax). Bij patiënten met gegeneraliseerd oedeem moet eerst de centrale veneuze druk worden geschat door de jugulaire veneuze druk (JVP) te bepalen. De afstand van het manubrium sterni tot de vloeistofmeniscus in de halsader moet ≤ 2 cm zijn bij 45 graden of 5 cm van de linkerboezem.
C.
Bepaal serumalbumine en urine-eiwit bij patiënten met gegeneraliseerd oedeem en normale JVP.
D.
Als serumalbumine normaal is, voer dan urine-onderzoek uit, op zoek naar abnormaal urinesediment, en controleer BUN en creatinine om de mogelijkheid van renale pathologie te evalueren. Als het urineonderzoek normaal is, moeten schildklierfunctietests (TFT) worden aangevraagd om myxoedeem op te sporen. Bij de overige patiënten moet worden aangenomen dat zij mogelijk idiopathisch oedeem of door geneesmiddelen geïnduceerd oedeem hebben.
E.
Als het serumalbumine verlaagd is, voer dan urineonderzoek uit om te controleren op proteïnurie. Meer dan 3,5 g eiwit suggereert nefrotisch syndroom; <3,5 g bij een normaal urineonderzoek suggereert een andere oorzaak, zoals hepatitis of leverinfiltratieziekte. Bestel leverfunctietests (LFTs); als de resultaten abnormaal zijn, evalueer dan op leverpathologie. Als de LFT-resultaten normaal zijn, controleer dan prealbumine en cholesterol om te beoordelen of er sprake is van ondervoeding. Als het prealbumine <20 mg/dl is en het cholesterolgehalte laag, wordt ondervoeding gesuggereerd. Als het prealbumine >20 mg/dl is, zijn een capillair lek, abnormale eiwitsynthese, en eiwit-verliezende enteropathie alle mogelijkheden.
F.
Bij patiënten met een verhoogd JVP en gegeneraliseerd oedeem, moet een röntgenfoto van de borst worden gemaakt om te kijken of er sprake is van cardiomegalie.
G.
Als een cardiomegalie wordt gevonden, moet een echocardiogram worden gemaakt om te zoeken naar pericardiale effusie; pericardiale verdikking, zoals bij acute of chronische pericarditis; abnormale contractiliteit van het hart, zoals kan worden gezien bij CHF; of tekenen van infiltratieve cardiale problemen, zoals hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, amyloïd, of neoplasma.
H.
Als het hart op de thoraxfilm normaal is, beoordeel dan de longvelden op pulmonale hypertensie. Een dergelijke bevinding moet leiden tot evaluatie voor cor pulmonale. Duidelijke longvelden moeten aanleiding geven tot echocardiografie om pericardiale vernauwing op te sporen.
I.
Regionaal oedeem of gelokaliseerd oedeem wordt vaak veroorzaakt door verhoogde capillaire druk. Enkele oorzaken zijn chronische veneuze insufficiëntie; incompetente veneuze kleppen; vasculaire obstructies, hetzij extrinsiek vanwege neoplasma, lymfeklieren, chirurgie, fibrose, of bestraling, hetzij intrinsiek vanwege diepe veneuze trombose, chirurgie, infectie, immobiliteit, trauma, of een hypercoagulabele toestand (bijv, tekort aan proteïne C, tekort aan proteïne S, tekort aan antitrombine 3, de aanwezigheid van gezwellen, of secundair aan de venodilaterende effecten van geneesmiddelen zoals calciumkanaalblokkers).
J.
Wanneer er regionaal oedeem aanwezig is, moet de plaats ervan worden genoteerd. Als het oedeem zich in een of beide bovenste ledematen bevindt, bepaal dan de JVP.
K.
Patiënten met oedeem in de bovenste ledematen en een normale JVP moeten een Doppler-onderzoek, impedantieplethysmografie (IPG), venografie of kleurenflow duplexscan ondergaan om te kijken of er sprake is van veneuze obstructie door een intrinsieke of extrinsieke oorzaak. Een negatief onderzoek suggereert lymfatische obstructie.
L.
Evalueer patiënten met oedeem in de bovenste extremiteiten en een verhoogde JVP op superieur vena cava-syndroom met een röntgenfoto van de borstkas, CT-scan of MRI van de borstkas.
M.
Als het regionale oedeem beperkt is tot de onderste extremiteiten, noteer dan of het unilateraal of bilateraal is. Zoek naar historische kenmerken die specifiek gericht zijn op trauma, een hypercoagulabele toestand, een voorgeschiedenis van neoplasma, of aandoeningen die lymfatische of veneuze obstructie kunnen veroorzaken.
N.
Als de voorgeschiedenis negatief is, bestel dan een Doppler-onderzoek of IPG. Als dit onderzoek positief is, kan venografie aangewezen zijn om veneuze trombose versus extrinsieke compressie te evalueren. Als het Doppler-onderzoek negatief is, kan er sprake zijn van rhabdomyolysis, musculoskeletaal oedeem of plaatselijke vasculaire defecten.
O.
Patiënten met een positieve voorgeschiedenis van oedeem in de onderste extremiteit moeten een IPG, Doppler-onderzoek of veneografie van de onderste extremiteit ondergaan. Ook hier kan een positief onderzoeksresultaat wijzen op veneuze trombose, met behandeling hiervoor. Een negatief onderzoeksresultaat kan wijzen op lymfatische obstructie. Dit kan worden beoordeeld met lymfangiografie.