Echogeleide paracentese

Inleiding

Hulpverleners voeren een abdominale paracentese uit, zowel voor diagnostische afname van peritoneaal vocht als voor therapeutische drainage van symptomatische ascites met een groot ascitesvolume. Hoewel paracentese met behulp van de traditionele landmark techniek over het algemeen veilig is, maakt echografie het mogelijk om abnormale anatomie te visualiseren, de diepste zak van peritoneale vloeistof te vermijden, en te bevestigen dat de etiologie van abdominale distensie ascites is in plaats van een ander ziekteproces. Bovendien is het gemakkelijk te leren en zijn er minder ongewenste voorvallen. Echografie detectie van zo weinig als 100 mL maakt het de gouden standaard voor de diagnose van ascites.1,2

Leerdoelen

• Identificeer anatomische structuren met echografie om complicaties van paracentesis te vermijden.
• Visualiseer de grootste zak met vocht met echografie om het succes van de procedure te vergroten.

De nadelen van de traditionele techniek zijn: een effectieve tap hangt af van het vloeistofvolume, de verdeling van ascites varieert, en darmlussen kunnen de ingang belemmeren.3,4 Succesvolle drainage van ascitisch vocht is 44% en 78% voor volumes van respectievelijk 300 mL en 500 mL, en nooit succesvol bij volumes kleiner dan 50 mL, met behulp van de traditionele techniek.3 In een vroege echogeleide paracentesisstudie concludeerden de auteurs dat er niet één ideale plaats voor blinde paracentesis was, aangezien de vochtcollecties niet consistent waren bij alle patiënten.4

In een prospectieve gerandomiseerde studie uitgevoerd door beginnende spoedeisendehulpassistenten, had echogeleide paracentese in vergelijking met de traditionele techniek een hoger succespercentage (95% versus 61%, P = 0,0003); bovendien identificeerde echografie ook andere pathologieën die ascites imiteerden of geen of weinig vocht hadden, waardoor de patiënt een invasieve en mogelijk schadelijke procedure werd bespaard.5 Een andere studie suggereerde ook dat lichamelijk onderzoek mogelijk niet betrouwbaar is om ascites te diagnosticeren. Bij gebruik van echografie als gouden standaard, had lichamelijk onderzoek een sensitiviteit van 50% tot 94% en een specificiteit van 29% tot 82% om ascites te diagnosticeren.6

In een retrospectieve analyse van een database van 600 ziekenhuizen, had echogeleide paracentese lagere adverse events van post-paracentesis infectie, hematoom, en seroom vergeleken met traditionele techniek (1,4% versus 4,7%, P = 0,01) en lagere totale ziekenhuisopnamekosten.7

Clinische indicaties voor paracentese

Indicaties voor abdominale paracentese zijn onder meer:

• Verdenking van een spontane bacteriële peritonitis.
• Evaluatie van nieuwe ascites of mogelijke maligniteit.
• Verlichting van dyspneu of ongemak door groot volume ascites.

Contra-indicaties

• Een chirurgisch abdomen is een absolute contra-indicatie voor paracentese.

Relatieve contra-indicaties zijn

• Thrombocytopenie (aantal bloedplaatjes < 20 x 10 uL)
• Coagulopathie (INR > 2.0)
• Disseminated intravascular coagulation
• Primary fibrinolysis
• Pregnancy
• Distended urinary blader
• Abdominal wall cellulitis
• Distended darm of massale ileus
• Intra-abdominale verklevingen

Anatomische overwegingen

Hoewel echografie het succes van paracentese vergroot doordat een met vloeistof gevulde zak zichtbaar wordt gemaaktgevulde zak zichtbaar te maken, Vermijding van bepaalde anatomische structuren vermindert mogelijke complicaties. De lever en de milt maken aspiratie van vocht uit de bovenste kwadranten van de buik onmogelijk en lopen het risico te worden doorgeprikt. In het rechter onderkwadrant bevindt zich de blindedarm, die gemakkelijk geperforeerd kan worden. In dit kwadrant kan zich ook een litteken van een appendectomie bevinden, dat de vrije vloeistofstroming kan belemmeren. In het suprapubische gebied bevindt zich de blaas, die in opgezwollen toestand boven de schaambeensymfyse kan uitsteken. De blaas moet vóór de ingreep worden gedecomprimeerd door urinelozing of katheterisatie. Aspiratie lateraal van de rectusspier vermijdt beschadiging van de epigastrische vaten. Chirurgische littekens kunnen verklevingen en aanhangende darm hebben die onbedoeld kunnen worden geperforeerd.

Complicaties van paracentesis zijn ongewoon, maar omvatten bloedingen (0% tot 0,93%), buikwandhematoom, mesenteriaal hematoom, blaas- of darmperforatie, inferieur epigastrisch arterieaneurysma, scheuring van bloedvaten (aorta, mesenteriale arterie, iliacale arterie), hypotensie, infectie (0,58% tot 0,63%), bloedingen (0,93%), bloedingen (0,93%), bloedingen (0,93%), bloedingen (0,93%).58% tot 0,63%), en aanhoudende lekkage van ascitisch vocht (5%).8

Positie van de patiënt en oriëntatiepunten

Typisch ligt de patiënt ofwel op de rug of in een lichte laterale decubituspositie met het hoofd omhoog om de drainage te maximaliseren. De aanbevolen gebieden voor de traditionele techniek zijn midline en 2 cm onder de umbilicus of 4-5 cm superieur en mediaal van de anterieure superieure iliacale wervelkolom in een van beide onderkwadranten. Gebruik deze herkenningspunten met echografie om de diepste vochtzak te vinden. De abdominale scan moet onmiddellijk voor de procedure worden uitgevoerd, waarbij de patiënt tijdens de procedure in dezelfde houding moet blijven.

Scanning for Ascites

Echografie kan statisch worden gebruikt om de intredeplaats vóór de paracentese te markeren of dynamisch om te observeren hoe de naald de peritoneale holte binnengaat. Dit laatste is nuttig voor kleinere vochtverzamelingen.

Gebruik een 2-5 MHz lage-frequentie curvilineaire transducer onder de abdominale setting om de buik te scannen. Eenvoudige transudatieve ascites is anechoïsch en extraperitoneaal. Darmlussen lijken hyperechoïsch en zullen drijven en peristaltisch zijn in de vloeistof. De darm kan een vuile schaduw hebben, afhankelijk van hoeveel intraluminaal gas aanwezig is, en een mesenteriale steel hebben. Complex ascitisch vocht heeft verschillende echogeniciteiten afhankelijk van de samenstelling, met inbegrip van eiwit, fibrine, leukocyten en erytrocyten.

De blaas bevindt zich in de middellijn infraumbilical abdomen met een hyperechoïsche koepel en anechoïsche urine. Zoek waar de grootste zak met ascitisch vocht en de dunste buikwand zich bevinden. Een vochtzak van ten minste 3 cm diep is voldoende voor de procedure. Markeer deze zak in twee loodrecht op elkaar staande vlakken bij statisch gebruik van ultrageluid.

Uitrusting

De meeste benodigde uitrusting is te vinden in een peritoneale lavage kit.

• Handschoenen, operatieschort
• Masker, muts
• Ultrasone sondehoes
• Ultrasound machine
• Antisepticum
• Fenestrated drape
• Gaasjes
• Lidocaine
• Syringes: 10 mL, 60 mL
• Injectienaalden: 25 ga, 22 ga
• Scalpel, #11 lemmet
• Catheter 8 F over 18 ga x 7.5″ naald
• 3-weg stopkraan
• Slangen set
• Afvoerzak of vacuüm container
• Specimen vials (3)

Techniek

• Prepareer en drapeer de patiënt aseptisch.
• Nesthetiseer de huid door een wheal te maken. Verdoof tot aan het peritoneum langs het kathetertraject. Oefen negatieve druk uit wanneer u de naald naar voren brengt.
• Maak een kleine inkeping in de huid met de scalpel.
• Met uw nietdominante hand oefent u tractie uit op de ingangsplaats caudad of cephalad, waardoor een “Z spoor” ontstaat. Zodra de katheter aan het einde van de procedure is verwijderd en de huid naar zijn normale positie is teruggekeerd, zal het spoor indirect zijn, waardoor aanhoudend lek wordt verminderd.
• Breng de katheter over de naald in.
• Indien u ultrasound statisch gebruikt, breng de katheter over de naald loodrecht in terwijl u negatieve druk in de spuit uitoefent.
• Indien u ultrasound dynamisch gebruikt, laat een andere persoon de inkeping in het midden van de steriel aangeklede sonde centreren. Breng de katheter in over de naald in een hoek van 45 graden ten opzichte van de sonde. Visualiseer hoe de katheter de buikwand en de vloeistof binnendringt terwijl u negatieve druk in de spuit uitoefent.
• Als de spuit zich gemakkelijk vult, brengt u de katheter 3 mm over de naald in.
• Houd de naaf van de naald vast en breng de katheter verder.
• Trek de naald uit.
• Bevestig de 3-weg stopkraan op de katheter.
• Verzamel laboratoriummonsters met de 60 mL spuit voor een diagnostische tap.
• Sluit de slang aan en bevestig de drainagezak of vacuümfles voor een therapeutische tap.
• Verwijder de katheter nadat de gewenste hoeveelheid vloeistof is opgevangen. Breng stevige druk en een verband aan op de ingangsplaats.

Laboratorium

Afhankelijk van het klinisch beeld kan het volgende naar het laboratorium worden gestuurd: Routine:

• Celgetal en differentieel
• Bacteriecultuur
• Albumine
• Eiwit
• Optioneel
• Gramkleuring
• Triglyceriden
• Bilirubine
• Glucose
• Amylase
• Lactaatdehydrogenase
• Cytologie

Ziekte

De meest voorkomende oorzaak van ascites is cirrose (81%), gevolgd door maligniteit (10%), hartfalen (3%), tuberculose (2%), hemodialyse (1%), pancreasaandoening (1%) en overig (2%).10 Ongeveer 5% van de patiënten heeft gemengde ascites, d.w.z. vocht door meer dan één oorzaak.10

Bij beginnende ascites helpt de serum-ascites albumine gradiënt (SAAG) bij het bepalen van de aanwezigheid van portale hypertensie. Het verschil tussen het serum-albuminegehalte en het ascites-albuminegehalte is de gradiënt. Een gradiënt > 1,1 g/dL suggereert een transsudatieve ascites door portale hypertensie, terwijl een gradiënt <1,1 g een exsudatieve etiologie suggereert.

Oorzaken van portale hypertensie zijn cirrose, alcoholische hepatitis, congestief hartfalen, en levermetastasen. Minder vaak voorkomend zijn fulminant leverfalen, syndroom van Budd-Chiari, poortadertrombose, veneuze occlusieve ziekte, zwangerschapsvette lever, myxoedeem, en gemengde ascites.

Oorzaken van een lage gradiënt zijn nefrotisch syndroom, peritoneale carcinomatose, tuberculeuze peritonitis, pancreasascites, en bindweefselziekte serositis. Een voorgeschiedenis van borst-, colon-, maag- of pancreaskanker of tekenen en symptomen van maligniteit doen vermoeden dat het om peritoneale carcinomatose gaat. De kraan kan sanguinrijk zijn. Cytologie kan onderscheid maken tussen maligniteiten.

Patiënten met ongecompliceerde ascites door cirrose hebben een ascitisch aantal witte bloedcellen (WBC) < 500 cellen/mL. Bij spontane bacteriële peritonitis heeft de patiënt symptomen van koorts en buikpijn en een WBC-telling > 250 cellen/mL met meer dan 50% polymorphonucleaire leukocyten (PMN). Het ascitisch vocht kan troebel zijn. Een Gram-kleuring helpt meestal niet, maar kweken zijn nuttig.

Valkuilen

• De patiënt laten bewegen na het markeren van de ingangsplaats, wat leidt tot een droge tik of darmperforatie.
• De abdominale structuren, zoals de darm en de blaas, niet in kaart brengen of identificeren, wat leidt tot perforatie.

Conclusie

Ultrasound kan statisch worden gebruikt voor paracentesis om de grootste zak met ascitisch vocht te markeren of dynamisch worden gebruikt voor kleine vochtverzamelingen, waardoor het succes van de procedure wordt vergroot. Het kan ook worden gebruikt om anatomische structuren te identificeren die moeten worden vermeden.

Discclosures

Contributors

Dr. Scheer is een Ultrasound Fellow bij SUNY Downstate, Kings County Hospital Center, Department of Emergency Medicine. Dr. Mehta is de Emergency Ultrasound Fellowship Director bij SUNY Downstate/Kings County Hospital Center, Department of Emergency Medicine. Dr. Secko is directeur van de Emergency Ultrasound Division van SUNY Downstate, Kings County Hospital Center, afdeling Spoedeisende Hulp Geneeskunde. Dr. Robert Solomon is medisch redacteur van ACEP News en redacteur van de serie Focus On, kern faculteit in de spoedeisende geneeskunde residentie in Allegheny General Hospital, Pittsburgh, en assistent hoogleraar in de afdeling spoedeisende geneeskunde aan de Temple University School of Medicine, Philadelphia.

Disclosures

Dr. Scheer, Dr. Mehta, Dr. Secko, en Dr. Solomon hebben bekendgemaakt dat zij geen significante relaties hebben met of financiële belangen hebben in commerciële bedrijven die betrekking hebben op dit artikel.

Disclaimer

ACEP stelt alles in het werk om ervoor te zorgen dat de medewerkers aan door het College gesponsorde programma’s deskundige autoriteiten op hun vakgebied zijn. Deelnemers worden er niettemin op gewezen dat de verklaringen en meningen die in dit artikel worden geuit, als richtlijnen worden verstrekt en niet als beleid van het College moeten worden opgevat. Het hierin opgenomen materiaal is niet bedoeld om beleid, procedures of een standaard voor zorg vast te stellen. De in dit artikel geuite meningen zijn die van de inzenders en niet noodzakelijkerwijs de mening of aanbeveling van ACEP. Het College wijst elke aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid af voor de gevolgen van acties die worden ondernomen op basis van deze verklaringen of meningen.

1. Williams JW, Simel DL. Het rationele klinische onderzoek. Heeft deze patiënt ascites? Hoe vloeistof in de buik te verdelen. JAMA. 1992;267(19):2645-2648.
2. Goldberg BB, Clearfield HR, Goodman GA, et al. Ultrasone bepaling van ascites. Arch Intern Med. 1973;131(2):217-220.
3. Giacobene JW, Siler VE: Evaluation of diagnostic abdominal paracentesis with experimental and clinical studies. SurgGynecolObstet1960;110:676-686.
4. Bard C, Lafortune M, Breton G. Ascites: echogeleide of blinde paracentese? CMAJ. 1986;135(3):209-210.
5. Nazeer SR, Dewbre H, Miller AH. Ultrasound-assisted paracentesis performed by emergency physicians vs the traditional technique: a prospective, randomized study. Am J Emerg Med. 2005;23(3):363-367.
6. Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO. The accuracy of the physical examination in the diagnosis of suspected ascites. JAMA. 1982;247(8):1164.
7. Patel PA, Ernst FR, Gunnarsson CL. Evaluation of hospital complications and costs associated with using ultrasound guidance during abdominal paracentesis procedures. J Med Econ. 2012;15(1):1-7. Epub 2011 Oct 19.
8. Runyon BA. Diagnostische en therapeutische paracentesis. UpToDate. 8 Sep 2011. Web. 15 June 2012.
9. Runyon BA; AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatologie. 2009 Jun;49(6):2087-107.
10. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med. 1992 Aug 1;117(3):215-20.
11. Shlamovitz GZ, Paracentese. Medscape. 9 mei 2012. Web. 10 June 2012.
12. Hwang JQ, Kimberly HH, Liteplo AS, Sajed D. An Evidence-Based Approach To Echografie voor noodgevallen. Praktijk voor spoedeisende geneeskunde. Mar 2011.
13. Promes SB. Hoofdstuk 54. Paracentesis. In: Reichman EF, Simon RR, eds. Emergency Medicine Procedures. New York: McGraw-Hill; 2004. http://www.accessemergencymedicine.com/content.aspx?aID=51430. Accessed June 11, 2012.
14. Dewitz A, Jones R, Goldstein J. Chapter 20. Additional Ultrasound-Guided Procedures. In: Blaivas M, Ma OJ, Mateer JR, eds. Emergency Ultrasound. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2008. http://www.accessemergencymedicine.com/content.aspx?aID=105418. Accessed June 11, 2012.

CME Questionnaire Available Online

De CME test en het evaluatieformulier gebaseerd op dit artikel zijn online te vinden op www.ACEP.org/focuson.

De deelnemer dient, in volgorde, de leerdoelen door te nemen, het artikel te lezen, en de CME post-test/evaluatieformulier in te vullen om studiepunten te ontvangen. Het invullen zal ongeveer 1 uur in beslag nemen. U zult in staat zijn om uw CME certificaat onmiddellijk te printen.

Het krediet voor deze CME activiteit is beschikbaar tot 30 november 2015.