Uw katheter-patiënt is in het lab en het elektrocardiogram (ECG) toont een lange R-golf in V1 (gedefinieerd als een R-golfamplitude die groter is dan die van de S-golf). Waar moet u aan denken en wat is het differentieel voor deze bevinding?
Een hoge R-golf in V1 kan vele oorzaken hebben. Het kan moeilijk zijn ze allemaal te onthouden, vooral omdat vroegere benaderingen meer nadruk legden op memoriseren dan op begrijpen. Maar er is een betere manier.
Tall R Wave in V1: De Vier Categorieën
Laten we de betekenis van een hoge R-golf in V1 eens logisch benaderen. Ten eerste, begrijp dat V1 de enige rechter afleiding is in het standaard 12-afleidingen ECG, en daarom staat een hoge R-golf in V1 voor verhoogde netto rechter depolarisatie. Ten tweede, onthoud dat de oorzaken van verhoogde rechtswaartse depolarisatie kunnen worden onderverdeeld in vier mechanistische categorieën: (1) toegenomen massa, (2) afgenomen massa, (3) elektrisch, en (4) technisch. Ten derde is er binnen elk van deze categorieën een veel voorkomende en een weinig voorkomende etiologie (tabel 1). Wij noemen dit de vier mechanistische categorieën benadering. De categorieën zijn:
1. Verhoogde massa
Het mechanisme hier is rechttoe rechtaan. Verhoogde spiermassa aan de rechterzijde resulteert in verhoogde rechtswaartse depolarisatie die zich manifesteert als een lange R-golf in V1. De meest voorkomende etiologie is hypertrofische cardiomyopathie. De ongewone etiologie is rechterventrikelhypertrofie (die kan optreden bij overbelasting van de rechterkant van het hart, zoals bij pulmonale hypertensie, pulmonale embolie, pulmonale stenose, enz.
2. Verminderde massa
Het mechanisme is hier ook duidelijk, zij het iets minder duidelijk. De amplitude van een ECG-golf weerspiegelt de som van alle elektrische vectoren in het myocard op een bepaald tijdstip. Indien er bijvoorbeeld twee vectoren van gelijktijdige depolarisatie zijn, een rechtsom en een linksom, zal de uiteindelijke ECG-golf in de richting van de grootste vector gaan, met een amplitude gelijk aan het verschil tussen de twee. Als de linkerwaartse vector in omvang afneemt, zal dit op het oppervlakte-ECG te zien zijn als een rechtswaartse depolarisatie met grotere amplitude. Dit is het mechanisme waardoor verminderde spiermassa kan resulteren in een hoge R-golf in V1. De meest voorkomende etiologie is een posterieur myocardinfarct (MI). De ongewone etiologie is spierdystrofie (inclusief myotone dystrofie en Duchenne spierdystrofie). Beide etiologieën veroorzaken een verminderde linkerwaartse depolarisatie, waardoor de som van alle depolarisaties meer naar rechts gaat en een lange R-golf in V1 ontstaat.
3. Elektrisch
De meest voorkomende etiologie is een rechterbundeltakblok (RBBB). De ongewone etiologie is het Wolff-Parkinson-White (WPW)-syndroom (er zijn ook andere, nog minder voorkomende etiologieën, zoals het Brugada-syndroom en aritmogene rechterventrikel-dysplasie/cardiomyopathie). In deze gevallen is er in plaats van de normale, snelle ventriculaire depolarisatie door het geleidingssysteem, waartoe ook de rechterbundeltak behoort, sprake van langzame depolarisatie van links naar rechts door het ventriculaire myocard, wat resulteert in latere, langzamere, rechtswaartse depolarisatie, en dus een lange R-golf in V1.
4. Technisch
De meest voorkomende etiologie is afleidingsomkering, met name V1-V3 afleidingsomkering. In dit geval is de hoge R-golf in “V1” eigenlijk de R-golf in V3, die een normale linkerventrikel depolarisatie weergeeft. De ongewone etiologie is dextrocardie, waarbij het hart naar rechts is georiënteerd, zodat de netto elektrische krachten tegengesteld in richting zijn aan normaal en dus naar rechts in totaal, wat resulteert in een hoge R-golf in V1.
De laatste oorzaak van een hoge R-golf in V1 is een normale variant, vooral bij een jongere persoon, waarbij deze vaak ook gepaard gaat met T-golfinversies in V1-V3. Wanneer deze bevinding aanhoudt tot in de volwassenheid, wordt het soms een persisterend juveniel T-golf patroon genoemd. Dit past niet netjes in een categorie, maar het is gemakkelijk genoeg om te onthouden.
De specifieke kenmerken van elke oorzaak van hoge R-golf in V1 kunnen worden afgeleid door de fysiologie van elke onderliggende diagnose te begrijpen. Laten we enkele illustratieve gevallen bekijken.
Voorbeeldgevallen
Voorbeeldgeval 1. De diagnose is een rechterbundeltakblok (RBBB) (figuur 1). Kenmerken zijn:
- QRS >120 ms – veroorzaakt door langzame depolarisatie door het ventriculaire myocard, in plaats van snelle depolarisatie door het geleidingssysteem.
- RSR’ morfologie in V1-V3 – veroorzaakt door de progressie van initiële rechts-naar links depolarisatie door het septum (R), links ventriculaire depolarisatie door de linker bundel (S), en rechts ventriculaire depolarisatie door het ventriculaire myocard (R’).
- Vage S-golf in I, aVL, V5, V6 – vertegenwoordigt langzame, rechtswaartse depolarisatie door het rechterventrikelmyocard dat zich in de laterale afleidingen als een negatief-amplitude golf manifesteert.
Geval #2. De diagnose is een posterieur MI (figuur 2). Kenmerken zijn:
- Een hoge R-golf in V1 of V2.
- ST-depressies in de anterieure afleidingen, V1-V3. Dit is het equivalent van ST-elevaties van een infarcterende achterwand.
- ST-elevatie in V7-V9 (niet afgebeeld). Dit zijn posterior afleidingen die men onder het scapula op de rug van de patiënt kan plaatsen.
Er zijn ook ST-elevaties in de inferior afleidingen, II, III, en aVF, wat betekent dat deze casus niet alleen een posterior MI is, maar een inferior-posterior MI.
Geval #3. De diagnose is Wolff-Parkinson-White (figuur 3). Kenmerken zijn:
- Kort PR-interval (<120 ms) – veroorzaakt door ventriculaire preexcitatie door geleiding via een accessoire baan.
- Delta-golven – ook veroorzaakt door preexcitatie.
Vanuit het oogpunt van elektrofysiologie is er in dit geval sprake van geleiding via een linkszijdige accessoire baan. Die geleiding leidt tot vroege links-naar-rechts depolarisatie en resulteert in een positieve deflectie in V1. De depolarisatie via deze secundaire weg leidt tot een directe depolarisatie van het ventriculaire myocard, dat traag geleidend is in tegenstelling tot het snel geleidende His-Purkinje systeem. De positieve afbuiging heeft dus een langzame opgaande lijn, wat resulteert in de kenmerkende “delta-golf”, een langzame, driehoekige, opwaartse depolarisatie die voorafgaat aan de steile opgaande lijn van het normale QRS-complex. Dit is het best te zien in V1-V3.
Zaak #4. De diagnose is V1-V3 lead reversal (figuur 4). Het is gemakkelijk te herkennen, omdat V3 een normale V1 morfologie heeft, waarin er een dominante S golf is. Ook is er geen fysiologie waarin het verloop van de R-golf zinvol is; het is niet mogelijk dat er meer amplitudes naar rechts zijn (zoals in “V1” hierboven), dan iets meer amplitudes naar rechts (zoals in V2), dan weer meer amplitudes naar rechts (zoals in “V3”), en dan weer aanzienlijk meer amplitudes naar links (zoals in V4-V6). De enige manier om dit afwijkende R-golfverloop te verklaren is via een technische fout, met name omkering van de V1-V3-afleiding.
Zaak 5. De diagnose is rechterventrikelhypertrofie (figuur 5). Kenmerken zijn onder meer:
- Een hoge R-golf in V1 (R>S, of R-golf >7 mm).
- S in V5 of V6 >7 mm – vertegenwoordigt depolarisatie van een vergroot RV.
- Afwijking rechteras >110.
- Normaal een daling van de R-S-verhouding over het precordium.
- QRS <120 ms (met andere woorden, niet veroorzaakt door RBBB).
Ondersteunende criteria zijn:
- Rechter ventriculair strain patroon, dat de ST-depressies en T-golf inversie in V1-V3 omvat.
- S1Q3T3 patroon.
- Rechter atriale afwijking.
Niet al het bovenstaande is te zien in het voorbeeld-ECG, maar er is een lange R-golf in V1, rechterasdeviatie en een prominent rechterventrikelstrekpatroon, zoals weergegeven door de T-golfinversie in de precordiale afleidingen.
Geval #6. De diagnose is Duchenne spierdystrofie (figuur 6).1 Kenmerken zijn:
- Een hoge R-golf in V1.
- diepe Q-golven in de laterale afleidingen (V4-V6).
Aanvullende kenmerken zijn een kort PR-interval en sinustachycardie.
Zaak 7. De diagnose is dextrocardie (figuur 7). Kenmerken zijn:
- Afwijking rechteras.
- Progressief afnemende R-golfprogressie in de precordiale afleidingen.
- Positieve R-golf in aVR.
- Negatieve p-golf en negatieve QRS in I en AVL (hoewel dit in dit geval niet aanwezig is, omdat er ook atriale flutter is.)
Conclusie
Het onthouden van de differentiaaldiagnose voor een hoge R-golf in V1 is, historisch gezien, moeilijk geweest. Maar dat hoeft niet zo te zijn. De vier mechanistische categorieën benadering is eenvoudig. Verdeel het differentiaal in vier categorieën per mechanisme, en onthoud een veel voorkomende en een weinig voorkomende etiologie voor elk mechanisme: (1) toegenomen spiermassa, waaronder hypertrofische cardiomyopathie (veel voorkomend) en rechterventrikelhypertrofie (weinig voorkomend); (2) afgenomen spiermassa, waaronder posterieur infarct en spierdystrofie; (3) elektrisch, waaronder RBBB en WPW-syndroom; en (4) technisch, waaronder V1-V3 lead reversal en dextrocardia. Leid de specifieke diagnose af door te begrijpen hoe het mechanisme van elke diagnose leidt tot de kenmerkende ECG-bevindingen.
1Chief Cardiology Fellow, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California; 2Assistant Clinical Professor of Cardiology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California; 3Clinical Editor; Hoofd Geneeskunde, Long Beach VA Medical Center, Long Beach, Californië; Associate Chief Cardiology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, Californië
De auteurs kunnen gecontacteerd worden via Leo Ungar, MD, op [email protected].