Nu 2019 ten einde loopt, maakt TheBodyPro de balans op van de meest opmerkelijke ontwikkelingen van het jaar op het gebied van hiv. En niet zomaar ontwikkelingen: We kijken specifiek naar die met de grootste impact voor mensen die hiv-zorg en -diensten verlenen in de VS. In deze serie leidt ervaren clinicus-onderzoeker David Alain Wohl, M.D., ons door het nieuwe onderzoek en andere belangrijke momenten van 2019 die het grootste potentieel hebben om het hiv-klinische landschap in de komende maanden en jaren te veranderen.
Ik stuurde Craig een berichtje via het patiëntenportaal van ons elektronisch medisch dossier met als onderwerp: “Your Labs.” Hij zou meteen weten wat dat betekende: zijn seksueel overdraagbare aandoening (soa)-test kwam terug met iets positiefs.
Craig heeft seks met mannen en leeft al meer dan 15 jaar met een goed onder controle gehouden hiv-infectie. Sinds we in onze kliniek zijn begonnen met een basale soa-risicobeoordeling en self-swabbing, heeft hij regelmatig een of meer positieve uitslagen gehad. Deze keer was zijn RPR 1:256 – en dit gebeurde nadat hij ongeveer 18 maanden geleden syfilis had gehad, die goed reageerde op intramusculaire penicilline.
Craig kwam binnen en vroeg na zijn prik of er iets was wat hij kon doen – behalve condooms – om een aantal van deze soa’s te voorkomen. Hij gebruikt geen illegale drugs of alcohol, gebruikt meestal condooms als hij onder de gordel zit, en is ingeënt tegen hepatitis A en hepatitis B. Hij zei dat hij gehoord had dat het nemen van een antibioticum misschien syfilis zou kunnen voorkomen. “
Het aantal bacteriële soa’s in de VS is gestegen, vooral onder mannen die seks hebben met mannen (MSM). Deze trend dateert van voor de HIV-pre-exposure profylaxe (PrEP), maar naarmate PrEP meer werd gebruikt – misschien leidend tot meer screenings op gonorroe, chlamydia en syfilis – zijn de aantallen nog sterker gestegen. Terwijl we nu PrEP en post-exposure profylaxe (PEP) hebben als biomedische interventies voor HIV, kan hetzelfde niet worden gezegd voor bacteriële soa’s, ondanks dat ze al veel langer bestaan en aanzienlijk meer voorkomen.
Doxycycline is uitgespeeld als een potentiële soa profylaxe. Het wordt relatief goed verdragen en het wordt al regelmatig gebruikt voor verschillende doeleinden, van acne tot malaria-profylaxe. Het heeft activiteit tegen chlamydia en syfilis, zij het niet tegen gonorroe.
Op CROI 2017 presenteerde de Franse ANRS-onderzoeksgroep voor het eerst intrigerende resultaten van een proef uitgevoerd onder 232 MSM en transgendervrouwen die waren ingeschreven in de IPERGAY-studie, waarin intermitterende PrEP-dosering werd onderzocht. Van de mensen die werden gerandomiseerd om 200 mg doxycycline te nemen binnen 24 tot 72 uur na condoomloze seks, waren er significant lagere percentages — ruwweg 70% minder — van zowel chlamydia als syfilis in vergelijking met de helft van de deelnemers die het antibioticum niet kregen toegewezen. (Zoals verwacht, was er een minimale impact van doxycycline gebruik op gonorroe incidentie). De therapietrouw was behoorlijk, met 83% van de deelnemers die het gebruik van doxycycline rapporteerden en ongeveer 60% waarvan de niveaus in plasma werden gedetecteerd. Gastro-intestinale bijwerkingen leidden een handvol om te stoppen met de medicatie.
Dat was in 2017. Dus waarom dit nu naar voren brengen?
Sinds de ANRS-studie zijn de soa-cijfers naar het noorden blijven gaan. Er is echter weinig vooruitgang geboekt op het gebied van hun preventie — en beperkt aanvullend onderzoek naar een mogelijke rol voor doxycycline.
Dit jaar heeft een internationaal team van deskundigen echter een doordachte herziening van eerder onderzoek uitgevoerd met betrekking tot het gebruik van doxycycline voor soa-preventie. In hun analyse van de gegevens – waaronder de ANRS-studie, een veel kleinere eerdere klinische studie, en een modelstudie van het effect van het geneesmiddel bij Australische MSM – stellen de auteurs dat doxycycline voor soa-preventie veelbelovend is.
Zelfs waarschuwen ze voor de onbekendheid van het gebruik van doxycycline, zoals de ontwikkeling van resistentie tegen het middel (wat waarschijnlijk minder een probleem is voor syfilis, chlamydia en gonorroe dan voor andere veelvoorkomende stafylokokken en streptokokken) en het effect van het middel op het microbioom van de patiënt. Bovendien werd de identificatie van de bevolkingsgroepen die het meeste baat zouden hebben bij doxycycline als een prioriteit beschouwd.
The Bottom Line on Doxycycline for STI Prophylaxis
Als specialist in infectieziekten begrijp ik waarom chronisch gebruik van antibiotica problematisch kan zijn. Alleen al de dysbiose van de darm- en andere flora geeft te denken. Maar ik weet ook dat we voortdurend antibiotica voorschrijven, of het nu gaat om profylaxe van opportunistische infecties bij mensen met een verzwakt immuunsysteem (bijv. mensen met een vergevorderde HIV-infectie, transplantatie-ontvangers, mensen met een chronische immunosuppressietherapie) of minder gevaarlijke situaties zoals acne.
Voor mensen met een hoog risico op soa-infectie zou blootstelling aan antibiotica al een punt van zorg moeten zijn: Herhaalde injecties met penicilline, samen met empirische antibiotica om mogelijke infecties met gonorroe en chlamydia te dekken, kunnen oplopen. Craig heeft al heel wat antibiotica gehad voor de behandeling van zijn soa; zou doxycycline na het vrijen nog erger zijn?
Ja, resistentie tegen antibiotica is echt een punt van zorg. In het overzichtsartikel wijzen de auteurs erop dat die trein voor gonorroe het station al heeft verlaten: Uit de gegevens blijkt dat er een hoge mate van resistentie tegen tetracyclines bestaat, waardoor deze middelen niet meer kunnen worden gebruikt. Voor chlamydia is er minder bekend over resistentie tegen geneesmiddelen of over de correlatie tussen resultaten van resistentieonderzoek en de waarschijnlijkheid van klinische respons. Zorgwekkender is dat periodieke doxycycline de gevoeligheid van Mycoplasma genitalium, een veel voorkomende oorzaak van niet-gonokokken urethritis bij mannen, kan verschuiven, evenals die van commensale organismen, waaronder organismen die ziekte kunnen veroorzaken.
In het kort, er zijn risico’s en er zijn voordelen. Voor Craig, wiens kont begon te knarsen van het antibioticadepot waar hij op zat, woog het laatste zwaarder dan het eerste: hij ging weg met een recept voor doxycycline, gedetailleerde schriftelijke instructies over hoe het te gebruiken, en aanbevelingen voor een goede zonnebrandcrème voor het geval het fotosensitiviteit zou veroorzaken.