LETTERS AAN DE EDITOR
Diclofenac acute colitis
Key words: Colitis. Diclofenac. Lagere gastro-intestinale bloedingen
Key woorden: Colitis. Diclofenac. Lagere gastro-intestinale bloedingen.
Meneer directeur:
De toxische effecten van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) zijn niet beperkt tot het maagslijmvlies, maar elk deel van het spijsverteringskanaal kan worden aangetast, zoals het volgende geval illustreert.
Een 69-jarige man werd geraadpleegd wegens pijn in het epigastrium en het rechter hypochondrium, samen met anorexie en niet gekwantificeerd gewichtsverlies van 2 maanden duur. Hij meldde geen veranderingen in het ontlastingritme of veranderingen in het uiterlijk van de ontlasting. Hij had hoge bloeddruk en werd behandeld met telmisartan. Lichamelijk onderzoek toonde een harde hepatomegalie. Een thoracoabdominale CT-scan toonde meerdere hepatische en pulmonale knobbels. Cytologisch onderzoek van een door middel van een leverpunctie en -aspiratie verkregen monster toonde carcinomacellen aan. Het serum alfa-fetoproteïne gehalte was normaal, evenals een gastroscopie. Wegens buikpijn werd een behandeling met orale diclofenac met vertraagde afgifte (200 mg/dag) gestart. Twaalf dagen later presenteerde de patient zich met rectorrhagia. Een colonoscopie toonde meerdere ulceraties, met brokkelig slijmvlies en bloedresten in het gehele dalende colon, behalve in het rectum, dat gerespecteerd werd. Histologisch onderzoek van deze laesies toonde chronisch granulatieweefsel van niet-specifieke aard. Ontlastingkweken en een bepaling van Clostridium difficile toxine in de ontlasting waren negatief. Diclofenac werd vervangen door tramadol. De rectorrhagie hield op na vier dagen en een nieuwe colonoscopie die negen dagen na de eerste werd verricht, toonde een aanzienlijke vermindering van het aantal en de intensiteit van de ulceraties, zonder brosheid van het colonslijmvlies bij frictie en met behoud van het vasculaire patroon. Nieuwe biopten werden gerapporteerd als milde aspecifieke segmentale colitis.
In het gepresenteerde geval maakten de oplossing van de symptomen en de snelle verbetering van de colonoscopische bevindingen na het staken van diclofenac de associatie van diclofenacgebruik met de ontwikkeling van colitis mogelijk.
De colontoxiciteit van NSAID’s is zeer gevarieerd. Op een normaal colon kunnen zij eosinofiele, pseudomembraneuze, aspecifieke, ischemische, collagene, ulcera en perforaties colitis veroorzaken; op diverticula complicaties zoals perforatie, fistels of bloedingen. Ten slotte kunnen NSAID’s inflammatoire darmziekten reactiveren (1).
In een recente studie wordt geschat dat 1 op de 1.200 NSAID-gebruikers NSAID-gerelateerde colitis ontwikkelt (2). De tijd tussen het gebruik van NSAID’s en het optreden van colonvergiftiging varieert van enkele dagen tot enkele jaren (2,3). In een analyse van 78 door NSAID’s veroorzaakte colitis ontwikkelde echter slechts 8% van de gevallen ziekte binnen de eerste 3 maanden van de behandeling (2). De klinische expressie van NSAID colopathie is divers: ijzergebreksanemie, positieve fecale occult bloedtest, buikpijn, gewichtsverlies, veranderde darmgewoonten (3), diarree of rectorrhagie, wat zelfs kan leiden tot de dood van de patiënt (4). Colonoscopie toont pseudodiaphragmatische formaties, colonstenose (3), ulceraties of eenvoudigweg mucosale ontsteking, met een voorkeur voor het cecum en het colon ascendens, waarbij het rectum in tot 30% van de gevallen wordt gerespecteerd (2). Histopathologisch onderzoek kan wijzen op chronische ontsteking, die kan worden verward met inflammatoire darmziekte (2).
Colitis is gemeld na behandeling met vrijwel alle soorten NSAID’s, hoewel het schadelijke effect van selectieve COX-2 remmers op de dikke darm nog moet worden vastgesteld. In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij 4.573 patiënten die werden behandeld met celecoxib of diclofenac, was er geen significant verschil in de incidentie van diarree (0,25 versus 0,18%, respectievelijk), hoewel het was ontworpen om voornamelijk gastroduodenale complicaties te beoordelen (5).
De diagnose NSAID colopathie is er een van exclusie en wordt ondersteund door het oplossen van klinische manifestaties binnen een paar dagen wanneer de oorzakelijke medicatie wordt gestaakt.
S. Bielsa Martín, J. M. Porcel Pérez, A. B. Madroñero Vuelta en M. J. Planella Rubinat1
Internal Medicine Service. 1Digestive Section. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida
Bibliografie
1. Bjarnason I, Hayllar J, Macpherson AJ, Russell AS. Bijwerkingen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen op de dunne en dikke darm bij de mens. Gastroenterology 1993; 104: 1832-43.
2. Gleeson MH, Davis AJM. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, aspirine en nieuw gediagnosticeerde colitis: een case-control studie. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 817-25.
3. Byrne MF, McGuinness J, Smyth CM, Manning DS, Sheehan KM, Bohra SG, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced diaphragms and ulceration in the colon. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1265-9.
4. Katsinelos P, Christodoulou K, Pilpilidis I, Xiarchos P, Papagiannis A, Dimiropoulos S, et al. Colopathy associated with the systemic use of nonsteroidal antiinflammatory medications. Een onderschat fenomeen. Hepatogastroenterology 2002; 49: 345-8.
5. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A, et al. Gastro-intestinale toxiciteit met celecoxib versus niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor osteoartritis en reumatoïde artritis. The class study: een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. JAMA 2000; 284: 1247-55.