Ondanks hoogontwikkelde niet-invasieve en invasieve technieken zoals PET-CT, mediastinoscopie, EBUS of EUS, is preoperatieve nauwkeurige diagnose van mediastinale lymfekliermetastasen nog steeds een probleem voor zowel thoraxchirurgen als patiënten die een operatie voor longkanker ondergaan. Daarom is intraoperatieve dissectie van de mediastinale lymfeklieren nog steeds de gouden standaard voor pathologische stadiëring van thoracale maligniteiten. Gestandaardiseerde technieken voor de dissectie van mediastinale knopen werden aanbevolen op basis van de gegevens van longkankerpatiënten zonder de bevindingen van normale personen toe te passen. Lymfeklieren van longkankerpatiënten kunnen fysieke eigenschappen vertonen die niet alleen te wijten zijn aan metastase maar ook aan een onderliggende longontsteking. Wij zijn van mening dat de normale grootte, het gewicht en de lengte van de mediastinale lymfeklieren bij gezonde personen opnieuw moeten worden onderzocht wegens gebrek aan gegevens die kunnen helpen bij de standaardisatie van de chirurgische procedures voor intrathoracale tumoren. In de literatuur ontbreekt een gevestigde studie voor mediastinale lymfeklier dissectie bij gezonde proefpersonen. Slechts zelden wordt melding gemaakt van autopsie en gecomputeriseerde thorax tomografie bevindingen. De huidige studie geeft voor het eerst informatie in de literatuur over kenmerken van mediastinale lymfeklieren, die in autopsieseries als normaal kunnen worden beschouwd. Zo vonden we de grootste en normale mediastinale knopen in de rechter paratracheale en subcarinale regio’s en, de rechtszijdige knopen zijn groter dan de linkszijdige knopen.
Deze lymfeklier evaluatie studie werd gedaan bij verder normale gezonde proefpersonen die overleden aan niet-infectieuze en niet oncologische redenen. Paratracheale lymfeklier dissectie is een algemene praktijk tijdens longkanker chirurgie in de rechter thoracotomie; echter, linkszijdige paratracheale dissectie vereist extra manoeuvres en meestal niet gebruikt in de routine praktijk. In deze studie hebben wij aangetoond dat rechtszijdige knopen, de 2R en 4R, vaker aanwezig zijn dan hun tegenhangers. Aangetoond is dat station 4R een grotere diameter en een zwaarder gewicht heeft dan station 4L. Bovendien is aangetoond dat station 7 de hoogste graad van node-aanwezigheid (100%), de zwaarste (mediaan 2,12 gram) en de langste (mediaan 27 mm) van alle stations heeft. Bij de evaluatie van de inferieure mediastinale knopen bleek het aantal lymfeklieren aan de linkerkant hoger te zijn wanneer we de stations 8 en 9 vergeleken; hun lengte, gewicht en aantal waren echter aan beide kanten vergelijkbaar. Bij vergelijking van de twee hemithoracale dissecties bleken de lymfeklieren even zwaar te zijn; aan de rechterkant bleken de lymfeklieren echter groter in diameter en groter in aantal. Bij de implementatie van deze gegevens in de klinische praktijk, hebben wij het mogelijke aantal te dissecteren knopen in een systematische mediastinale lymfeklier dissectie in rechter- en linkerzijde geanalyseerd door de stations 2R, 4R, 7R, 8R, 9R en 5L, 6L, 7L, 8L, 9L te vergelijken. Systematische dissectie onthulde een bijna gelijk aantal knopen in beide zijden. Deze studie toonde aan dat een mediaan van 12 knopen in de rechter en 11 knopen in de linker borstkas zijn weggesneden uit het mediastinum bij gezonde proefpersonen; echter, de literatuur betreffende mediastinale nodale dissectie onthult discrepantie, waardoor een echte verwarring ontstaat voor thoraxchirurgen. Het aantal geëxcideerde mediastinale knopen met SND wordt geschat op 17,3 knopen , 38,9 knopen (bilaterale mediastinale dissectie met transcervicale techniek, exclusief station 9) , 40,3 rechts versus 37,1 links (inclusief hilar resion en stations 11 en 12) , 8,6 knopen (met video geassisteerde mediastinoscopische lymfadenectomie (VAMLA) van paratracheale stations en station 7 , 16 knopen met VAMLA , en 8,4 knopen van alleen de paratracheale regio via linker thoracotomie. De aanwezigheid van ofwel micro metastasen, reactie op een tumor of op een infectie in de long distaal van de tumor kan de reden zijn voor deze discrepanties.
In deze studie hebben we aangetoond dat stations 4R en 7 een mediaan van 4 knooppunten hebben en het verwijderen van een enkele knoop van deze stations kan niet volledig weerspiegelen de micrometastatische ziekte gelegen in deze stations, waar als het verwijderen van een enkele knoop van station 2R, 8R, 9R kan een hogere mogelijkheid om de werkelijke situatie als gevolg van de aanwezigheid van mediane aantal van 2, 2, 2 knooppunten, respectievelijk hebben. Evenzo hebben in de linker hemithoracale stations 5 en 6 een mediaan van 3 knopen. Het is dus mogelijk dat het verwijderen van één enkele knoop uit deze stations niet de werkelijke pathologische situatie weergeeft, zoals het verwijderen van één enkele knoop uit de stations 8 en 9, die een mediaan van 2 knopen hebben. Bijgevolg kan worden aanbevolen meer knopen te verwijderen dan in andere stations of een volledige dissectie uit te voeren van de stations 4R en 7 in de rechter hemithorax en de stations 5, 6 en 7 in de linker borstkas. In de analyse van de denkbeeldige systematische SND aan de rechter- en linkerzijde hebben wij aangetoond dat een mediaan van 12 en 11 knopen werden verwijderd, hetgeen bijna overeenkomt met het door Goldstraw voorgestelde aantal, namelijk een aanbeveling van 10 knopen uit 3 stations, inclusief station 7. Volgens de resultaten van de huidige studie is een gelijkaardige bemonstering van elk station misschien niet de juiste aanpak. Bij bemonstering van één knooppunt in de stations 2R, 8R en 9R is er bijvoorbeeld een kans van 50% om een micrometastatische ziekte te vinden, terwijl deze kans afneemt tot 25% in de stations 4R en 7. Om de betrouwbaarheid van het tumorvrije percentage te verhogen tot ten minste 50% tijdens oncologische chirurgie, moeten chirurgen ten minste 2 knopen verwijderen uit de stations 4R en 7.
Naast de variabiliteit van het aantal lymfeklieren, werd aangetoond dat de grootte langer is in de stations 4R en 7. In de studie hebben we de mediane langste diameter berekend op 11 mm. In de stations 4R en 7 werden echter ook lymfeklieren van respectievelijk 18 mm en 27 mm aangetroffen. Deze bevindingen vertoonden overeenkomsten met eerdere artikelen. Andere stations dan 4R en 7 toonden lymfeklieren met een mediane langste diameter van 10 mm. Dit kunnen nuttige gegevens zijn voor een ontwikkelingsland of voor immigrantenpatiënten in ontwikkelde landen, maar het is mogelijk dat ze niet de werkelijke grootte weerspiegelen in de populaties van ontwikkelde landen. Bovendien kan de informatie voorkomen dat onnodige diagnostische mediastinoscopieën worden uitgevoerd bij gezonde patiënten met vergrote 4R en 7 stations met negatieve positron emissie computer tomografie (PET-CT) bevindingen. Wij kunnen de normale lymfeklierdiameter voor verschillende stations bepalen. De normale lymfeklierdiameter mag 1 cm bedragen voor de andere stations dan 4R en 7. De nieuwe definitie van normale diameter van 4R en 7 mag respectievelijk 1,5 cm en 2,0 cm zijn.
Wij hebben het gewicht van de lymfeklieren in elk station bestudeerd met een zeer gevoelige schaal. Gebleken is dat de stations 4R en 7 de zwaarste stations zijn. Momenteel heeft het gewicht van een lymfeklier geen klinische implicatie, maar in de zeer nabije toekomst lijkt een nieuwe stadiëringsmodaliteit het gewicht van een lymfeklier als een indicatie voor de volledigheid van de dissectie te kunnen brengen. Onlangs werd deze methode gebruikt in een artikel waarin VATS werd vergeleken met open longresecties met mediastinale lymfeklierdissectie. De gegevens kunnen een nieuw inzicht voor de onderzoekers zijn. Het wegen van de lymfeklieren voorafgaand aan formalinefixatie en direct na dissectie kan worden aanbevolen.
Beperkingen van de studie
De kadavers zijn beperkt tot een specifieke geografische locatie en kunnen niet de lymfekarakteristieken van de wereldbevolking vertegenwoordigen, wat als een beperking kan worden beschouwd. Een andere beperking is de mediane leeftijd, die relatief kleiner is dan de longkankerpopulatie. De rookgeschiedenis kon niet worden verkregen omdat het ethisch niet correct was om met de families van dergelijke slachtoffers over hun rookgeschiedenis te spreken. Wij denken niet dat het feit dat de bevolking gezonde proefpersonen zijn, geen beperking is. Zoals reeds eerder vermeld, waren er veel studies in longkankerpopulaties, en ons hoofddoel was de situatie te bepalen in gevallen van niet-maligniteit en infectie, en alleen enige informatie te verkrijgen over de normale anatomie van mediastinale lymfeklieren.